超聲引導(dǎo)聯(lián)合內(nèi)鏡監(jiān)視建立經(jīng)皮腎鏡工作通道*

王大明 丁德茂 謝棟棟 葉青林 張志強 于德新

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療直徑>2 cm或復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[1]，穿刺定位和通道建立為手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我國多采用超聲引導(dǎo)，優(yōu)點是可分辨周圍臟器、判斷血流、精準(zhǔn)穿刺和無輻射，缺點是易受血塊、積液等因素干擾，對殘留結(jié)石判斷困難，復(fù)雜性腎結(jié)石建立多通道較困難，缺乏對通道建立過程中的監(jiān)控[2]。應(yīng)用球囊擴張器建立通道可實現(xiàn)超聲全程監(jiān)控，但對于無積水腎或肥胖患者，可能發(fā)生通道過淺“短擴張”和擴張過程中通道移位，導(dǎo)致出血等嚴重并發(fā)癥[3]。如何在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中使用超聲引導(dǎo)安全、有效地建立工作通道，仍需探索。2020年5月～2021年7月，我院在超聲引導(dǎo)下行內(nèi)鏡聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù)(endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS)治療23例復(fù)雜性腎結(jié)石，對球囊擴張建立通道的全程進行監(jiān)控，探討其安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男20例，女3例。年齡22～72歲，(53.5±13.4)歲。BMI 19.3～33.5，(25.9±3.6)，其中4例BMI>28。腰痛17例，體檢發(fā)現(xiàn)6例，均行泌尿系CT和KUB檢查，診斷復(fù)雜性腎結(jié)石[4]，左側(cè)15例，右側(cè)8例；完全鹿角形結(jié)石3例，部分鹿角形結(jié)石11例，馬蹄腎合并腎結(jié)石1例，腎結(jié)石合并脊柱側(cè)彎畸形1例，孤立腎腎結(jié)石2例，腎結(jié)石伴BMI>28 4例，腎上盞結(jié)石1例(脾臟和結(jié)腸遮擋，穿刺空間較小)；腎結(jié)石長徑20.4～53.5 mm，(34.3±7.4)mm；腎結(jié)石表面積400.6～1203.1 mm2，(653.4±198.9)mm2；累及腎小盞數(shù)目≥3個17例，<3個6例。Guy分級[5]：Ⅱ級3例，Ⅲ級17例，Ⅳ級3例。S.T.O.N.E.評分[5]：7分7例，8分10例，9分5例，10分1例。均有腎積水，輕度13例，中度8例，重度2例。尿路感染(尿白細胞>39/μl)19例，其中尿培養(yǎng)陽性3例(1例大腸埃希菌，1例金黃色葡萄球菌，1例產(chǎn)氣克雷伯菌)，其余均為陰性。合并高血壓9例，高血壓和糖尿病5例，脊柱結(jié)核1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜性腎結(jié)石，排除身體嚴重畸形無法擺放體位、嚴重心肺功能不全、凝血異常等。

1.2 手術(shù)方法

全麻，改良俯臥分腿位[6,7]。手術(shù)由2位泌尿外科醫(yī)生同時進行，一位行PCNL，另一位行經(jīng)尿道逆行手術(shù)。將手術(shù)床升高并頭部降低與水平線呈30°角。經(jīng)尿道逆行置入輸尿管鏡，尋及患側(cè)輸尿管口，放置親水性導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進入輸尿管上段后退出，沿導(dǎo)絲逆行放置輸尿管軟鏡鞘(12/14F)，輸尿管軟鏡逆行進入腎盂，檢查腎盞及結(jié)石分布，結(jié)合超聲確定最佳穿刺腎盞(術(shù)前CT檢查評估，盞頸寬度適宜，能夠最大程度清除結(jié)石的腎盞)。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺靶腎盞，內(nèi)鏡監(jiān)視下觀察穿刺針進入腎盞，超聲結(jié)合內(nèi)鏡引導(dǎo)穿刺針在腎盞乳頭中心進入。在超聲和內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將3.5F J形尖端導(dǎo)絲置入腎盞(圖1A)。在超聲和輸尿管軟鏡的連續(xù)實時監(jiān)控下，用10F筋膜擴張器沿導(dǎo)絲預(yù)擴張，再沿導(dǎo)絲放置球囊擴張器(Bard，美國)(圖1B)，擴張器的尖端進入腎盞后，注水使壓力達到25 atm(1 atm=101.325 kPa)，球囊擴張器完全擴張(圖1C)，沿球囊放置24F鞘(圖1D)，鞘在內(nèi)鏡監(jiān)視下進入腎盞。球囊取出后，將24F鞘留作工作通道，腎鏡下應(yīng)用第五代EMS超聲或氣壓彈道碎石。對于腎鏡無法尋及的結(jié)石，輸尿管軟鏡可將結(jié)石移至腎鏡視野，也可直接采用鈥激光碎石。輸尿管軟鏡結(jié)合超聲檢查各盞是否有>4 mm的殘余結(jié)石，放置6F輸尿管支架管和16F腎造瘺管。

記錄經(jīng)皮腎鏡通道建立時間(從超聲和輸尿管軟鏡開始評估觀察至工作鞘成功放置)和數(shù)量、內(nèi)鏡監(jiān)視情況(完全監(jiān)視和部分監(jiān)視)、總的手術(shù)時間，術(shù)后評估手術(shù)完成情況。

術(shù)后當(dāng)天、第1天復(fù)查血常規(guī)、腎功能，記錄術(shù)后并發(fā)癥，根據(jù)Clavien-Dindo嚴重程度分級[8]，作為安全性指標(biāo)。術(shù)后第3天和1個月復(fù)查腹部平片和CT評估結(jié)石清除率(stone free rate，SFR)，術(shù)后1個月CT檢查無結(jié)石和殘留結(jié)石直徑<4 mm為結(jié)石完全清除[9]，作為有效性指標(biāo)。

2 結(jié)果

23例均順利完成手術(shù)，通道一次建立成功，無通道建立失敗，輸尿管軟鏡完全監(jiān)視建立通道19例(圖1)，4例在部分監(jiān)視下建立(不能看到腎盞全貌)(圖2)。單通道22例，雙通道1例，24個通道建立時間4～11 min，(7.0±1.7)min。手術(shù)時間25～140 min，(76.8±26.6)min。術(shù)后住院時間3～7 d，(5.0±1.3)d。

圖1 內(nèi)鏡監(jiān)視穿刺和擴張全過程：A.3.5F J形尖端導(dǎo)絲置入；B.球囊擴張器置入；C.球囊擴張器完全擴張；D.24F鞘置入 圖2 內(nèi)鏡部分監(jiān)視通道建立過程

術(shù)后一期SFR 91.3%(21/23)；2例結(jié)石殘留，其中1例下盞殘留結(jié)石長徑17 mm，1個月后行超微腎鏡碎石取石術(shù)成功，另1例下盞殘留結(jié)石長徑5 mm，無需再次手術(shù)。

術(shù)后第1天血紅蛋白(118.6±11.6)g/L，與術(shù)前(123.8±22.7)g/L無顯著差異(配對t檢驗，t=1.438，P=0.164)；術(shù)后第1天血肌酐(101.3±25.6)μmol/L，與術(shù)前(96.1±21.3)μmol/L無顯著差異(配對t檢驗，t=-1.578，P=0.129)。術(shù)后4例并發(fā)癥，Clavien-Dindo Ⅰ級2例，均為輕度出血，保守治療；Ⅱ級2例，術(shù)后高熱、寒戰(zhàn)，加強抗感染等治療治愈。無Ⅲ級及以上嚴重并發(fā)癥。

3 討論

對于復(fù)雜性腎結(jié)石的PCNL，通道建立為手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。超聲聯(lián)合X線建立經(jīng)皮腎鏡工作通道可集中兩者優(yōu)勢，既避免血塊、氣泡、腎周積液的干擾，有利于殘石的識別，提高通道建立的成功率，又能減少透視輻射時間[2]。ECIRS技術(shù)使順行和逆行技術(shù)相結(jié)合，為復(fù)雜性腎結(jié)石提供良好的治療方案[10]，也為通道建立提供新的思路：內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡通道的建立。Grasso等[11]1995年報道對7例重度肥胖、首次經(jīng)皮腎鏡通道建立失敗者在逆行輸尿管軟鏡和透視引導(dǎo)下成功建立通道。Kawahara等[12]2012年報道僅用輸尿管軟鏡輔助逆行腎造瘺，穿刺針經(jīng)輸尿管軟鏡從腎盞反向穿出皮膚，但由于腎盞空間小，無法準(zhǔn)確控制穿刺角度，失敗率較高。此后，透視引導(dǎo)聯(lián)合內(nèi)鏡監(jiān)視建立經(jīng)皮腎鏡工作通道的技術(shù)得到發(fā)展，與單純透視引導(dǎo)相比更安全有效，還可以縮短透視時間，減少多次透視的需要，降低手術(shù)早期終止或二次手術(shù)的風(fēng)險[13]。隨著超聲引導(dǎo)在PCNL中的興起，Alsyouf等[14]2016年報道在內(nèi)鏡和超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎鏡工作通道，避免使用透視。

目前建立經(jīng)皮腎鏡通道的器械主要為筋膜擴張器和球囊擴張器。球囊擴張器雖然費用較高，但在安全性和成功率方面優(yōu)于筋膜擴張器，與筋膜擴張器相比，避免逐級擴張，是沿腎盞垂直方向橫向擴張，基本一步法建立通道，可縮短通道建立時間，擴張過程中對通道損傷的血管持續(xù)壓迫，出血量較少[15]。球囊擴張器是目前超聲唯一可以基本全程監(jiān)控的擴張器。本研究結(jié)合ECIRS技術(shù)和球囊擴張器特點，采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合內(nèi)鏡監(jiān)視球囊擴張建立經(jīng)皮腎鏡通道，治療23例復(fù)雜性結(jié)石取得成功，包括孤立腎、嚴重肥胖、腎臟畸形、周圍臟器遮擋導(dǎo)致穿刺空間狹小等特殊類型腎結(jié)石。利用該技術(shù)可以達到從皮膚至腎內(nèi)完全可視化，全程實時監(jiān)控，使穿刺針從腎盞乳頭處進入集合系統(tǒng)，避免損傷葉間動脈，減少大出血的風(fēng)險[16]。在球囊置入和擴張過程中監(jiān)控，避免置入球囊擴張器和鞘時腎臟位置移動或擴張過程中球囊回退造成通道建立失敗[17,18]，相較于傳統(tǒng)超聲定位增加了腎內(nèi)的視野，有利于穿刺和擴張精確到位。本組23例24個通道無建立失敗，未出現(xiàn)短擴張或擴張過深，術(shù)后第1天血紅蛋白較術(shù)前無顯著差差異，2例術(shù)后少量暗紅色出血，考慮腎盂黏膜損傷，保守治療止血，未出現(xiàn)活動性大出血。輸尿管軟鏡可協(xié)助腎鏡尋找結(jié)石，借助取石網(wǎng)籃移動結(jié)石，鈥激光直接碎石，對經(jīng)皮腎鏡無法尋及的結(jié)石，尤其對于穿刺平行盞內(nèi)結(jié)石，避免經(jīng)皮腎鏡工作鞘過度擺動造成出血，提高SFR。本組一期SFR 91.3%，1例后期行超微腎鏡碎石取石術(shù)，完全清除，另1例無需再次手術(shù)。ECIRS技術(shù)可準(zhǔn)確判斷腎結(jié)石清除狀態(tài)，減少對術(shù)后CT的依賴，術(shù)后殘余結(jié)石的主要決定因素是初始結(jié)石大小[19]。在防止感染方面ECIRS也有較大優(yōu)勢，輸尿管軟鏡鞘和經(jīng)皮腎鏡工作鞘互為引流通道，避免高壓沖洗時腎盂內(nèi)壓力過高和灌注液外滲，降低術(shù)后感染的風(fēng)險。本組2例術(shù)后高熱寒戰(zhàn)，加強抗感染治療治愈，未出現(xiàn)膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。

盡管本研究顯示超聲引導(dǎo)聯(lián)合內(nèi)鏡監(jiān)視建立經(jīng)皮腎鏡工作通道安全有效，適用于肥胖、無積水腎、孤立腎、腎臟畸形及出血風(fēng)險較大的復(fù)雜性腎結(jié)石，但并不適合所有患者，如合并輸尿管狹窄、畸形、結(jié)石嚴重梗阻等。另外，對于完全鹿角形結(jié)石，腎盂和腎盞的空間較小，不可能實現(xiàn)完全內(nèi)鏡監(jiān)測，本組完全鹿角形結(jié)石3例，部分鹿角形結(jié)石11例，其中4例輸尿管軟鏡無法監(jiān)視穿刺腎盞的全貌，內(nèi)鏡僅能監(jiān)視導(dǎo)絲和擴張器的尖端。我們的經(jīng)驗是，對于上述情況選擇超聲影像中距離最短的盞穿刺，采用親水導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，其頭端可在腎臟黏膜表面與結(jié)石間隙中進入腎盂，以方便內(nèi)鏡監(jiān)視，必要時在輸尿管軟鏡下鈥激光擊碎穿刺腎盞的結(jié)石，暴露穿刺腎盞乳頭。本研究不足之處是的樣本量較少，無對照組，今后將納入更多病例，分析影響超聲引導(dǎo)聯(lián)合內(nèi)鏡監(jiān)視球囊擴張建立經(jīng)皮腎鏡工作通道的危險因素，結(jié)合設(shè)備的發(fā)展，使該技術(shù)更加成熟。

總之，超聲引導(dǎo)聯(lián)合內(nèi)鏡監(jiān)視球囊擴張建立經(jīng)皮腎鏡工作通道在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中效果良好，一次性建立通道的成功率高，通道建立安全、有效，在提高結(jié)石清除率和預(yù)防并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。