胸腔鏡復(fù)雜肺段切除(S10、S9+10)治療先天性肺氣道畸形

郭 銳 翟允鵬 趙華善 許洪修 呂龍飛 張士松

(山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院胸外腫瘤外科，濟(jì)南 250022)

先天性肺氣道畸形(congenital pulmonary airway malformation，CPAM)是一種少見的肺組織紊亂的錯構(gòu)瘤，伴不同程度囊性改變，以肺分支形成過程中氣道模式異常為特征，由未成熟細(xì)支氣管的異常分支形成[1]。目前大部分CPAM在產(chǎn)前即可得到診斷，因存在反復(fù)呼吸道感染及癌變的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后手術(shù)切除是CPAM的首選治療方法，總體預(yù)后很好[2～4]。目前，胸腔鏡肺葉切除是CPAM的主要治療方式，但對于病變僅局限于一個或幾個肺段內(nèi)的小病灶，肺葉切除損失大量正常肺組織，并非最佳選擇[5]。簡單肺段切除的胸腔鏡技術(shù)較為成熟，復(fù)雜肺段尤其后基底段(S10)、外后基底段(S9+10)切除仍具挑戰(zhàn)性，文獻(xiàn)報(bào)道較少。2019年1月～2021年4月，我們對21例CPAM行胸腔鏡S10或S9+10切除，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男13例，女8例。年齡3.5～11.5月，中位數(shù)6.4月。體重6.5～11.5 kg，中位數(shù)9.0 kg。其中20例產(chǎn)前三維彩超擬診為CPAM，出生后1個月內(nèi)行胸部CT檢查確診；1例因反復(fù)呼吸道感染做胸部CT確診。病變均僅局限于單側(cè)S10或S9+10，右S104例，右S9+109例，左S105例，左S9+103例；病變最大徑2.5～5.5 cm，中位數(shù)3.4 cm。均未合并其他畸形。10例出現(xiàn)臨床癥狀(咳嗽8例，氣喘2例)后手術(shù)，11例無癥狀擇期手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：胸部增強(qiáng)CT診斷CPAM，病變局限于單側(cè)S10或S9+10(而非分布于肺外周組織)，病變最大徑≥2 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部有其他病變?nèi)绺綦x肺等，或合并其他畸形需同期手術(shù)。

1.2 方法

單腔氣管插管下行單肺通氣(支氣管封堵器選擇性封堵患側(cè)主支氣管)，建立密閉胸腔和維持人工氣胸，壓力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量1 L/min。側(cè)臥位，手術(shù)采用三孔法，30°胸腔鏡。觀察孔位于肩胛下角線第5肋間，2個操作孔位于腋后線第4、6肋間，均用5 mm trocar。用操作鉗輕柔牽拉和擠壓，讓患側(cè)肺盡量塌陷。用電鉤切斷下肺韌帶(圖1A)，自肺門處切開胸膜，打開葉間裂，暴露基底干動脈，并向遠(yuǎn)端充分游離出供應(yīng)靶段的動脈(A10或A9+10)，但不打開背段與基底段之間的連接(圖1B、C)。切斷靶段動脈，與其深面可見伴行的靶段支氣管(B10或B9+10)，充分游離靶段支氣管后采用改良“膨脹萎陷”法(具體方法見下)確定段間平面(圖1D)。用LigaSure沿分界切開并封閉肺組織，盡可能保留段間靜脈，回流靶段的段內(nèi)靜脈可清晰顯露，用Hem-o-lok結(jié)扎并切斷(圖1E)。取出病變肺組織，沖洗胸腔，仔細(xì)檢查肺門處各血管、支氣管斷端及肺組織斷面，確認(rèn)無活動性出血及漏氣，5-0 Prolene線依次縫合支氣管及肺組織斷緣(圖1F)。鼓肺良好，腋后線第6肋間操作孔放置胸腔閉式引流管1根。

圖1 胸腔鏡右S9+10肺段切除：A.電鉤切開下肺韌帶；B.保留背段與基底段連接，游離A9+10并離斷；C.“裸化”B9+10；D.通過改良“膨脹萎陷法”確定段間平面(S9+10為膨脹部分，S6、S7、S8為不張部分)；E.Hem-o-lok夾閉回流S9+10的段內(nèi)靜脈；F.縫合肺斷緣 圖2 包裹性氣胸保守觀察隨訪資料：A.左S10切除術(shù)后1個月CT示左肺下葉可見包裹性氣胸；B.術(shù)后2個月復(fù)查CT示包裹性氣胸較前減小；C.術(shù)后3個月復(fù)查CT示包裹性氣胸消失

改良“膨脹萎陷”法判定段間平面：用Hem-o-lok輕輕夾住預(yù)切斷的靶段支氣管，麻醉醫(yī)師鼓肺，待所有肺組織均復(fù)張后，Hem-o-lok夾閉靶段支氣管，麻醉醫(yī)師再次完成單肺通氣，正常肺組織萎陷，靶段肺組織仍處于充氣狀態(tài)，電鉤標(biāo)記邊界。

術(shù)后引流無血性液體、無氣泡溢出、引流量<50 ml/d可拔除引流管；拔管后無咳嗽、咳痰，無氣急、氣促等癥狀，體溫正常，復(fù)查血常規(guī)及胸片均無異常后可出院；術(shù)后1、3、6及12個月復(fù)查胸部CT，若無異常，每年復(fù)查1次。

2 結(jié)果

手術(shù)均在胸腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開胸。右S10切除4例，右S9+10切除8例；左S10切除5例，左S9+10切除3例。1例擬行右S9+10切除，因誤斷基底段支氣管，改為右基底段切除。手術(shù)時間78～205 min，中位數(shù)114 min；術(shù)中出血5～15 ml。

20例術(shù)后留置引流管2～5 d，中位數(shù)3 d；漏氣1例引流13 d。術(shù)后住院時間4～15 d，中位數(shù)6 d。病理診斷1型6例，2型12例，3型3例。

住院期間并發(fā)癥：單純皮下氣腫2例，保守觀察，術(shù)后15、20 d復(fù)查CT皮下氣腫消失；1例漏氣合并廣泛皮下氣腫及縱隔氣腫，該例病變雖僅累及右S10，但右肺斜裂融合且創(chuàng)面未行有效包裹縫合，可能是導(dǎo)致漏氣的原因，調(diào)整引流管位置并延長引流時間，術(shù)后13 d拔引流管，術(shù)后20 d復(fù)查胸片縱隔氣腫消失，皮下氣腫基本消失。均無出血、支氣管胸膜瘺、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥。

21例隨訪1～27個月，中位數(shù)10個月，復(fù)查胸部CT均未見殘余病灶，患側(cè)胸腔無殘腔。1例術(shù)后1個月CT示包裹性氣胸，未予特殊處理，術(shù)后3個月復(fù)查胸部CT示氣胸消失(圖2)。

3 討論

CPAM既往稱為先天性肺囊性腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)，是最為常見的先天性肺囊性病變性疾病。CPAM的發(fā)病機(jī)制是細(xì)支氣管、終末支氣管水平過度增生及肺腺泡發(fā)育障礙造成的錯構(gòu)瘤樣病變，病灶可分布于一個或多個肺段內(nèi)，因此通過肺段切除治療CPAM從理論上講是可行的[6,7]。不同于成人肺癌需要擴(kuò)大切除范圍，兒童CPAM一般為良性病變，理想的手術(shù)方式應(yīng)該為僅切除病變或病變累及的肺段，最大限度保留健康的肺組織，因此提出保肺手術(shù)(lung sparing resection，LSR)的概念[8]。目前LSR主要包括肺段切除、楔形切除及不規(guī)則切除。CPAM病變特點(diǎn)是不規(guī)則和膨脹生長，病變組織與正常組織之間并非線性分界，楔形切除及不規(guī)則切除均為非解剖性切除，病灶殘留的可能性較大[9,10]。因此，對于病變局限于1～3個肺段的CPAM，肺段切除應(yīng)該是理想的選擇[8]。本組21例病變僅累及1～2個肺段，均選擇行肺段切除，術(shù)后隨訪均無殘留病變。

兒童胸腔鏡肺段切除分為簡單肺段切除和復(fù)雜肺段切除[11]。簡單肺段切除是指舌段、基底段、背段或左上葉固有段切除，這些肺段的解剖結(jié)構(gòu)類似于肺裂融合，手術(shù)技術(shù)類似于肺葉切除或楔形切除，操作較為簡單；復(fù)雜肺段切除定義為手術(shù)涉及2個以上節(jié)段間平面的肺段切除，操作較為困難，其中以S10、S9+10切除更具挑戰(zhàn)[12,13]。因?yàn)镾10、S9+10背離肺門，通常要游離至遠(yuǎn)端才能暴露出供應(yīng)、回流靶段的血管及靶段支氣管，復(fù)雜的血管走行也給解剖辨認(rèn)造成困擾。另外，S10、S9+10的形狀不規(guī)則，盲目的“線性”裁剪易導(dǎo)致病變殘留[14]。我們現(xiàn)在遵循的原則是，僅選擇非分布于肺外周的病變，且病變局限于S10或S9+10內(nèi)。

術(shù)中應(yīng)注意兩點(diǎn)：第一，關(guān)于供應(yīng)、回流靶段的血管及靶段支氣管的處理。目前對于S10或S9+10切除普遍采取的方法是先將背段與基底段之間的段間平面切斷，再根據(jù)走行判斷S10、S9+10所屬血管及支氣管。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是與靶段相關(guān)的血管及支氣管顯露清晰，判斷相對簡單；但缺點(diǎn)也非常明顯，不僅手術(shù)創(chuàng)面大，而且切除后剩余的背段與前內(nèi)外基底段或前內(nèi)基底段處于分離狀態(tài)，存在扭轉(zhuǎn)的可能[15]。我們早期也采用該方法，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，本組均采用保留背段與基底段連接的方法。我們術(shù)前根據(jù)高分辨胸部增強(qiáng)CT了解供應(yīng)靶段的動脈走行，術(shù)中僅分離肺裂，經(jīng)肺門暴露基底段動脈后，沿靶段動脈的方向游離并離斷；靶段支氣管的位置較為固定，位于動脈后方，充分游離支氣管周圍肺組織，盡量“裸化”，以免誤斷基底段支氣管。本組1例因誤斷基底段支氣管而不得已改行基底段切除，在以后的手術(shù)中，我們在離斷靶段支氣管前使用“膨脹萎陷法”進(jìn)一步確認(rèn)，明確后再予離斷。因?yàn)殪o脈變異復(fù)雜，我們僅處理進(jìn)入靶段的段內(nèi)靜脈，盡可能保留段間靜脈。

第二，因?yàn)闆]有將背段及基底段之間打斷，那么靶段與正常肺組織之間的段間平面的識別至關(guān)重要。兒童胸腔鏡肺段切除的段間平面識別方法主要有吲哚菁綠(ICG)熒光染色(反染法)和“膨脹萎陷法”[16,17]。ICG熒光染色(反染法)是靶段動脈結(jié)扎后，將受累肺葉的肺靜脈暫時阻斷，將稀釋的ICG溶液通過中央靜脈注射。同時，手術(shù)醫(yī)生將熒光腔鏡切換至熒光顯示模式，可觀測到靶段被染色，從而暴露段間平面。這種做法的優(yōu)點(diǎn)是患側(cè)肺組織一直處于萎陷狀態(tài)，利于胸腔空間狹小的患兒手術(shù)。缺點(diǎn)是染色時間較短，這對于段間平面的完全處理顯得較為窘迫；若操作不熟練，錯過染色期，需要再次注射ICG染色，增加藥物毒性的風(fēng)險(xiǎn)；熒光腔鏡較為昂貴，也不利于在基層醫(yī)院廣泛使用。“膨脹萎陷法”是確定段間平面的常用方法，將靶段支氣管切斷后鼓肺，正常肺組織復(fù)張充氣，而靶段仍處于不張狀態(tài)，從而確定段間平面。該方法的優(yōu)點(diǎn)是簡單、有效；缺點(diǎn)是膨脹的正常肺組織占據(jù)本來狹小的胸腔空間，給準(zhǔn)確確定段間平面并完整切除靶段造成困難[16]。我院沒有熒光腔鏡，我們對“膨脹萎陷法”進(jìn)行改良，先用Hem-o-lok輕輕夾住預(yù)切斷支氣管，鼓肺，待所有肺組織均復(fù)張后Hem-o-lok夾閉支氣管，再次單肺通氣，待正常肺組織萎陷后，病變肺段仍處于充氣狀態(tài)，暴露段間平面。該方法的優(yōu)點(diǎn)是僅靶段處于膨脹狀態(tài)，余肺均處于萎陷狀態(tài)，利于胸腔空間狹小的患兒手術(shù)；缺點(diǎn)是Hem-o-lok輕輕夾住預(yù)切斷支氣管、麻醉醫(yī)師鼓肺的時間段是“視野盲區(qū)”，考驗(yàn)術(shù)者穩(wěn)定操作的能力。本組患兒年齡小，胸腔空間狹小，均采用改良“膨脹萎陷法”確定段間平面，手術(shù)視野良好，操作順利。

胸腔鏡肺段切除常見的并發(fā)癥有出血、殘留病變、肺不張、術(shù)后漏氣等[18]。為了避免出血，我們對主要的動、靜脈使用不可吸收的Hem-o-lok夾閉；切開肺裂、肺組織均使用LigaSure，從而達(dá)到理想的止血效果。肺段切除可以保留盡可能多的正常肺組織，利于遠(yuǎn)期肺功能，但以過多的殘留病變?yōu)榇鷥r(jià)是不值得的，因?yàn)榭赡苄枰问中g(shù)。我們術(shù)前通過胸部增強(qiáng)CT進(jìn)行評估，僅選擇非分布于肺外周的病變，且病變局限于S10或S9+10；為避免肺不張的發(fā)生，我們在完成肺段切除后予充分膨肺，對于邊緣不張的肺組織予切除。經(jīng)過以上努力，本組患兒無出血、肺不張及殘留病變。為避免術(shù)后漏氣，主支氣管斷端我們使用5-0 Prolene線縫合，肺斷緣創(chuàng)面包埋，本組無支氣管胸膜瘺，但仍有少數(shù)皮下氣腫、術(shù)后漏氣及包裹性氣胸發(fā)生，均經(jīng)保守治療恢復(fù)。

胸腔鏡下S10、S9+10切除仍是具有挑戰(zhàn)性的工作，我們僅進(jìn)行21例，獲得初步經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后殘留病變?nèi)允欠味吻谐闹饕l(fā)癥，本組無殘留病變可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。段間平面確定是決定能否進(jìn)行肺段精準(zhǔn)切除的關(guān)鍵，我們采取的改良“膨脹萎陷法”雖然取得了較好的效果，但若不能在較短時間內(nèi)勾勒出段間邊界，靶段內(nèi)的氣體將通過肺泡間孔流逝，導(dǎo)致操作失敗，對術(shù)者技術(shù)有較高的要求。段間靜脈雖存在變異，但解剖位置固定，是否可以將段間靜脈作為肺段切除的邊界從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肺段切除，是值得探討的話題。

總之，隨著胸腔鏡肺切除技巧的提高，胸腔鏡下復(fù)雜肺段(S10、S9+10)切除相對安全、可行；使用改良“膨脹萎陷法”進(jìn)行段間平面確定在胸腔空間狹小的患兒中是有效的。