基于數(shù)據(jù)挖掘的王肯堂辨治中風用藥規(guī)律研究

★ 朱海燕 邱怡婕 翁家俊 萬家意 李婷 李穎 楊和淦 楊宜花（南昌醫(yī)學院 南昌 330004）

中風是由于陰陽失調(diào)、氣血逆亂，上犯于腦所引起的以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌喎斜、言語不利、偏身麻木為主要表現(xiàn)的一類病癥［1］，起病急驟，病變迅速，變證多端，容易出現(xiàn)各種危重證候，屬于中醫(yī)學“薄厥”“風痱”“喑痱”等范疇，中醫(yī)對該病診治具有較為完備的理論體系和診療經(jīng)驗［2-5］。王肯堂（1549—1613），明代醫(yī)學宗師，自幼遵父之命攻習子業(yè)，兼習醫(yī)道，精研醫(yī)理，醫(yī)術(shù)高超。在中風診治方面，王氏辨證詳明，治法多樣，組方嚴謹，用藥精當，茲筆者通過剖析王肯堂治療中風病證的方藥，挖掘并整理其中病證診治特色及學術(shù)思想，以期指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 資料來源全部資料來源于《王肯堂醫(yī)學全書》［6］中有關(guān)中風的治療方藥，處方劑型包括湯、散、丸劑等。

1.2 數(shù)據(jù)處理

1.2.1 納入和排除標準（1）納入標準：①選擇《王肯堂醫(yī)學全書》中主治中風病證的方劑，其中收入書籍包括《證治準繩·雜病》《證治準繩·類方》《證治準繩·女科》《醫(yī)鏡》《醫(yī)辨》《靈蘭要覽》《胤產(chǎn)全書》等；②納入方劑必須含有明確的藥物組成。（2）排除標準：①不符合納入標準者；②方名不同而組成相同的重復方劑予以剔除，如《證治準繩·女科》中的“補遺全生虎骨散”與《證治準繩·類方》中的“虎骨散”組成相同，而方名相同而組成不同者按不同方劑累計，如《證治準繩·女科》與《證治準繩·類方》中的“防風散”；③方劑中含有2015版《中華人民共和國藥典》［7］和全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學》［8］及《中藥大辭典》［9］均不收錄或資料不全的藥物（如剔除含有干茄根、石楠藤、土蜂兒等藥的方劑）。

1.2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化錄入中藥以《中華人民共和國藥典》為標準，并參考全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學》及《中藥大辭典》進行藥名規(guī)范，同種藥物不以地域、炮制方法、別稱區(qū)分，均記錄為同種藥物，如“當歸身”“當歸尾”改為“當歸”，“芎?”改為“川芎”，“官桂”“桂心”改為“肉桂”等，但性味功效差異較大者，仍按不同藥物記錄，如“生地黃”與“熟地黃”；僅計基本方藥，不計臨證加減藥物；合用方劑算作一方；為使數(shù)據(jù)更具典型性，去除對性味的修飾詞，如微寒、微甘等統(tǒng)一為寒、甘。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析為保證數(shù)據(jù)的真實性及可靠性，本研究數(shù)據(jù)由雙人分布錄入Microsoft Excel 2010，交由第三方進行審核校對，最終建立王肯堂辨證中風病證方藥數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)中的藥物使用頻次、功效類別、性味歸經(jīng)等進行統(tǒng)計分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用IBM SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori算法對藥物進行關(guān)聯(lián)分析，設置最小支持度19 %、最小置信度70 %、提升度>1，從而得到王肯堂辨治中風的常用藥對和藥組［10］。聚類分析，使用SPSS Statistics 22.0對統(tǒng)計頻數(shù)較高的藥物進行系統(tǒng)聚類，變量之間的相似性測度選用Pearson相關(guān)系數(shù)，從而得出王肯堂辨治中風病證的臨證組方用藥規(guī)律［11］。

2 結(jié)果

2.1 高頻常用藥物統(tǒng)計《王肯堂醫(yī)學全書》共計收錄王肯堂醫(yī)書14種，含有治療中風的方劑145首，根據(jù)納入及排除標準進行篩選，符合條件的方劑共134首，涵蓋208味藥，用藥頻次共計1 348次。其中高頻藥物（頻次≥17次）共19味，累計使用頻次597次。在19味高頻藥物中，使用最多的是防風60次（44.78 %），其次使用甘草59次（44.03 %）、使用當歸50次（37.31 %），其余藥物使用次數(shù)少于50次。見表1。

表1 王肯堂辨治中風病證的高頻常用藥統(tǒng)計（頻次≥17次）

2.2 中藥功效頻次統(tǒng)計全國高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學》將中藥功效共分為21類，按照各類藥物使用頻數(shù)（某類藥物在中風疾病方劑中出現(xiàn)的次數(shù)總和）和頻率（某類藥物出現(xiàn)頻數(shù)占所有藥物出現(xiàn)頻數(shù)總和的百分比）高低排序。研究結(jié)果顯示，王肯堂辨治中風病證用藥分類總頻次為1 348次，其中使用頻次最多的五項依次是補虛藥287次（21.29 %）、解表藥233次（17.28 %）、清熱藥113次（8.38 %）、祛風濕藥107次（7.94 %）、活血化瘀藥94次（6.97 %），累計使用頻率達61.86 %。見表2。

表2 王肯堂辨治中風病證用藥分類

2.3 藥物臟腑歸經(jīng)統(tǒng)計藥物歸經(jīng)是以藏象、經(jīng)絡理論為基礎進行劃分，每味中藥可歸屬多條經(jīng)脈，統(tǒng)計208味中藥歸經(jīng)使用總頻次為3 629次，使用頻率位于前三的經(jīng)絡依次為脾經(jīng)占18.44 %（669次），肝經(jīng)占17.50 %（635次），肺經(jīng)占14.22 %（516次），其余中藥歸經(jīng)使用頻率皆小于14 %。見圖1。

圖1 王肯堂辨治中風病證的中藥臟腑十二經(jīng)歸類統(tǒng)計

2.4 中藥藥性統(tǒng)計中藥按藥性可分為寒、熱、溫、涼、平5類，每一味中藥對應一種藥性。統(tǒng)計134味藥的用藥總頻次為1 348次。其中溫性藥使用頻率最高，占47.55 %（641次），其次寒性藥使用占22.26 %（300次），平性藥使用占19.58 %（264次），熱性藥使用占7.42 %（100次），最少的是涼性藥，占3.19 %（43次）。見圖2。

圖2 中藥藥性歸類統(tǒng)計

2.5 中藥藥味統(tǒng)計中藥按藥味可分為辛、甘、苦、咸、酸、澀、淡7種，每一種中藥可對應多種藥味，統(tǒng)計134味藥藥味總頻次2 150次，其中辛味藥使用頻率最高，占34.42 %（740次），其次是甘味藥占29.86 %（642次），苦味藥占26.33 %（566次），酸味藥占3.86 %（83次），淡味藥占2.56 %（55次），咸味藥占2.28 %（49次），澀味藥最少，占0.70%（15次）。見圖3。

圖3 中藥藥味歸類統(tǒng)計

2.6 高頻藥物關(guān)聯(lián)分析運用IBM SPSS Modeler 18.0對19味高頻藥物進行Apriori算法，設置最低條件支持度（S）19 %、最小規(guī)則置信度（C）70 %、最大前項數(shù)4、提升度（L）大于1.0，結(jié)果共納入9條兩項、13條三項、2條四項關(guān)聯(lián)藥物。通過不斷提升支持度對所得藥對或藥組進行網(wǎng)絡組合簡化，可更為清晰直觀展示藥物之間的關(guān)聯(lián)強弱，當設置支持度≥30 %時，展現(xiàn)出核心藥物組合“當歸-川芎-防風”。見表3-4及圖4。

圖4 藥物之間關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡展示

表3 高頻藥物二項關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

表4 高頻藥物三、四項關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

2.7 高頻藥物聚類分析運用SPSS Statistics 22.0對王肯堂辨治中風病證使用頻數(shù)≥17次的19味藥物進行系統(tǒng)聚類。結(jié)果顯示，選取19味高頻藥物進行聚類分析，得到4組多味藥物聚合組，分別是C1：補血活血藥（川芎、當歸、白芍、甘草）+溫中散寒藥（肉桂、麻黃、細辛）+祛風勝濕清熱藥（防風、羌活、獨活、黃芩）；C2：益氣健脾藥（白術(shù)、人參、茯苓、黃芪）；C3：燥濕化痰藥（半夏、天南星）；C4：息風開竅藥（天麻、麝香）。見圖5。

圖5 高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 以虛為本，補益脾土《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，王肯堂亦有云：“夫中風者，虛風中于人……人體虛者則中之，當時雖不即發(fā)，停在肌膚，后或重傷于風，前后重沓，因體虛而發(fā)?！比酥龤獠蛔?，衛(wèi)外不固而感受外邪，外邪客于經(jīng)絡，然正氣與邪氣相爭，真元日漸耗亡，后邪入于腑，最后氣血消盡，經(jīng)脈空虛，外邪侵入臟腑，則性命危矣，由表及里，由輕到重，故王氏曰：“雖由外風之中，實因內(nèi)氣之虛?！苯Y(jié)合用藥分類統(tǒng)計，用藥頻率最高的為補虛藥（21.29 %）。內(nèi)氣之虛，首當責之于脾胃，圖1數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，王氏辨治中風病證使用歸脾經(jīng)藥物頻率最高，占18.44 %，與補虛藥多歸脾經(jīng)相一致?！蹲C治準繩·雜病》云：“蓋胃主中焦，為水谷之海。胃氣和，則升降出納之氣行，水谷各從其道而輸泄也?！彼热胗谖?，氣血生化有賴于脾之運化，氣血充盛，則經(jīng)脈通暢，營衛(wèi)調(diào)和。脾胃虧虛運化失司，升降出入失常，水谷精微不能吸收，氣血無法生化以濡養(yǎng)全身，水液代謝失調(diào)，聚而成痰，以致痰濁阻絡，或土虛而木乘，皆可引發(fā)中風。故王氏常用白術(shù)、茯苓、黃芪等甘溫之劑培補中焦，半夏、天南星等苦溫之劑燥濕化痰，與藥物性味統(tǒng)計結(jié)果相一致：甘味（30 %）、苦味（26 %）、溫性（48 %）?，F(xiàn)代研究表明，腸道與腦通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、腸道微生物等方面密切相關(guān)，指出胃腸道對腦具有調(diào)節(jié)作用，腦的病變同樣可影響胃腸道功能［12］。

3.2 風火為標，清肝益肺《素問·至真要大論》云：“諸暴強直，皆屬于風。”然風亦有內(nèi)風與外風之別，外感方面，風雖從外來，但亦由內(nèi)虛，邪才得以乘虛而入，內(nèi)風乃身中陽氣變動，中風之風乃內(nèi)虛暗風，五志過極、年老體衰、房勞過度、失血過多等因素均可導致內(nèi)虛形成暗風［13］。故元·王履《醫(yī)經(jīng)溯涸集》中曰：“因于風者，真中風也，因于氣，因于濕者，類中風而非中風也。”［14］《證治準繩·女科》曰：“中風諸癥，總屬于風。”結(jié)合高頻常用藥物統(tǒng)計，王氏診治中風常用防風、羌活、麻黃等藥物祛風解表，天麻、麝香等藥物息風開竅。故認為診療中風應辨證論治，若邪中于血脈，當以祛風解表，若邪中于臟，當以息風化痰開竅?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏性疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝?！蓖蹩咸靡嘤性疲骸爸T風掉眩，支痛強直筋縮，為厥陰風木之氣……風主動，善行數(shù)變，木旺生火，風木屬陽，多為兼化，且陽明燥金主于緊斂縮勁，風木為病，反見燥金之化……故木極似金?！备螢轱L木之臟，主動主升，風主動，善行數(shù)變，木旺生火，風火相生，則肝木過盛，反見肺金之化，出現(xiàn)強直筋縮，同時，肝木過亢，則反侮于肺，肺主外風，宣發(fā)肅降，而肝氣過亢使肺金肅降不及，且風能勝濕而為燥，肺喜潤惡燥，肝木太過則加重中風病勢。圖1數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，王氏辨治中風使用肝、肺二經(jīng)的藥物的頻率分別為17.50 %和14.22 %，僅次于脾經(jīng)。此外，《證治準繩·女科》中有云：“中風有癱瘓者，非謂肝木之風內(nèi)中，亦非六淫風邪外襲，良由五志過極，心火熾盛，腎水虛衰，不能制之。”《素問·至真要大論》中曰：“諸逆沖上，皆屬于火?！鼻橹具^極，使心火暴盛，肝陽暴亢，風火相煽，水不制火，肺金既摧，無以克木，引發(fā)中風。王氏認為初治之藥，不寒而溫，不降而升，甚者從治也，后則應降心火以平肝木。結(jié)合藥物性味統(tǒng)計，王氏辨治中風病證使用辛味藥（34 %）、溫性藥（48 %）最多，寒性藥（22 %）僅次于溫性藥。由此可見，王氏辨治中風病證以風火為標，清肝益肺。

3.3 組方精當，用藥靈巧關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，王肯堂辨治中風病證“川芎-當歸”“當歸-川芎-防風”中藥組合支持度最高，正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“當歸、川芎為血分之主藥，性溫而味甘辛，以溫能和血，甘能補血，辛能散血，古人俱必以當歸君川芎……然施之于氣郁血凝，無不奏效，故用以佐當歸而收血病之功，使瘀去新生，血各有所歸也?！保?5］當歸養(yǎng)血活血，川芎血中之氣藥，以達瘀去新生，補而不滯之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，川芎、當歸萃取液對急性阻斷大腦中動脈所致腦缺血造成大鼠行為障礙具有明顯的緩解治療作用，對大腦中動脈阻斷后缺血造成的腦部病理損傷具有保護、減輕作用［16］。防風祛風解表，與川芎、當歸合用共奏標本兼治之功。聚類分析顯示，C1藥物組合以補益藥（當歸、川芎、白芍、甘草）和解表祛風藥（麻黃、細辛、防風、羌活）為主，提示該類主要用于中風屬氣血虧虛兼有外邪者；C2為益氣健脾組合，取白術(shù)、人參、茯苓為四君子湯組合，再加黃芪補氣健脾，提示該類主要用于中風屬脾胃虛弱者；C3為燥濕化痰組合（半夏、天南星），半夏、天南星皆有治痰之功，天南星可治經(jīng)絡之痰，半夏可治脾胃之痰，提示該類主要用于中風屬風痰阻絡者；C4為息風開竅組合（天麻、麝香），天麻有“主一切中風，風痰”之效與麝香相合，共奏平肝熄風、開竅通絡之功效，提示該類主要用于中風屬肝風內(nèi)動者。由此可知，王氏辨治中風病證的治則治法和組方思路多以祛風補益、益氣健脾為主，同時佐以息風開竅、燥濕化痰等藥物辨治中風病證。

通過對《王肯堂醫(yī)學全書》中關(guān)于王肯堂辨治中風病證的方藥進行數(shù)據(jù)分析和整理，本課題組認為：王肯堂辨治中風多選用如脾、肝、肺經(jīng)藥物，如當歸、白術(shù)、人參等甘溫補虛之品，以培補中焦、扶正祛邪，同時靈活配伍防風、麻黃、羌活等藥物辛溫行散、祛風散邪、行氣寬中；治法治則和組方思路多以養(yǎng)血補氣、解表祛邪、燥濕化痰為主，“當歸-川芎-防風”為王肯堂治療中風病證的核心組合，其辨治中風病證的處方用藥規(guī)律及學術(shù)思想對指導臨床具有重要意義，但本研究尚存在不足，對王肯堂治療中風病證的證型與方藥、藥量與藥效、藥物炮制方法與功效等關(guān)系未進行合理的設計研究，有待課題組進一步擴展研究思路與方法。