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    經(jīng)陰道取出標(biāo)本腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)5例*

    2021-12-27 05:50:20周仕海雒洪志吳毅明馮春在鐘思權(quán)
    中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:全層遠(yuǎn)端根治術(shù)

    周仕海 雒洪志 陳 宏 吳毅明 馮春在 孫 浩 鐘思權(quán)

    (廣東省中山市人民醫(yī)院腫瘤外科,中山 528403)

    經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)腹部無輔助切口,在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中開展較多[1];由于手術(shù)難度較大,在胃癌根治術(shù)中開展相對(duì)較少[2]。在結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)成熟開展的基礎(chǔ)上,我們2020年5月~2021年4月完成5例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)經(jīng)陰道取出標(biāo)本手術(shù),報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組5例,均為女性,年齡51~71歲,中位數(shù)54歲。BMI 18.93~24.26,中位數(shù)20.17。4例因上腹部隱痛、1例因消化不良行胃鏡檢查,胃鏡及活檢病理確診遠(yuǎn)端胃癌,胃竇3例,胃體1例,胃角1例,胃鏡下腫瘤長(zhǎng)徑2~4.5 cm,活檢病理低分化腺癌2例,中低分化腺癌1例,管狀腺癌1例,印戒細(xì)胞癌1例。術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹腔種植,未行新輔助化療。其中1例絕經(jīng)3年,超聲提示漿膜下、肌間多發(fā)子宮肌瘤,較大的約80 mm×72 mm。均無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥,ASA分級(jí)均為Ⅰ級(jí)。

    入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查、病理活檢、影像學(xué)檢查確診為遠(yuǎn)端胃癌,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹腔種植;術(shù)前影像學(xué)評(píng)估浸潤(rùn)深度T3及以下;無生育要求。

    1.2 手術(shù)方法

    氣管插管,全身麻醉,截石位,雙腿位置略放低。顯示器位于患者頭側(cè),術(shù)者位于患者左側(cè),助手位于患者右側(cè),扶鏡手位于患者兩腿之間。五孔法,觀察孔A位于臍下方(10 mm trocar),輔助操作孔B位于平臍左鎖骨中線(5 mm trocar),主操作孔C位于左腋前線與左肋緣下3 cm交點(diǎn)(12 mm trocar);助手的2個(gè)操作孔D、E分別位于右側(cè)鎖骨中線平臍位置、右側(cè)腋前線肋緣下3 cm(均為5 mm trocar)。

    按照日本第15版《胃癌處理規(guī)約》行遠(yuǎn)端胃切除和淋巴清掃[3],游離及清掃結(jié)束后,腔鏡下直線切割閉合器于幽門下方離斷十二指腸,3-0薇喬可吸收線連續(xù)全層縫合加固十二指腸殘端。腔鏡下直線切割閉合器在胃體上部離斷胃,先放置在右上腹部。尋找屈氏韌帶,定位空腸吻合位置,距離屈氏韌帶15 cm左右,使用電凝鉤切開空腸壁,在切割閉合線大彎側(cè)切開殘胃,直線切割閉合器行殘胃后壁-空腸側(cè)側(cè)吻合(圖1A),輸入襻對(duì)大彎側(cè),殘胃吻合處距離切割閉合線1~1.5 cm。檢查吻合口,仔細(xì)止血,輸出襻和殘胃之間懸吊一針(圖1B),避免成角。3-0倒刺線連續(xù)全層縫合關(guān)閉共同開口(圖1C),漿肌層連續(xù)縫合加固吻合口(圖1D),將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋(圖1E),拖到右髂窩。

    圖1 胃腸吻合:A.直線切割閉合器行殘胃后壁-空腸側(cè)側(cè)吻合;B.輸出襻和殘胃之間懸吊一針,避免成角;C. 3-0倒刺線連續(xù)全層縫合關(guān)閉共同開口;D.漿肌層連續(xù)縫合加固吻合口;E.將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋 圖2 經(jīng)陰道取出標(biāo)本 A.自切開的陰道置入60 mm切口保護(hù)套;B.自保護(hù)套取出標(biāo)本;C.倒刺線連續(xù)全層縫合陰道切口;D.連續(xù)縫合漿肌層加固

    標(biāo)本取出:調(diào)整顯示器至尾側(cè),手術(shù)床頭低腳高右傾,術(shù)者換位到右側(cè),使用C、D兩個(gè)孔;第一助手使用B孔,用鈍頭無損傷抓鉗將子宮頂起來。消毒陰道,自陰道置入小“S”拉鉤,顯露陰道后穹隆,用電凝鉤切開(同時(shí)行子宮切除者經(jīng)陰道殘端),置入60 mm切口保護(hù)套(圖2A),自保護(hù)套取出標(biāo)本(圖2B)。3-0或2-0倒刺線全層縫合陰道切口(圖2C),漿肌層縫合加固(圖2D)。清理腹盆腔,放置引流管,縫合切口。

    2 結(jié)果

    5例均順利完成腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)并經(jīng)陰道取出標(biāo)本。1例合并巨大子宮肌瘤者,由婦科醫(yī)生協(xié)助同時(shí)行腹腔鏡全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù),手術(shù)時(shí)間270 min,術(shù)中出血30 ml;其余4例手術(shù)時(shí)間300、300、205、290 min,術(shù)中出血30、20、30、50 ml。無術(shù)中臟器損傷,無中轉(zhuǎn)開腹,無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1~2天下地活動(dòng),2~3天進(jìn)食流質(zhì)飲食,術(shù)后2天拔除尿管,術(shù)后6~7天順利出院。

    術(shù)后標(biāo)本送常規(guī)病理檢查及免疫組化檢查,腫瘤直徑2~6 cm,中位數(shù)3.5 cm;浸潤(rùn)深度T1 2例,T2 1例,T3 2例;清掃淋巴結(jié)13~38枚,中位數(shù)23枚,2例陽性;TNM分期ⅠB 2例,ⅡA 2例,ⅡB 1例。

    5例隨訪2~13個(gè)月,平均8.4月,無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡。

    3 討論

    NOSES在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的報(bào)道較多[4],但在胃癌根治術(shù)中報(bào)道較少。劉金超等[5,6]報(bào)道NOSES全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(Uncut Roux-en-Y吻合)7例及全腹腔鏡胃腫瘤切除術(shù)38例,王松等[7]報(bào)道1例全腹腔鏡全胃切除術(shù)(GC-NOSES Ⅷ式)經(jīng)陰道取標(biāo)本,均認(rèn)為NOSES腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全可行。Jeong等[8]報(bào)道4例早期胃癌經(jīng)陰道取出標(biāo)本,Sumer等[9]報(bào)道1例進(jìn)展期胃癌手術(shù)經(jīng)陰道取出標(biāo)本。胃癌NOSES手術(shù)專家共識(shí)(2019版)已經(jīng)發(fā)布[10,11]。經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)對(duì)清掃和消化道重建的要求與傳統(tǒng)腹腔鏡一樣,均要按照相關(guān)指南和規(guī)范來處理[12]。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建的方式選擇有畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、畢Ⅱ式+布朗吻合、Roux-en-Y吻合、全腔鏡Uncut Roux-en-Y吻合等[13~15]。經(jīng)陰道取出標(biāo)本要求全腔鏡下吻合,選擇哪一種吻合方式,不僅要考慮病灶的位置、大小、分期等因素,還要根據(jù)各中心的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)。我中心習(xí)慣于直線切割閉合器下殘胃后壁-空腸側(cè)側(cè)吻合,再關(guān)閉共同開口,相對(duì)操作比較容易,手術(shù)安全,適合基層醫(yī)院開展。

    經(jīng)陰道取出標(biāo)本腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)病例選擇有一定要求。經(jīng)陰道取出標(biāo)本要求:①腫瘤浸潤(rùn)深度以T1~T3為宜,T4不適合經(jīng)陰道取出標(biāo)本[11]。本組5例均為T1~T3。②未婚未育、有生育要求的女性,不建議行經(jīng)陰道取出標(biāo)本手術(shù)。雖然有研究認(rèn)為經(jīng)陰道取出標(biāo)本不會(huì)影響患者的性生活和生育[16],但目前還缺少更有說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本組5例年齡53~71歲,無生育要求。③術(shù)前征得患者及家屬同意,需要患者的配合?;颊叩闹橥夂苤匾?,包括患者的配偶,也要充分告知。④需要婦科醫(yī)生的協(xié)助和配合。本組1例合并巨大子宮肌瘤,婦科醫(yī)生協(xié)助同時(shí)行腹腔鏡胃癌根治+全子宮雙附件切除術(shù);剛開展經(jīng)陰道取出標(biāo)本手術(shù),切開和縫合陰道后穹隆有一定難度[17],需要婦科醫(yī)生的協(xié)助和指導(dǎo),熟練之后,切開和縫合比較容易,要注意全層縫合,收緊縫線,以免術(shù)后陰道出血、陰道切口感染或不愈合[18]。

    我們認(rèn)為,嚴(yán)格把握NOSES手術(shù)指征,選擇合適病例,實(shí)施經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全可行,但本研究?jī)H5例,需要大量病例來進(jìn)一步說明其安全性及遠(yuǎn)期療效。

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