兩種逆行拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)軟組織缺損的對(duì)比研究

榮向科 石定 劉剛義 宋永斌 謝瑞菊 劉宗義

拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損在臨床上較為常見，修復(fù)的方法很多，其臨床療效也不盡相同[1-5]。根據(jù)指部皮膚缺損的修復(fù)原則[6]，拇指尺背側(cè)皮瓣和橈背側(cè)皮瓣可優(yōu)先選用。隨著解剖研究的深入進(jìn)展，拇指背側(cè)皮瓣的血供特點(diǎn)被更加深刻的認(rèn)識(shí)，其在修復(fù)拇指皮膚末節(jié)軟組織缺損中優(yōu)勢(shì)更加凸顯。并由此導(dǎo)致了皮瓣設(shè)計(jì)、切取和后期治療效果上的差異，但術(shù)者往往根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣作出選擇，目前缺乏對(duì)兩種皮瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面的對(duì)比研究。回顧總結(jié) 2015 年 3 月至 2018 年 8 月我院 28 例采用拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損患者，其中采用拇指尺背側(cè)皮瓣 （ 尺背側(cè)組 ） 移植修復(fù) 13 例，拇指橈背側(cè)皮瓣 （ 橈背側(cè)組 ） 修復(fù) 15 例。對(duì)兩種皮瓣修復(fù)拇指缺損的手術(shù)情況及修復(fù)效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 2015 年 3 月至 2018 年 8 月，我院經(jīng)治的皮膚軟組織缺損者病例；外傷所致的皮膚軟組織缺損者；（ 2 ） 缺損均位于拇指末節(jié)者；（ 3 ） 合并肌腱或骨外露者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 既往有拇指外傷史者；（ 2 ） 缺損面積超過拇指背側(cè)皮瓣最大切取面積者。

二、一般資料

本研究共納入 28 例，兩組患者性別、年齡、致傷原因、吸煙情況見表 1。

表1 兩組患者的一般情況Tab.1 General conditions of patients in two groups

尺背側(cè)組伴有肌腱斷裂或外露者 4 例，伴末節(jié)指骨骨折或外露者 9 例；橈背側(cè)組伴有肌腱斷裂或外露者 5 例，伴末節(jié)指骨骨折或外露者 10 例。尺背側(cè)組急診手術(shù) 9 例，亞急診 3 例，擇期 1 例；橈背側(cè)組急診手術(shù) 12 例，亞急診 2 例，擇期 1 例。急診手術(shù)均在入院當(dāng)天完成，外院轉(zhuǎn)入患者，受傷時(shí)間超過 24 h，或者已經(jīng)于外院行清創(chuàng)手術(shù)，合并身體其它部位損傷以及基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)、麻醉的患者，采用亞急診或擇期手術(shù)，亞急診均在入院 3 天內(nèi)完成，擇期手術(shù)不超過入院后 1 周。

本研究屬于回顧性研究，患者同意將手術(shù)及術(shù)后隨訪資料應(yīng)用于臨床研究，并對(duì)當(dāng)時(shí)簽署的書面知情同意書重新進(jìn)行了審查。根據(jù)赫爾辛基宣言，本研究可免于倫理委員會(huì)審查。

三、手術(shù)方法

創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，對(duì)合并肌腱斷裂或指骨骨折先給予修復(fù)或固定。皮瓣的設(shè)計(jì)切?。撼弑硞?cè)皮瓣以拇指指間關(guān)節(jié)尺側(cè)中點(diǎn)與鼻咽窩連線為軸線，指間關(guān)節(jié)以近 0.5～1.0 cm 為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，于拇指近節(jié)指骨基底或第一掌骨尺背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。橈背側(cè)皮瓣以第一腕掌關(guān)節(jié)與拇指指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)連線為軸心線，拇指近節(jié)遠(yuǎn)段為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，在第一掌骨橈背側(cè)對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)。按標(biāo)記線切開蒂部皮膚、皮下組織，并向兩側(cè)分離牽開，顯露拇指背側(cè)血管鏈，應(yīng)注意保護(hù)血管蒂及神經(jīng)。對(duì)軸線有偏移者，按血管鏈實(shí)際走行調(diào)整軸線及皮瓣切取的具體位置。切開皮瓣周緣并于腱膜上游離皮瓣及血管筋膜蒂，從兩側(cè)向中間掀起。皮瓣游離過程中，避免造成神經(jīng)與皮瓣分離。皮瓣近端將指背側(cè)血管與指背神經(jīng)游離分開，血管結(jié)扎后切斷，再向近端游離一段神經(jīng)，分離時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免用顯微鑷夾持神經(jīng)或者損傷神經(jīng)外膜，長(zhǎng)度足夠后，11-0 顯微線結(jié)扎一道，預(yù)防形成痛性神經(jīng)瘤，于結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)切斷神經(jīng)備用。然后牽起皮瓣向遠(yuǎn)端游離達(dá)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，徹底止血后，將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面。將皮瓣攜帶的神經(jīng)與拇指固有神經(jīng)進(jìn)行端 - 端吻合。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合或植皮修復(fù)。

對(duì)無指骨骨折或肌腱損傷者，短臂石膏固定后1 周，即可在功能康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下行拇指屈伸功能鍛煉[7]。對(duì)于皮瓣成活不良者，暫緩行功能鍛煉。

四、療效評(píng)價(jià)

根據(jù)陳金等[8]對(duì)皮片或皮瓣移植后晚期檢查內(nèi)容，如皮瓣膚色、外觀、出汗、質(zhì)地、溫度、痛覺、觸覺、兩點(diǎn)辨別覺、握筆穩(wěn)定性、手指使用情況等，作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) 16～20 分，良 12～15 分，可 8～11 分，差 ＜ 8 分。

拇指關(guān)節(jié)活動(dòng)度：掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度之和為拇指指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度 （ total angle of motion，TAM ）[9]。

兩點(diǎn)辨距覺：應(yīng)用 Disk-Criminator （ 美國Baseline 公司 ） 進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量范圍為 2～25 mm，記錄患者識(shí)別兩點(diǎn)的最小值。

患者整體主觀滿意度：將 Michigan 手功能問卷第 6 部分作為評(píng)分依據(jù)[10]，對(duì)手功能的滿意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，換算成百分?jǐn)?shù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 IBM SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用表示；比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床隨訪結(jié)果

本組 28 例指體外形均較滿意，屈伸、對(duì)指及抓捏功能均恢復(fù)良好，供區(qū)無影響。尺背側(cè)組：優(yōu)5 例，良 6 例，可 2 例，優(yōu)良率 84.6%；橈背側(cè)組優(yōu)5 例，良 7 例，可 3 例，優(yōu)良率 80.0%。

尺背側(cè)皮瓣修復(fù)組：術(shù)后 2 例皮瓣出現(xiàn)腫脹、青紫，并伴有張力性水泡，經(jīng)對(duì)癥處理緩解。橈背側(cè)皮瓣修復(fù)組：術(shù)后有 4 例皮瓣出現(xiàn)腫脹、青紫，張力性水泡形成，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。

對(duì)于亞急診和擇期手術(shù)患者，延遲修復(fù)主要存在感染風(fēng)險(xiǎn)。已于外院行清創(chuàng)手術(shù)者，則每日換藥；未清創(chuàng)者在局麻下行簡(jiǎn)單清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)異物和失活組織，之后每日換藥，待一般情況好轉(zhuǎn)或基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定后行手術(shù)治療。本研究中亞急診、擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況未發(fā)現(xiàn)與急診手術(shù)患者有明顯區(qū)別。

末次隨訪：皮瓣不臃腫，色澤和質(zhì)地與鄰近皮膚相同或相近。兩點(diǎn)辨別覺：尺背側(cè)組 8～10 mm；橈背側(cè)組 9～12 mm。尺背側(cè)組和橈背側(cè)組手術(shù)操作時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患者滿意度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05 ）；切取面積拇指橈背側(cè)大于尺背側(cè)皮瓣 （P＜ 0.05 ）。皮瓣蒂部寬度尺背側(cè)較橈背側(cè)更窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05 ）。兩組皮瓣痛覺和溫度覺均有恢復(fù)，兩點(diǎn)辨距覺尺背側(cè)皮瓣優(yōu)于橈背側(cè)皮瓣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05 ） （ 表 2 ）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果 ()Tab.2 Follow-up data and results of two groups ( )

表2 兩組患者隨訪結(jié)果 ()Tab.2 Follow-up data and results of two groups ( )

項(xiàng)目 尺背側(cè)組 橈背側(cè)組 P 值手術(shù)時(shí)間 （ min ） 49.84±2.82 51.13±2.95 0.794皮瓣切取面積 （ cm2 ） 4.59±1.74 8.47±3.15 0.036蒂部寬度 （ mm ） 4.92±0.76 8.53±1.25 0.042 TAM （ ° ） 90.85±5.41 91.13±8.67 0.105兩點(diǎn)辨距覺 （ mm ） 8.46±0.66 10.60±1.12 0.024手功能總體滿意度 （ % ） 39.08±6.18 41.80±7.57 0.594

二、典型病例

例 1，男，43 歲。因外傷致左拇指末節(jié)尺背側(cè)皮膚軟組織缺損半小時(shí)收住入院。專科檢查：左拇指末節(jié)尺背側(cè)皮膚軟組織缺損 2.5 cm×1.8 cm，骨質(zhì)外露 （ 圖 1a ）。急診切取拇指尺背側(cè)皮瓣移植修復(fù) （ 圖 1b～f ）。術(shù)后皮瓣順利成活，創(chuàng)面一期愈合（ 圖 1g ）。術(shù)后半年隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地均良好，恢復(fù)部分保護(hù)性感覺。拇指屈伸、對(duì)指及抓捏功能良好，供區(qū)除色素沉著外，無功能影響 （ 圖 1h ）。

圖1 a：術(shù)前創(chuàng)面情況；b：術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)；c、d：術(shù)中皮瓣切取、神經(jīng)游離；e：術(shù)中將皮瓣所攜帶神經(jīng)與拇指固有神經(jīng)吻合；f：皮瓣覆蓋創(chuàng)面術(shù)后；g：術(shù)后 1 個(gè)月，皮瓣成活，皮瓣及拇指外形；h：術(shù)后半年隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地均良好，恢復(fù)部分保護(hù)性感覺，拇指屈伸、對(duì)指及抓捏功能良好Fig.1 a: Wound preoperatively; b: Flap design preoperatively; c - d: Ιntraoperative flap extraction and nerve dissociation;e: Ιntraoperativethe nerve carried by the flap was anastomosed with the proper nerve of the thumb; f: The wound was covered by the flap; g: Flap survived and the shape of the flap and thumb 1 month later; h: Half a year later, the shape and texture of the flap were good and the protective sensation was partially restored. Functions of the thumb flexion and extension, finger alignment and grasping were good

例 2，男，40 歲。因外傷致左拇指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損 2 h 余收住入院。專科檢查：左拇指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損 3.5 cm×2.7 cm，肌腱外露 （ 圖 2a、b ）。急診切取拇指橈背側(cè)皮瓣移植修復(fù) （ 圖 2c～e ）。術(shù)后皮瓣順利成活，創(chuàng)面一期愈合（ 圖 2f ）。術(shù)后 10 個(gè)月隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地均良好，恢復(fù)部分保護(hù)性感覺。拇指屈伸、對(duì)指及抓捏功能良好，與周圍皮膚幾無色差 （ 圖 2g～i ）。

圖2 a、b：術(shù)前創(chuàng)面情況；c：術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)；d、e：皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面；f：術(shù)后 1 個(gè)月，皮瓣成活，皮瓣及拇指外形；g～i：術(shù)后 10 個(gè)月隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地均良好，恢復(fù)部分保護(hù)性感覺，拇指屈伸、對(duì)指及抓捏功能良好Fig.2 a - b: Wound preoperatively; c: Flap design preoperatively;d - e: The wound was covered by the flap; f:Flap survived and the shape of the flap and thumb 1 month later;g - i: Ten months later,the shape and texture of the flap were good and the protective sensation was partially restored.Functions of the thumb flexion and extension,finger alignment and grasping were good

討 論

一、兩種拇指背側(cè)皮瓣的解剖特點(diǎn)及研究進(jìn)展

拇指尺背側(cè)皮瓣，于 1991 年由 Bruneil 等[11]首先報(bào)道，拇指尺背側(cè)動(dòng)脈來源于掌深弓發(fā)出的拇主要?jiǎng)用}，拇主要?jiǎng)用}于第一掌骨頭水平向指背側(cè)恒定發(fā)出拇指尺背側(cè)動(dòng)脈。起始處血管外徑較粗，為0.5～1.2 mm，沿拇長(zhǎng)伸肌腱尺側(cè)向遠(yuǎn)端走行，止于甲襞近端動(dòng)脈弓，因此尺背側(cè)皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可位于甲根部尺側(cè)[12]，可有更長(zhǎng)的血管蒂，更利于向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。該動(dòng)脈還在近節(jié)指骨頸與拇指尺掌側(cè)指動(dòng)脈有交通支。橈背側(cè)動(dòng)脈出現(xiàn)概率為 52%，且較尺背側(cè)動(dòng)脈纖細(xì)。由于第一掌背動(dòng)脈在拇指近節(jié)基底與拇指橈背側(cè)動(dòng)脈間有吻合支，而且拇指橈背側(cè)動(dòng)脈在拇指近節(jié)中 1 / 3 段與指固有動(dòng)脈有恒定交通支，因此可供養(yǎng)較大面積的皮瓣。并且橈背側(cè)皮瓣可以根據(jù)吻合交通支的情況，分別選擇掌指關(guān)節(jié)以近、近節(jié)基底或遠(yuǎn)段作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[13]。

二、兩種拇指背側(cè)皮瓣的修復(fù)效果對(duì)比

在保證旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處吻合交通支未受損的情況下，根據(jù)創(chuàng)面缺損位置選擇尺背側(cè)或者橈背側(cè)皮瓣修復(fù)。拇指尺背側(cè)皮瓣切取面積過大有引起虎口攣縮的風(fēng)險(xiǎn)，或者需植皮，但植皮也可能再次導(dǎo)致攣縮。故當(dāng)切取面積較大時(shí)，宜選取橈背側(cè)皮瓣，可切取相對(duì)較大面積而無虎口開大受限風(fēng)險(xiǎn)。

本組 13 例拇指尺背側(cè)皮瓣直視下均可看見血管，于血管兩側(cè)各帶寬約 0.2～0.3 cm 的筋膜。而拇指橈背側(cè)皮瓣有 11 例可見血管，但較尺側(cè)纖細(xì)，蒂寬在 0.6～0.8 cm，其余 4 例未見明顯血管，保留指背神經(jīng)兩側(cè) 0.5 cm 的蒂寬。在皮瓣切取時(shí)均未對(duì)血管進(jìn)一步解剖，所有皮瓣全部成活。拇指尺背側(cè)動(dòng)脈口徑大且出現(xiàn)率高，皮瓣獲取的血供更充足、可靠，遠(yuǎn)期效果也更好。這也是術(shù)后橈背側(cè)皮瓣血運(yùn)障礙較尺背側(cè)高發(fā)的原因，這就要求橈背側(cè)皮瓣蒂部更加寬松，最好為明道，并將皮瓣設(shè)計(jì)成滴水狀或網(wǎng)球拍狀。同時(shí)也導(dǎo)致術(shù)后早期橈背側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處較尺背側(cè)皮瓣略顯臃腫，但后期消腫、重塑后外形基本近似。

由于皮瓣切取及轉(zhuǎn)移過程中，對(duì)指背進(jìn)行廣泛的解剖和剝離，傷口愈合后形成廣泛瘢痕，影響拇指關(guān)節(jié)屈曲功能。在本研究中兩組在總的關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面無明顯丟失，可能與早期系統(tǒng)的功能康復(fù)訓(xùn)練介入有關(guān)。最終，兩組患者手功能總體滿意度無明顯差異，考慮兩組患者均從事較為粗重的體力勞動(dòng)，對(duì)精細(xì)動(dòng)作無過高要求。

隨訪終點(diǎn)，拇指尺背側(cè)皮瓣兩點(diǎn)辨別覺 8～10 mm，橈背側(cè)皮瓣 9～12 mm，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05 ）。術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)拇指尺背側(cè)神經(jīng)直徑較橈背側(cè)神經(jīng)粗，可能是吻合后感覺恢復(fù)較好的原因。另外也可能為尺背側(cè)血管直徑較粗，可更好的營養(yǎng)神經(jīng)。

三、兩種拇指背側(cè)皮瓣選擇

拇指背側(cè)皮瓣主要應(yīng)用于拇指軟組織缺損的修復(fù)，選擇的適應(yīng)證為：拇指近節(jié)遠(yuǎn)段和末節(jié)皮膚軟組織缺損；合并神經(jīng)、肌腱或骨質(zhì)外露。禁忌證主要為：既往有拇指外傷史，可能損傷拇指尺背側(cè)或者橈背側(cè)血管以及交通支血管；缺損面積過大，超過拇指背側(cè)皮瓣最大切取面積；老年患者可能血管閉塞，重度吸煙者可能血管損害，應(yīng)列為禁忌；還應(yīng)注意排除存在周圍血管功能性障礙疾病的患者。

拇指尺側(cè)為功能區(qū)，從本研究結(jié)果來看，無論從位置還是術(shù)后修復(fù)效果，首選拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)。對(duì)于指腹，雖然拇指橈背側(cè)皮瓣背側(cè)皮瓣與第一掌背動(dòng)脈、指固有動(dòng)脈存在交通支，可切取較大面積皮瓣，但拇指尺背側(cè)皮瓣切取面積可滿足大面積末節(jié)指腹的修復(fù)需求，滿足對(duì)功能性區(qū)域的修復(fù)。再者，拇指尺背側(cè)皮瓣解剖進(jìn)展提示，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最遠(yuǎn)可至甲根部，使得血管蒂更長(zhǎng)，可修復(fù)更遠(yuǎn)位缺損。因此對(duì)于未超過尺背側(cè)皮瓣最大切取面積，旋轉(zhuǎn)后可及的軟組織缺損均應(yīng)優(yōu)先選擇尺背側(cè)皮瓣，尤其是拇指尺側(cè)、指端、末節(jié)指腹等功能區(qū)創(chuàng)面。

本研究的不足之處在于：屬于回顧性研究，難免存在納入病例的選擇性偏倚。納入研究的病例數(shù)相對(duì)較少，后期需要收集更多的病例資料。隨訪時(shí)間根據(jù)患者來院復(fù)查時(shí)間確定，未收集到術(shù)后統(tǒng)一隨訪時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)，也可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。