循證醫(yī)學(xué)課程中證據(jù)分類的教學(xué)內(nèi)容改革探索

韋燾 張璐平 黃芩 趙霞 何爾純 劉敏 李紅梅

摘? 要：文章探討針對醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生開設(shè)的循證醫(yī)學(xué)課程中的證據(jù)分類這一教學(xué)內(nèi)容的改革。證據(jù)分類是循證醫(yī)學(xué)課程中的重要基礎(chǔ)內(nèi)容，但現(xiàn)存的教科書中，這部分內(nèi)容都較為概括和抽象，而在修習(xí)這門課程時(shí)多數(shù)學(xué)生尚未學(xué)習(xí)過涉及研究設(shè)計(jì)方案的流行病學(xué)，因此同學(xué)們常常表現(xiàn)出理解困難的現(xiàn)象。我們在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分類教學(xué)中，擴(kuò)展了證據(jù)分類的內(nèi)容，通過案例介紹基于研究設(shè)計(jì)方法的證據(jù)分類，包括隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究、橫斷面調(diào)查、診斷實(shí)驗(yàn)研究、Meta分析、系統(tǒng)評價(jià)，內(nèi)容涉及研究設(shè)計(jì)方案、數(shù)據(jù)分析方法、結(jié)果的解讀和證據(jù)真實(shí)性評價(jià)等內(nèi)容，增進(jìn)了學(xué)生們的理解，并為隨后證據(jù)評價(jià)中證據(jù)分級(jí)、證據(jù)真實(shí)性評價(jià)的教學(xué)打下基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué);證據(jù)分類;教學(xué)改革

中圖分類號(hào)：G642? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ? 文章編號(hào)：2096-000X（2021）35-0112-05

Abstract： In this paper we discuss the teaching content of evidence classification in Evidence-based Medicine. Evidence classification is important， basic content in the course of Evidence-based Medicine， but in the existing textbooks， this part is more general and abstract. When studying this course， most students have not studied epidemiology involving research designs， and it is hard for them to understand this content. In the teaching of evidence classification， we expanded the content of evidence classification introducing research design-based evidence classification， which includes research designs， data analysis methods， interpretation of results for the following research through simulations： randomized controlled trials， cohort studies， case-control studies， cross-sectional surveys， diagnostic test accuracy studies， meta-analysis and systematic reviews with brief introduction of evidence validity evaluation. It lays a foundation for the teaching of evidence pyramid and evidence validity evaluation in the follow-up teaching activities.

Keywords： Evidence-based Medicine; classification of evidence; teaching reform

昆明醫(yī)科大學(xué)針對醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程，對于證據(jù)分類分級(jí)這一教學(xué)內(nèi)容，同學(xué)們常常感到理解起來有難度。究其原因，一方面是因?yàn)樵诮炭茣鴮τ谧C據(jù)分類的介紹較為概括、抽象，但是在隨后的證據(jù)分級(jí)部分涉及到各種醫(yī)學(xué)研究設(shè)計(jì)方案的名稱[1-2]。出現(xiàn)較多的新術(shù)語，又沒有對這些術(shù)語進(jìn)行解釋。另一方面是昆明醫(yī)科大學(xué)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在大學(xué)本科三年級(jí)學(xué)生中開展，而這些學(xué)生尚未學(xué)習(xí)包含研究設(shè)計(jì)方案的流行病學(xué)，另有些專業(yè)沒有設(shè)置流行病學(xué)。有調(diào)查顯示，循證醫(yī)學(xué)學(xué)生認(rèn)為他們評價(jià)文獻(xiàn)的能力有限、不能正確對所獲得的信息進(jìn)行評價(jià)[3]。目前針對循證醫(yī)學(xué)的改革多集中在考查方式[4]、教學(xué)模式[5]、培養(yǎng)模式[6]，鮮見針對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行改革。因此，我們在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分類的教學(xué)中進(jìn)行了改革嘗試，通過模擬個(gè)案介紹隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究、橫斷面調(diào)查、診斷實(shí)驗(yàn)研究、Meta分析、系統(tǒng)評價(jià)的研究設(shè)計(jì)方案、數(shù)據(jù)分析方法、結(jié)果的解讀和證據(jù)真實(shí)性評價(jià)基礎(chǔ)內(nèi)容，在增進(jìn)同學(xué)們理解的同時(shí)，也為隨后證據(jù)評價(jià)中證據(jù)金字塔、證據(jù)真實(shí)性評價(jià)的教學(xué)打下基礎(chǔ)。本文介紹我們在課堂上針對本科三年級(jí)學(xué)生講授上述常用醫(yī)學(xué)研究方案的內(nèi)容，借以與同行進(jìn)行交流。

一、循證醫(yī)學(xué)課堂中的常用醫(yī)學(xué)研究方案

（一）隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial， RCT）

先給出一個(gè)模擬案例：假如有200個(gè)甲基苯丙胺戒斷后抑郁患者，現(xiàn)有兩種療法——療法A和療法B，我們的目標(biāo)是了解到底哪個(gè)療法更好？具體做法是把200個(gè)患者隨機(jī)分成兩組——A組100人，使用療法A，每天1次，6天為1個(gè)療程，療程間休息1天，共治療4個(gè)療程;B組100人，使用療法B，每天1次，6天為1個(gè)療程，療程間休息1天，共治療4個(gè)療程。在治療前對每一個(gè)患者進(jìn)行戒斷癥狀評分，4個(gè)療程后的第1天對每一個(gè)患者再進(jìn)行戒斷癥狀評分（戒斷癥狀評分按照戒斷癥狀評分量表進(jìn)行，共包含饑餓感、食欲增加、疲乏無力、困倦、用藥欲望、嗜睡、和他人交往興趣減退、注意力不能集中、焦躁不安等問題，每題0～3分，評分越高，代表戒斷癥狀越嚴(yán)重）。結(jié)果顯示，治療前A組戒斷癥狀評分均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差為23.2±3.8，B組戒斷癥狀評分均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差為22.7±3.2，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束后，A組戒斷癥狀評分均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差為9.1±3.6，B組戒斷癥狀評分均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差為18.7±3.9，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論認(rèn)為，療法A優(yōu)于療法B。

然后分享對隨機(jī)對照試驗(yàn)的理解：隨機(jī)對照試驗(yàn)是對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的某種療法或藥物的效果進(jìn)行檢測的手段，特別常用于醫(yī)學(xué)和生物學(xué)。隨機(jī)對照試驗(yàn)的基本方法是將研究對象隨機(jī)分組，對不同組實(shí)施不同的干預(yù)，比較各組的療效。在研究對象數(shù)量足夠的情況下，這種方法可以確保已知和未知的混雜因素對各組的影響相同。

（二）隊(duì)列研究（Cohort Study）

假如我們的目標(biāo)是要看吸煙是不是導(dǎo)致肺癌的原因。具體做法是找到?jīng)]有吸煙的人1000個(gè)（我們可以叫這個(gè)組為“非暴露組”），再找到吸煙的人1000個(gè)（我們可以叫這個(gè)組為“暴露組”）。兩組人在年齡、性別、經(jīng)濟(jì)收入、民族、工種、居住環(huán)境等方面都沒有差異。在開始研究的時(shí)候，請這2000人去醫(yī)院體檢，排除肺癌的患者（假設(shè)所有的人都沒有檢出肺癌）。記住他們的聯(lián)系方式，過了一年后，再聯(lián)系他們到醫(yī)院體檢，看看有沒有肺癌。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非暴露組有2‰（2/1000）的人檢出肺癌，暴露組有10‰（10/1000）的人檢出肺癌，那么吸煙的相對危險(xiǎn)度=10‰/2‰=5。結(jié)論認(rèn)為，吸煙是肺癌的致病因素，吸煙的人患肺癌概率是不吸煙的人患肺癌的5倍。

隊(duì)列研究通常將人群按是否暴露于某種可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。隊(duì)列研究按照結(jié)局出現(xiàn)在開始研究之后或者出現(xiàn)在開始研究之前的不同，分為前瞻性隊(duì)列研究和回顧性隊(duì)列研究。

（三）病例對照研究（Case-Control Study）

假如我們的目標(biāo)是要了解吸煙是否與肺癌有關(guān)，具體做法是找到80個(gè)肺癌患者（病例組），再找到80個(gè)非肺癌患者（對照組），然后問這160個(gè)人一個(gè)問題：您是否吸煙？結(jié)果顯示，病例組中有70人吸煙（吸煙人數(shù)比非吸煙人數(shù)=70：10=7），對照組中有10人吸煙（吸煙人數(shù)比非吸煙人數(shù)=10：70=1/7），因此兩者的比數(shù)比（比值比）=7：1/7=49。結(jié)論認(rèn)為，吸煙與肺癌有關(guān)，吸煙者患肺癌的可能性是非吸煙者的49倍。

病例對照研究以現(xiàn)在確診的患有某特有疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對照，通過詢問，實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。

（四）橫斷面調(diào)查（Cross-Sectional Survey）

假如我們的目標(biāo)是要看：（1）昆明醫(yī)科大學(xué)在校本科學(xué)生的近視患病率是多少？（2）經(jīng)常長時(shí)間近距離閱讀是否跟近視相關(guān)？具體做法是對一年級(jí)到五年級(jí)的學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)抽樣（每個(gè)年級(jí)200人，共1000人）去測視力（進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)視力檢查和驗(yàn)光，測試裸眼視力低于1.0，并經(jīng)過近視鏡片矯正后，視力能提高到1.0或以上，診斷為近視）。而且問卷調(diào)查每一位同學(xué)——是否經(jīng)常（一個(gè)星期4天或以上）長時(shí)間（>45分鐘）近距離閱讀（讀物與眼睛距離<33厘米）？結(jié)果顯示，400人近視，占全部學(xué)生的40%（400/1000）。400個(gè)近視學(xué)生中有320人經(jīng)常長時(shí)間近距離閱讀（經(jīng)常長時(shí)間近距離閱讀人數(shù)：不經(jīng)常長時(shí)間近距離閱讀人數(shù)=320：80=4），而非近視者（600人）中有180人經(jīng)常長時(shí)間近距離閱讀（經(jīng)常長時(shí)間近距離閱讀人數(shù)：不經(jīng)常長時(shí)間近距離閱讀人數(shù)=180：420=9/21=0.43）。兩者比數(shù)比（比值比）=4：0.43=9.33（近視者經(jīng)常長時(shí)間近距離閱讀現(xiàn)象是非近視者的9.33倍）。結(jié)論認(rèn)為，昆明醫(yī)科大學(xué)在校學(xué)生近視率較高，達(dá)到40%，經(jīng)常長時(shí)間近距離閱讀與近視相關(guān)。

橫斷面調(diào)查是在某一時(shí)點(diǎn)或短時(shí)期內(nèi)，按照研究設(shè)計(jì)的要求，在一定的人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法，收集有關(guān)疾病或健康狀況的資料，以描述疾病或健康狀況及其影響因素的關(guān)系。常用指標(biāo)包括患病率等。疾病影響因素往往針對相應(yīng)的因素用比值比來表示。

（五）診斷試驗(yàn)研究（Diagnostic Test Study）

假如我們的目標(biāo)是要看CT診斷新冠病毒感染有沒有用。具體做法是（以核酸檢測）找到100個(gè)新冠病毒感染者，100個(gè)非新冠病毒感染者，每個(gè)人都經(jīng)過核酸檢測和CT檢查，以核酸檢測為金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，100個(gè)新冠病毒感染者中經(jīng)過CT檢測有80人顯示有新冠病毒感染（敏感度=80/100=80%）， 100個(gè)非新冠病毒感染者中有90人顯示沒有新冠病毒感染（特異度=90/100=90%）。

診斷試驗(yàn)主要應(yīng)用于疾病診斷、疾病隨訪、療效考核以及藥物毒副作用的監(jiān)測等。

（六）Meta分析（Meta Analysis）

假如有個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)（我們把這個(gè)試驗(yàn)叫做試驗(yàn)1）是這樣的：有200個(gè)高尿酸血癥患者，現(xiàn)有兩種療法——療法A和療法B，我們的目標(biāo)是了解到底哪個(gè)療法更好？具體做法是把200個(gè)患者隨機(jī)分成兩組——A組，100人，使用療法A，每天1顆，30天為1個(gè)療程;B組100人，使用療法B，每天1顆，30天為1個(gè)療程。在給藥前對每一個(gè)患者進(jìn)行抽血檢測空腹血尿酸，1個(gè)療程后的第一天對每一個(gè)患者進(jìn)行抽血檢測空腹血尿酸。以血尿酸值>417μmol/L為高尿酸血癥，≤417μmol/L為正常。結(jié)果顯示，給藥前這200個(gè)患者都是高尿酸血癥患者;1個(gè)療程結(jié)束后，A組有100%（100/100）的患者空腹血尿酸回到正常范圍，B組有60%（60/100）的患者空腹血尿酸回到正常范圍。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論認(rèn)為，療法A優(yōu)于療法B。

假設(shè)除了試驗(yàn)1，還有人在不同地方、不同時(shí)間做了跟試驗(yàn)1一模一樣的研究，結(jié)果見表1。初略估計(jì)，A組有效率還是比B組的有效率高（89%對81%），也就是說初步估計(jì)療法A比療法B更有效，雖然試驗(yàn)2和試驗(yàn)4顯示相反的結(jié)果。

是否真的是療法A比療法B更有效，需要用專門的Meta分析軟件（比如RevMan 5.3）來處理，就可以得出結(jié)論。經(jīng)過RevMan 5.3分析，結(jié)果確認(rèn)A組有效率比B組的有效率高，詳見圖1所示。

Meta分析有兩層含義，一是指一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，用于多個(gè)同樣研究資料的分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的問題。其優(yōu)點(diǎn)是通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性。Meta分析所匯總的研究可能是橫斷面調(diào)查，也可能是病例對照研究，也可能是隊(duì)列研究，還可能是隨機(jī)對照試驗(yàn)。二是指一種研究設(shè)計(jì)方案，文獻(xiàn)的量化綜述，在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析。Meta分析的第二層含義與系統(tǒng)評價(jià)類似，有時(shí)候Meta分析與系統(tǒng)評價(jià)兩種名稱會(huì)互用。

（七）系統(tǒng)評價(jià)（Systematic Review）

系統(tǒng)評價(jià)是針對具體醫(yī)療衛(wèi)生問題，系統(tǒng)全面地收集世界范圍內(nèi)所有已發(fā)表、未發(fā)表的相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，用統(tǒng)一的臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，用文字描述文獻(xiàn)要點(diǎn)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行定量綜合，得出相應(yīng)的結(jié)論，并隨著新研究結(jié)果的出現(xiàn)而更新。系統(tǒng)評價(jià)有各種類型，如病因與危險(xiǎn)因素、診斷、防治、預(yù)后等。在Cochrane Library中的系統(tǒng)評價(jià)也叫考科藍(lán)綜述（Cochrane Review）。

系統(tǒng)評價(jià)通常有定量分析部分，那就是Meta分析部分。條件不足以做Meta分析的時(shí)候，僅有定性描述的系統(tǒng)評價(jià)也不罕見。如果系統(tǒng)評價(jià)有定量綜合（Meta分析）部分，那么作為一種研究設(shè)計(jì)方案的Meta分析與系統(tǒng)評價(jià)類似。不同之處在于，有時(shí)候Meta分析可以在未經(jīng)系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)的情況下，簡單地將相關(guān)的研究結(jié)果進(jìn)行定量合成，以便提高效應(yīng)量的精確度。如果系統(tǒng)評價(jià)沒有定量綜合（Meta分析）部分，那么它就是定性系統(tǒng)評價(jià)，與傳統(tǒng)的敘述性文獻(xiàn)綜述類似。不同之處在于，傳統(tǒng)的敘述性文獻(xiàn)綜述對其參考文獻(xiàn)的獲取方法很少做介紹，涉及的主題范圍也比較廣泛。系統(tǒng)評價(jià)則剛好相反，具體的方法學(xué)說得很詳細(xì)，涉及的主題比較具體。

二、結(jié)論

本文簡要介紹了基于研究方案的證據(jù)分類內(nèi)容的講解，涉及到隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究、橫斷面調(diào)查、診斷實(shí)驗(yàn)研究、Meta分析、系統(tǒng)評價(jià)等內(nèi)容。雖然實(shí)際上還有更多的研究方案，比如病例報(bào)告、病例系列報(bào)告、成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析、參與性研究、衛(wèi)生技術(shù)評估、臨床實(shí)踐指南等，但是對于初學(xué)者而言，能夠把握上述幾種常見的研究設(shè)計(jì)方案要點(diǎn)、數(shù)據(jù)分析方法、結(jié)果的解讀也就足夠了。其理由之一是，上述幾種常見的研究設(shè)計(jì)方案中隨機(jī)對照試驗(yàn)通常用于識(shí)別疾病治療的方法孰優(yōu)孰劣[7-8]，隊(duì)列研究常用于識(shí)別病因[9-10]，病例對照研究用于初步探索病因[11-13]，橫斷面調(diào)查用于了解疾病的患病率、探索疾病的相關(guān)因素[14-15]，診斷實(shí)驗(yàn)研究用于探索疾病的診斷[16-17]，而Meta分析和系統(tǒng)評價(jià)用于探索疾病的病因與危險(xiǎn)因素、診斷、防治、預(yù)后[18-19]。這些設(shè)計(jì)方案涵蓋了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域基本的重要問題，為將來學(xué)生們進(jìn)一步學(xué)習(xí)其他設(shè)計(jì)方案夯實(shí)基礎(chǔ)。

醫(yī)學(xué)院校如果在本科三年級(jí)學(xué)生開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，學(xué)生們尚未學(xué)習(xí)涉及研究設(shè)計(jì)方案的流行病學(xué)，另外有的專業(yè)沒有設(shè)置流行病學(xué)，在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分類的教學(xué)中，增加設(shè)計(jì)方法的介紹，深入淺出地解釋隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究、橫斷面調(diào)查、診斷實(shí)驗(yàn)研究、Meta分析、系統(tǒng)評價(jià)的研究設(shè)計(jì)方案、數(shù)據(jù)分析方法、結(jié)果的解讀和證據(jù)真實(shí)性評價(jià)等內(nèi)容是非常必要的。

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