RET融合陽(yáng)性晚期非小細(xì)胞肺癌治療進(jìn)展

高青云 蘇俊威 肖法嫚 林曉程 楊衿記

1 引言

轉(zhuǎn)染重排（rearranged during transfection, RET）原癌基因編碼一種受體酪氨酸激酶，對(duì)胚胎發(fā)生時(shí)期腸神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟的發(fā)育至關(guān)重要[1]，但在正常肺組織的表達(dá)水平普遍很低[2]。RET基因位于染色體10q11.2，其表達(dá)由轉(zhuǎn)錄因子Sp家族（Sp1, Sp3）的DNA結(jié)合蛋白或早期生長(zhǎng)反應(yīng)蛋白1（early growth response 1, EGR1）等介導(dǎo)[3]。RET編碼跨膜受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase, RTK），獨(dú)特結(jié)構(gòu)包含鈣粘蛋白樣結(jié)構(gòu)域、富半胱氨酸結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域[4]。RET受體酪氨酸激酶參與細(xì)胞生存、增殖、分化、遷移以及趨化等[5]。

RET作為原癌基因而被發(fā)現(xiàn)，是一種癌癥驅(qū)動(dòng)基因。RET基因融合或點(diǎn)突變可引起非配體依賴(lài)性激活，嵌合融合蛋白的形成為其臨床表現(xiàn)形式之一[6]。RET與多種伴侶基因發(fā)生融合后，持續(xù)激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase, ERK）和磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide 3-kinase, PI3K）-蛋白激酶B（protein kinase B, AKT）等信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)[7]，進(jìn)而促進(jìn)胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的自我磷酸化、信號(hào)傳導(dǎo)增強(qiáng)以及癌變轉(zhuǎn)化[8,9]。首例檢測(cè)出因染色體倒位而形成RET基因融合的肺癌病例報(bào)告于2011年，利用全基因組測(cè)序在1例33歲非吸煙肺腺癌韓國(guó)男性患者肝臟轉(zhuǎn)移灶中發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)蛋白家族成員5B（KIF5B）-RET[10]。

RET融合發(fā)生于0.7%-2%的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），在腺癌組織學(xué)類(lèi)型中檢出率更高[11-15]。常見(jiàn)的融合伴侶包括KIF5B（約70%）、卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域蛋白6（coiled-coil domain-containing protein 6,CCDC6）（約20%），檢出率低于2%的包括核受體共激活因子4（nuclear receptor coativator 4, NCOA4）、紅細(xì)胞生成素肝細(xì)胞受體A（erythropoietin-producing hepatocyte receptor A, EPHA）以及磷脂酰肌醇結(jié)合網(wǎng)格蛋白組裝蛋白（recombinant phosphatidylinositol binding clathrin assembly protein, PICALM）[16]。含三聯(lián)基元33（tripartite motifcontaining, TRIM33）也有報(bào)告[17]。

RET基因與其他基因結(jié)構(gòu)域之間會(huì)發(fā)生融合，由此產(chǎn)生了NSCLC獨(dú)特的生物學(xué)和臨床病理學(xué)亞型。與非RET融合陽(yáng)性NSCLC相比，這類(lèi)患者往往年齡較輕（平均年齡：62.9歲 vs 67.2歲）、從不吸煙（非吸煙者比例：63.0% vs 18.1%）、以腺癌居多（非鱗癌比例：100% vs 79.4%）、體力狀態(tài)較好[18]，常伴腦轉(zhuǎn)移（IV期患者確診時(shí)的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為25%，終生患病率為46%）[19]。中國(guó)患者特征與西方人群類(lèi)似，確診時(shí)腦轉(zhuǎn)移比例在17.7%-27.8%[20,21]。

根據(jù)最《美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）腫瘤臨床管理實(shí)踐指南：非小細(xì)胞肺癌》2021年第5版，RET可通過(guò)熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization, FISH）分離探針或?qū)崟r(shí)逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcriptionpolymerase chain reaction, RT-PCR）檢測(cè)[22]。然而，某些非經(jīng)典融合類(lèi)型尤其涉及罕見(jiàn)融合伴侶時(shí)可能無(wú)法分辨及檢出?；谙乱淮鷾y(cè)序（next generation sequencing, NGS）的方法特異性高，以RNA為基礎(chǔ)的NGS在識(shí)別融合伴侶方面優(yōu)于以DNA為基礎(chǔ)的NGS[22]。2021年6月，《中國(guó)非小細(xì)胞肺癌RET基因融合臨床檢測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》發(fā)表，強(qiáng)烈推薦所有病理診斷為腺癌的晚期NSCLC患者進(jìn)行RET基因檢測(cè)，同時(shí)推薦經(jīng)活檢組織病理學(xué)證實(shí)為非腺癌的晚期NSCLC、對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）-TKI耐藥的患者、術(shù)后明確為浸潤(rùn)性腺癌的患者進(jìn)行RET基因檢測(cè)[23]。該指南推薦根據(jù)送檢標(biāo)本的類(lèi)型（如腫瘤組織、細(xì)胞學(xué)、液體）、數(shù)量與質(zhì)量、所檢基因變異類(lèi)型和數(shù)量以及實(shí)驗(yàn)室條件等合理選擇檢測(cè)方式，NGS-DNA/RNA以及RT-PCR均為強(qiáng)烈推薦的檢測(cè)方法，必要時(shí)行多平臺(tái)檢測(cè)互補(bǔ)和驗(yàn)證[23]。在2021年9月發(fā)布的中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology）《非小細(xì)胞肺癌肺癌診療指南（2021版）》中，對(duì)于不可手術(shù)III期及IV期NSCLC，進(jìn)一步將RET融合基因檢測(cè)從II級(jí)推薦提升為I級(jí)推薦，推薦與EGFR、ALK、ROS1肺癌驅(qū)動(dòng)基因同時(shí)檢測(cè)[24]。

就RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC治療策略而言，2021年第5版NCCN NSCLC指南推薦一線/后線治療藥物包括普拉替尼、塞爾帕替尼、卡博替尼、凡德他尼等，其中前兩者代表了RET融合陽(yáng)性腫瘤靶向治療領(lǐng)域的嶄新突破，推薦作為首選的一線用藥方案[22]。2021版CSCO NSCLC診療指南推薦使用普拉替尼、塞爾帕替尼治療RET融合基因陽(yáng)性IV期NSCLC[24]。靶向藥物治療進(jìn)展后，含鉑化療方案或免疫治療可作為后線選擇可作為后線選擇[22,24]。本文將主要針對(duì)RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC人群的藥物治療進(jìn)展進(jìn)行回顧。

2 RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC藥物治療進(jìn)展

2.1 靶向治療

2.1.1 多靶點(diǎn)激酶抑制劑（multikinase inhibitor, MKI）RET受體酪氨酸激酶與其他酪氨酸激酶在激酶域結(jié)構(gòu)上有相似之處[25]。早期針對(duì)RET融合陽(yáng)性的腫瘤靶向治療研究主要集中在具有非選擇性RET抑制活性的MKI上，卡博替尼和凡德他尼為其中的代表，既抑制RET融合也抑制VEGFR/EGFR等其他激酶。

2017年，一項(xiàng)全球多中心的RET注冊(cè)研究（GLORY）[16]回顧性收集了RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC使用多種MKI的療效。對(duì)于既往未接受過(guò)RET-TKI治療的患者，卡博替尼組（n=19）獲得的ORR為37%，凡德他尼組（n=11）為18%，舒尼替尼組（n=9）為22%，尼達(dá)尼布組（n=2）報(bào)告了1例完全緩解，索拉非尼組（n=2）、阿來(lái)替尼組（n=2）、侖伐替尼組（n=2）、帕納替尼組（n=2）、瑞戈非尼組（n=1）均未觀察到緩解[16]。截至分析時(shí)，僅15%的患者仍在繼續(xù)治療，85%停止治療[16]。

針對(duì)26例轉(zhuǎn)移性或不可切除的RET融合陽(yáng)性肺腺癌患者的II期研究中，卡博替尼獲得的總緩解率（overall response rate, ORR）為28%。73%的患者因藥物相關(guān)不良事件（adverse event, AE）需要減量。最常見(jiàn)的3級(jí)藥物相關(guān)AE為無(wú)癥狀的脂肪酶升高（15%）[17]。

一項(xiàng)II期研究[26]探索了凡德他尼在轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)的RET融合陽(yáng)性NSCLC韓國(guó)患者中的療效。既往接受過(guò)多次化療且可評(píng)估的17例患者中，ORR為18%，疾病控制率（disease control rate, DCR）65%。無(wú)疾病進(jìn)展生存期（progression free survival, PFS）4.5個(gè)月，總生存期（overall survival, OS）11.6個(gè)月。凡德他尼在19例經(jīng)治晚期RET融合陽(yáng)性NSCLC日本患者中顯示了更好的療效，ORR為53%，PFS為4.7個(gè)月，OS為11.1個(gè)月[27]。大多數(shù)藥物相關(guān)AE為輕度。3級(jí)或4級(jí)AE包括高血壓等[26,27]。

鑒于MKI有限的療效以及較高的不良反應(yīng)發(fā)生率（表1）[16,17,26-30]，目前僅卡博替尼和凡德他尼獲得 NCCN指南推薦在有限條件下治療轉(zhuǎn)移性RET融合陽(yáng)性NSCLC[22]。然而，二者在原有適應(yīng)證基礎(chǔ)上重新用于RET融合陽(yáng)性NSCLC的探索并未達(dá)到理想目標(biāo)，出現(xiàn)治療應(yīng)答的病例均為部分緩解，且伴隨的VEGFR2抑制帶來(lái)的靶外效應(yīng)影響了用藥療程的完成。另一方面，上述早期研究結(jié)果證實(shí)了RET可作為臨床上行之有效的靶點(diǎn)，促進(jìn)了從MKI到特異性RET-TKI的轉(zhuǎn)換。

表1 MKIs治療RET融合陽(yáng)性NSCLC研究Tab 1 Clinical trials of multi-kinase inhibitors in the treatment of RET fusion-positive NSCLC

2.1.2 RET-TKI 普拉替尼（BLU-667）和塞爾帕替尼（LOXO-292）為口服、強(qiáng)效、高度選擇性RET-TKI，治療RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC均獲得了優(yōu)異的療效。普拉替尼為新型小分子激酶抑制劑，對(duì)野生型RET、致癌性RET融合（包括最常見(jiàn)的KIF5B-RET和CCDC6-RET）以及突變（RET V804L、RET V804M和RET M918T）均有高度效力和選擇性，半數(shù)抑制濃度（50% concentration of inhibition, IC50）均<0.5 nmol/L[31,32]。普拉替尼為攜帶RET融合的NSCLC患者帶來(lái)持久的緩解且無(wú)顯著的靶外毒性反應(yīng)[33]。另一高度選擇性ATP競(jìng)爭(zhēng)性RET-TKI為塞爾帕替尼，該藥對(duì)包括獲得性耐藥突變?cè)趦?nèi)的多種RET變異具有納摩爾級(jí)的效力[31]。塞爾帕替尼也具有藥代學(xué)優(yōu)勢(shì)，如高生物利用率（平均絕對(duì)值為73%）、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的顯著滲透力以及較少的藥物相互作用[34]。二者均可以克服MKI治療時(shí)發(fā)生的V804M等常見(jiàn)門(mén)衛(wèi)突變。

全球多中心的單臂I期/II期ARROW臨床研究評(píng)估了普拉替尼治療包括NSCLC在內(nèi)的RET變異實(shí)體瘤的療效和安全性[35]。2021年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年會(huì)報(bào)道的更新數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于可評(píng)估的RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC，隨訪17.1個(gè)月時(shí)，普拉替尼初始治療獲得的ORR為79%，完全緩解（complete response, CR）率為6%，中位緩解持續(xù)時(shí)間（duration of response, DoR）尚未達(dá)到（n=68）；中位PFS為13.0個(gè)月（n=75）。普拉替尼治療鉑類(lèi)化療經(jīng)治患者ORR為62%，CR率為4%，DoR為22.3個(gè)月（n=126）；中位PFS為16.5個(gè)月（n=136）[35]。9例患者基線期伴可測(cè)量腦轉(zhuǎn)移灶，顱內(nèi)病灶ORR為56%，其中3例達(dá)到顱內(nèi)CR（33%）[36]。普拉替尼400 mg qd治療RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC耐受性良好，大部分治療相關(guān)AE為1級(jí)-2級(jí)，普拉替尼治療相關(guān)的最常見(jiàn)≥3級(jí)AE包括中性粒細(xì)胞減少癥（20%）、貧血（13%）、高血壓（12%）等[35]。基于ARROW研究結(jié)果，普拉替尼于2020年9月獲得了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（U.S. Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)作為RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC一線或后線治療，并于2021年3月獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局附條件批準(zhǔn)，用于既往接受過(guò)含鉑化療的RET基因融合陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者的治療。

全球性I期/II期臨床研究LIBRETTO-001評(píng)估了塞爾帕替尼治療晚期RET異常實(shí)體瘤患者的療效和安全性[37,38]。數(shù)據(jù)顯示，塞爾帕替尼初始治療RET融合陽(yáng)性NSCLC（n=48）中位隨訪9.8個(gè)月時(shí)ORR為85%，CR率為2%；DoR尚未達(dá)到（中位隨訪15.7個(gè)月）；中位PFS尚未達(dá)到，1年P(guān)FS率為68%（中位隨訪10.8個(gè)月）；2年OS率為88%（中位隨訪12.6個(gè)月）[38]。塞爾帕替尼治療鉑類(lèi)經(jīng)治患者（n=105）中位隨訪15.7個(gè)月時(shí)ORR為64%，CR率為3%；DoR為17.5個(gè)月（中位隨訪15.7個(gè)月）；中位PFS為19.3個(gè)月，1年P(guān)FS率為66%（中位隨訪16.8個(gè)月）；2年OS率為68%（中位隨訪19.9個(gè)月）[38]?；€伴可測(cè)量腦轉(zhuǎn)移灶的患者中（n=11），顱內(nèi)ORR為91%（10/11）[37]。塞爾帕替尼治療相關(guān)的最常見(jiàn)≥3級(jí)AE包括高血壓（12%）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase, ALT）升高（8%）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase, AST）升高（7%）等[38]。基于LIBRETTO-001報(bào)告結(jié)果，塞爾帕替尼于2020年5月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)一線或后線治療RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC。

以上研究在中國(guó)亞組中得到類(lèi)似的結(jié)果。根據(jù)2021年9月初世界肺癌大會(huì)（World Conference on Lung Cancer,WCLC）最新報(bào)告，ARROW研究中，中位隨訪8.2個(gè)月時(shí)，普拉替尼初始治療中國(guó)患者獲得的ORR為80%，CR率為6.7%（n=30）；中位隨訪17.0個(gè)月時(shí)，普拉替尼治療鉑類(lèi)化療經(jīng)治中國(guó)患者的ORR為66.7%，CR率為3.0%（n=33）；最常見(jiàn)的3級(jí)-4級(jí)治療相關(guān)AE包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（33.8%）、貧血（32.4%）以及血肌酐磷酸激酶升高（17.6%）[39]。同樣地，2021年WCLC公布的LIBRETTO-001中國(guó)亞組數(shù)據(jù)[40]顯示，中位隨訪10.3個(gè)月時(shí)，塞爾帕替尼初始治療（n=11）獲得的ORR為90.9%，CR率為18.2%；鉑類(lèi)/免疫制劑/MKI經(jīng)治患者（n=36）的ORR為58.3%，CR率為2.8%；最常見(jiàn)的≥3級(jí)治療相關(guān)AE包括ALT升高（15.6%）、AST升高（15.6%）以及高血壓（15.6%）。

普拉替尼與塞爾帕替尼治療RET融合NSCLC均具有強(qiáng)效且持續(xù)的緩解，兼有良好的顱內(nèi)活性。NCCN NSCLC指南（2021年第5版）推薦普拉替尼和塞爾帕替尼作為RET融合陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性NSCLC一線或后續(xù)治療首選；若一線治療期間發(fā)現(xiàn)存在RET融合，可繼續(xù)完成原系統(tǒng)治療或中斷治療接受普拉替尼與塞爾帕替尼治療[22]。

2.2 化療 有研究[20]提示，RET融合陽(yáng)性NSCLC對(duì)以培美曲塞為基礎(chǔ)的化療方案敏感。一項(xiàng)多中心、回顧性分析顯示，納入62例RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC，接受培美曲塞為基礎(chǔ)的化療（聯(lián)合鉑類(lèi)或單藥），ORR和DCR分別為50%、90.9%；其他化療方案的ORR和DCR分別為44.4%、77.8%；以培美曲塞為基礎(chǔ)的化療顯著延長(zhǎng)PFS（9.2個(gè)月 vs 5.2個(gè)月，P=0.007），并有延長(zhǎng)OS的趨勢(shì)（35.2個(gè)月 vs 22.6個(gè)月，P=0.052）。

GLORY全球研究[16]中，108例RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC患者接受一線化療，其中84例為鉑類(lèi)兩聯(lián)，66例為鉑類(lèi)+培美曲塞，獲得的最佳緩解分別為52%、51%、49%，中位PFS分別為6.6個(gè)月、7.8個(gè)月、6.4個(gè)月，中位OS分別為23.6個(gè)月、24.8個(gè)月、23.6個(gè)月。

整體而言，化療能夠帶來(lái)一定的臨床獲益。在靶向藥物臨床可及前或不適用的情況下，以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的方案是患者有限的治療選擇之一。

2.3 免疫治療 免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor, ICI）已成為驅(qū)動(dòng)基因陰性轉(zhuǎn)移性NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療[22]。但免疫治療對(duì)EGFR、ALK等驅(qū)動(dòng)基因突變陽(yáng)性患者的療效不佳。免疫治療RET融合陽(yáng)性NSCLC的數(shù)據(jù)有限，樣本量小。大多數(shù)RET融合陽(yáng)性NSCLC程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1, PD-L1）表達(dá)水平低，腫瘤突變負(fù)荷低[41]。

針對(duì)晚期RET融合陽(yáng)性肺癌的回顧性研究[40]顯示，在26例有足夠組織用于PD-L1檢測(cè)的患者中，腫瘤PD-L1表達(dá)0%、1%-49%的比例分別為58%、23%；在44例有足夠組織用于腫瘤突變負(fù)荷分析的患者中，中位腫瘤突變負(fù)荷為1.76突變/Mb，低于RET野生型的中位值5.27突變/Mb。16例患者接受了免疫治療，中位線數(shù)為2[41]。無(wú)論抗程序性死亡分子1（programmed death-1, PD-1）/程序性死亡受體-配體1（programmed cell death-ligand 1, PD-L1）單克隆抗體（單抗）單用還是聯(lián)合抗細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA4）單抗治療，均未觀察到臨床和/或病理學(xué)緩解病例?；颊逷FS為3.4個(gè)月[41]。

IMMUNOTARGET注冊(cè)研究分析了來(lái)自10個(gè)國(guó)家的接受ICI單藥治療的晚期NSCLC人群，其中RET亞組（n=16）ORR僅為6%，PFS為2.1個(gè)月[42]。

GFPC 01-2018回顧性研究[43]報(bào)告了免疫治療在真實(shí)世界RET融合NSCLC隊(duì)列中高達(dá)37.5%的ORR和7.6個(gè)月的PFS，其中56%的納入分析的患者（n=9）為PD-L1陰性，22%為PD-L1≥50%，且全部ICI用藥為≥二線。

59例晚期或復(fù)發(fā)RET融合陽(yáng)性NSCLC的韓國(guó)真實(shí)世界研究[44]中，凡德他尼組ORR為15.8%；以培美曲塞為基礎(chǔ)的化療（聯(lián)合鉑類(lèi)或單用）患者ORR為63%，PFS為9.0個(gè)月，OS為24.1個(gè)月；免疫治療組ORR為7.7%，PFS為2.1個(gè)月，OS為12.4個(gè)月。相反，針對(duì)45例中國(guó)患者的回顧性分析[45]表明，MKI vs 化療 vs ICI治療獲得的PFS并無(wú)顯著差異（3.8個(gè)月 vs 3.5個(gè)月 vs 2.5個(gè)月），接受ICI治療的10例可評(píng)估患者ORR為20%。類(lèi)似地，Hegde等[46]針對(duì)轉(zhuǎn)診至MD Anderson癌癥中心參與I期臨床研究項(xiàng)目的70例RET融合陽(yáng)性惡性腫瘤的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在29例NSCLC亞組，接受非ICI治療的患者（n=13）中位至治療終止時(shí)間長(zhǎng)于ICI治療，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.3個(gè)月 vs 3.4個(gè)月，P=0.16）。該研究者認(rèn)為這可能歸因于非ICI治療主要為效力不夠強(qiáng)的老藥MKI，而不是選擇性RET抑制劑這類(lèi)新藥[46]。多變量分析中，非甲狀腺髓樣癌診斷為治療終止風(fēng)險(xiǎn)升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，非ICI治療為治療終止風(fēng)險(xiǎn)下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[46]。

盡管ICI在肺癌治療方面樹(shù)立了新的里程碑，但基于目前有限的證據(jù)，免疫治療RET融合陽(yáng)性NSCLC患者的有效性不夠理想，預(yù)測(cè)缺乏獲益。NCCN指南指出，對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC，若檢出致癌基因（如RET融合陽(yáng)性等），應(yīng)禁忌PD-1/PD-L1抑制劑治療，不推薦免疫單藥或免疫聯(lián)合化療方案作為系統(tǒng)性初始治療[22]。

3 探索與展望

目前RET融合陽(yáng)性NSCLC治療存在仍未滿足的需求以及亟待解決的問(wèn)題。隨著強(qiáng)效RET-TKI的應(yīng)用，獲得性耐藥的發(fā)生不可避免。這推動(dòng)了相關(guān)耐藥機(jī)制的探索以及應(yīng)對(duì)策略的研究。

自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，RET融合基因通常被認(rèn)為與其他分子變異是互斥的[47]。但陸續(xù)有報(bào)告指出，少數(shù)病例中RET融合可能與EGFR[11,48,49]、KRAS[48]、TP53[11]、AKT1[49]、MAP2K1[49]、CTNNB1[49]突變重疊。另外，一些接受EGFR TKI治療疾病進(jìn)展的EGFR突變NSCLC患者中報(bào)告了RET融合[50]，提示RET融合可能為對(duì)EGFR抑制劑原發(fā)性或獲得性耐藥的潛在機(jī)制。對(duì)于RET融合陽(yáng)性NSCLC中多種突變共存的現(xiàn)象，目前尚無(wú)確切結(jié)論。

3.1 靶向治療耐藥 RET抑制劑的耐藥機(jī)制包括RET靶內(nèi)和RET靶外旁路激活[51]。前者為靶點(diǎn)激酶內(nèi)繼發(fā)性（或獲得性）耐藥突變，在激酶抑制劑選擇壓力下動(dòng)態(tài)進(jìn)化，使激酶在用藥情況下持續(xù)激活。后者指重新激活不同的細(xì)胞內(nèi)通路，繞過(guò)靶向受體激酶介導(dǎo)的信號(hào)。

MKI耐藥涵蓋了上述全部機(jī)制，但以二次耐藥變異的V804殘基門(mén)衛(wèi)突變?yōu)橹鳎ㄗ顬槿藗兯熘臑镽ET V804L/M[52,53]），次之為錯(cuò)義突變S904F，其他如G810殘基溶劑前沿突變、I788N體細(xì)胞突變目前多報(bào)告于臨床前模型。就非RET變異而言，MDM2擴(kuò)增被發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致RET重排陽(yáng)性肺癌內(nèi)在性與獲得性耐藥[54]，而其他旁路信號(hào)激活（如MAPK、EGFR、AXL）也僅見(jiàn)于臨床前模型[51]。

鑒于不同于MKI與RET的結(jié)合模式，選擇性RET-TKI能夠避免門(mén)衛(wèi)突變的干擾，但仍可發(fā)生非門(mén)衛(wèi)繼發(fā)性突變[55]，目前認(rèn)為選擇性RET-TKI耐藥主要由獨(dú)立于RET的靶外機(jī)制驅(qū)動(dòng)，即以RET旁路激活為主，還包括RET位點(diǎn)的溶劑前沿突變。目前關(guān)于相關(guān)耐藥機(jī)制的報(bào)道有限，對(duì)普拉替尼和塞爾帕替尼治療耐藥的20例RET融合陽(yáng)性NSCLC腫瘤和血漿活檢樣本進(jìn)行分析，檢出3例（15%）MET擴(kuò)增，2例（10%）溶劑前沿突變G810C/S耐藥，1例（5%）KRAS擴(kuò)增[56]。此前Solomon等[57]首次報(bào)告了利用ctDNA分析塞爾帕替尼治療后疾病進(jìn)展患者中發(fā)現(xiàn)G810溶劑前沿突變。另外，普拉替尼和塞爾帕替尼耐藥細(xì)胞系中也發(fā)現(xiàn)了RET激酶域內(nèi)鉸鏈區(qū)（Y806C）和β2鏈區(qū)（V738A）突變[55]。研究證實(shí)，普拉替尼[58,59]和塞爾帕替尼[52,60]可以克服攜帶門(mén)衛(wèi)突變的相關(guān)耐藥。

3.2 聯(lián)合治療策略

3.2.1 抗RET治療+其他靶向制劑 2015年RET融合陽(yáng)性NSCLC病例報(bào)告首次提供了凡德他尼+mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合方案能夠增強(qiáng)血腦屏障穿透的證據(jù)[55]，這在后來(lái)的研究中得到證實(shí)。凡德他尼+依維莫司為全部6例RET融合陽(yáng)性NSCLC中均帶來(lái)緩解，且對(duì)伴腦轉(zhuǎn)移或卡博替尼難治性病例也表現(xiàn)出抗腫瘤活性[61]。前述LIBRETTO-001研究中有4例患者檢出MET擴(kuò)增，塞爾帕替尼+MET/ALK/ROS1抑制劑克唑替尼聯(lián)合治療顯示出臨床活性與耐受性[62]。

3.2.2 繼發(fā)RET融合 陸續(xù)有報(bào)告指出，在EGFR抑制治療過(guò)程中，RTK融合可以發(fā)展成為對(duì)EGFR TKI的獲得性耐藥，而確切發(fā)生機(jī)制仍有待闡明。對(duì)EGFR突變NSCLC中作為獲得性耐藥機(jī)制的RTK融合類(lèi)型及其融合伴侶的首個(gè)且最全面的病例分析發(fā)現(xiàn)，接受1代-3代EGFR TKI治療后出現(xiàn)獲得性耐藥RTK融合的86例患者中，RET最為常見(jiàn)（43%），ALK次之（26%）[63]。盡管KIF5B-RET為肺癌中檢出的RET融合變異的最常見(jiàn)形式，在EGFR-TKI治療進(jìn)展的病例中僅1例KIF5B-RET，占全部獲得性耐藥RET融合的2%；CCDC6-RET占比最多（58%），其次為NCOA4（26%）[63]。隨后針對(duì)奧希替尼治療失敗的12例EGFR突變NSCLC檢測(cè)同樣觀察到，隨治療出現(xiàn)的RET融合中最常見(jiàn)的為CCDC6-RET（42%）、NCOA4-RET（33%），KIF5B-RET占17%[64]。上述結(jié)果提示，這些已發(fā)現(xiàn)RET融合變異或許在EGFR TKI使用前存在的可能性不大[63]。作為獲得性耐藥機(jī)制，RTK融合在第1或2代EGFR TKI治療背景下的發(fā)生率（1.8%）低于以?shī)W希替尼（3.7%）為代表的第3代[63]。這種差異可能歸因于第1代或2代EGFR TKI耐藥時(shí)常出現(xiàn)第2位點(diǎn)T790M突變，或同時(shí)受到測(cè)序技術(shù)的影響。另外，有研究[65]在ALK陽(yáng)性NSCLC腫瘤樣本中發(fā)現(xiàn)CCDC6-RET融合，在二線Brigatinib治療后產(chǎn)生獲得性耐藥而檢出（為該患的第2次腫瘤活檢），而此前在阿來(lái)替尼一線治療后的活檢中并未發(fā)現(xiàn)。這提示RET融合均可能導(dǎo)致EGFR或ALK陽(yáng)性NSCLC的獲得性耐藥。

針對(duì)特定獲得性耐藥RTK融合與基礎(chǔ)EGFR突變的雙重阻斷已證實(shí)了臨床安全性和有效性。對(duì)于EGFR-TKI耐藥后出現(xiàn)RET融合的患者，使用卡博替尼或普拉替尼+一種EGFR TKI已證實(shí)臨床獲益[63]。已有研究[66]表明普拉替尼聯(lián)合奧希替尼能夠克服奧希替尼耐藥，迅速且顯著改善病情，耐受性良好。塞爾帕替尼+奧希替尼也顯示為EGFR突變NSCLC出現(xiàn)獲得性RET融合情況下的可行方案，該聯(lián)合方案證實(shí)為奧希替尼耐藥患者帶來(lái)影像學(xué)緩解和持久獲益[64]。

3.3 正在開(kāi)展的臨床試驗(yàn)和新型靶向藥物 正在開(kāi)展的AcceleRET Lung III期臨床研究旨在比較普拉替尼 vs 標(biāo)準(zhǔn)方案（含鉑化療±帕博利珠單抗）一線治療晚期或轉(zhuǎn)移性RET融合陽(yáng)性NSCLC的有效性與安全性[67]。另一項(xiàng)類(lèi)似設(shè)計(jì)的全球隨機(jī)對(duì)照III期研究LIBRETTO-431將評(píng)估塞爾帕替尼 vs 培美曲塞+順鉑或卡鉑±帕博利珠單抗在局部晚期或轉(zhuǎn)移性RET融合陽(yáng)性NSCLC中的一線治療[68]。上述兩項(xiàng)研究均允許隨機(jī)分配至對(duì)照組的患者在疾病進(jìn)展后交叉至RET-TKI組治療。研究將進(jìn)一步為RET抑制劑在RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC的一線應(yīng)用提供數(shù)據(jù)。此外，靶向治療聯(lián)合化療或抗血管生成等治療模式也值得在未來(lái)研究中探索。

RET抑制劑一線治療RET融合陽(yáng)性NSCLC出現(xiàn)疾病進(jìn)展后的治療方案尚需探索，需要進(jìn)一步觀察耐藥的機(jī)制。II期ORCHARD平臺(tái)研究將入組奧希替尼一線治療時(shí)疾病進(jìn)展的局部晚期/轉(zhuǎn)移性EGFR突變NSCLC，其中組A包括攜帶RET融合的患者并將給予塞爾帕替尼+奧希替尼治療[69]。除了通過(guò)聯(lián)合治療策略克服耐藥，還需要開(kāi)發(fā)下一代RET-TKI以克服門(mén)衛(wèi)和非門(mén)衛(wèi)突變。目前研發(fā)中的小分子抑制劑，如①TPX-0046：選擇性RET/SRC抑制劑，在RET變異的細(xì)胞系和患者來(lái)源的異種移植腫瘤模型中已顯示出臨床前活性[70]；②BOS172738：新型RET抑制劑，I期研究已經(jīng)啟動(dòng)[71]；③RXDX105：MKI，能夠抑制野生型RET、突變型RET（如RET M918T）、由RET融合產(chǎn)生的嵌合癌基因蛋白（KIF5B-RET、CCDC6-RET、NCOA4-RET、PRKAR1A-RET），對(duì)VEGFR無(wú)活性。在I期/Ib期研究中，對(duì)既往未接受過(guò)RET抑制劑的RET融合陽(yáng)性肺癌患者顯示出臨床活性[72]。

4 結(jié)語(yǔ)

RET融合陽(yáng)性NSCLC的治療已進(jìn)入靶向治療的時(shí)代，MKI類(lèi)藥物療效有限，不良反應(yīng)發(fā)生率高，可作為不能獲得RET-TKI治療后的選擇。傳統(tǒng)化療療效相對(duì)有限，免疫治療單藥或聯(lián)合化療的療效欠佳，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何，均不推薦使用。

選擇性RET-TKI普拉替尼和塞爾帕替尼從根本上改變了RET融合陽(yáng)性NSCLC患者的治療格局。ARROW研究結(jié)果顯示，普拉替尼治療初治和經(jīng)治RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC療效確切，耐受性良好。普拉替尼在中國(guó)已獲批用于既往接受過(guò)含鉑化療的RET融合陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者的治療。NCCN指南推薦RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC一線首選普拉替尼和塞爾帕替尼治療。

未來(lái)仍需進(jìn)一步探索RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC接受RET抑制劑治療后的耐藥機(jī)制，探索同時(shí)抑制RET和并行的耐藥信號(hào)通路的聯(lián)合治療新策略，以及積極評(píng)估正在研發(fā)中的選擇性RET-TKI，以期為RET融合陽(yáng)性NSCLC人群提供更多的治療選擇，為具體患者制定最佳的治療方案。