紫癜性腎炎患兒動態(tài)血壓與臨床指標及病理的相關(guān)性

應 蓓 李宇紅 邵曉珊 邱 杰 鄭莎莎 張曉嬋 劉遠輝 唐 勇

貴陽市婦幼保健院腎臟科（貴州貴陽 550003）

紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）是兒科常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一。近年來，由于診斷標準和隨訪時間不同，過敏性紫癜患兒中發(fā)生腎損害的比例差異大，為10%～100%不等[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，部分HSPN 患兒預后不佳，甚至進展為慢性腎功能不全[3-5]，而臨床上出現(xiàn)高血壓、大量蛋白尿以及病理改變程度加重與預后密切相關(guān)[6-7]。故探討HSPN 患兒血壓特點及其與臨床表現(xiàn)及腎臟病理改變的關(guān)系意義深遠，但目前關(guān)于HSPN患兒血壓特點尤其動態(tài)血壓特點的報道相對少見。本研究回顧分析HSPN患兒動態(tài)血壓特點及其與臨床及病理改變相 關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年6月至2020年6月貴陽市婦幼保健院腎內(nèi)科收住的紫癜性腎炎患兒的臨床資料。研究對象納入標準：①年齡5～18 歲；②符合中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組制定的《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》診斷標準[2]；③經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)確診。滿足以下任意一項者排除：①其他腎臟疾病（如狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎）；②其他繼發(fā)性高血壓（如內(nèi)分泌性高血壓及腎血管性高血壓）；③接受腎臟替代治療（腹膜透析、血液透析、腎移植）患兒；④院外已使用降壓藥及激素治療。

將研究對象根據(jù)國際兒童腎臟病研究組（ISKDC）腎小球病理分級分為Ⅰ～Ⅱ級組和Ⅲ～Ⅵ級組；根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）分為eGFR＜60 mL/(min·1.73m2)組及eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)組。

本研究獲貴陽市婦幼保健院倫理委員會批準（貴陽市婦幼保健院倫2020-01 號）?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 臨床和病理分級 根據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組制定的《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》[2]進行臨床分型，分為：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性腎炎型；⑤腎病綜合征型；⑥急進性腎炎型；⑦慢性腎炎型。病理分級根據(jù)ISKDC腎小球病理分級分為Ⅰ～Ⅵ級[2]。Ⅰ級：腎小球輕微異常；Ⅱ級：單純系膜增生，分為a.局灶節(jié)段，b.彌漫性；Ⅲ級：系膜增生，伴有＜50%腎小球新月體形成和/或節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死），其系膜增生分為a.局灶節(jié)段，b.彌漫性；Ⅳ級：病變同Ⅲ級，50%～75%的腎小球伴有上述病變，分為a.局灶節(jié)段，b.彌漫性；Ⅴ級：病變同Ⅲ級，＞75%的腎小球伴有上述病變，分為a.局灶節(jié)段，b.彌漫性；Ⅵ級：膜增生性腎小球腎炎。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測 所有患兒在入院當日或次日未使用降壓藥及激素治療前進行動態(tài)血壓監(jiān)測。采用ABPM6100動態(tài)血壓監(jiān)測儀（美國偉倫公司）進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測。根據(jù)患兒不同年齡和身高，選擇適宜寬度的袖帶，日間（6:00～22:00）每30 min、夜間（22:00～6:00）每60 min 測量1 次血壓。測量的有效血壓讀數(shù)達到監(jiān)測次數(shù)的80%以上為有效[8]，無效者重新進行監(jiān)測。動態(tài)血壓正常參考值參照1997 年德國Soergel研究標準[9]。最后經(jīng)動態(tài)血壓軟件BI ABP進行數(shù)據(jù)分析，得到相應參數(shù)，包括①24 h 平均收縮壓及舒張壓；②日間平均收縮壓及舒張壓；③夜間平均收縮壓及舒張壓；④血壓負荷：超過同性別同身高正常兒童第95 百分位[9]的動態(tài)血壓占所有測得有效血壓數(shù)據(jù)的百分比；⑤夜間收縮壓下降率=日間平均血壓-夜間平均血壓)／日間平均血壓×100%。根據(jù)夜間收縮壓下降率將血壓晝夜節(jié)律類型分為杓型（夜間收縮壓下降率≥10%）、非杓型（夜間收縮壓下降率＜10%）和反杓型（夜間血壓無任何下降或反而超過白天血壓）。高血壓診斷標準參照2014年美國心臟協(xié)會診斷標準[10]，異常血壓類型包括非杓型及反杓型 血壓。

1.2.3 臨床資料收集 包括患兒一般資料（年齡、性別、身高、體質(zhì)量）、臨床表現(xiàn)（有無肉眼血尿及其持續(xù)時間）、實驗室檢查（血肌酐、血小板計數(shù)、血白蛋白、血補體C3、24 h尿蛋白定量、尿常規(guī)）和用藥情況。采用床旁Schwartz 公式計算腎小球濾過率（eGFR）：eGFR=[36.2×身高（cm）]/肌酐（μmol·L-1）[11]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入121 例患兒，男68 例、女53 例，平均年齡（8.8±2.3）歲，身高（125.6±11.8）cm，體質(zhì)量（25.1±9.7）kg。伴肉眼血尿21 例（17.4%），其中Ⅰ～Ⅱ級組38 例，Ⅲ～Ⅵ級組83 例。eGFR ≥60 mL/(min·1.73m2) 110例，eGFR＜60 mL/(min·1.73m2) 11例，性別和年齡分布見表1、2。

表1 不同病理分級組動態(tài)血壓參數(shù)及臨床指標比較

表2 不同腎功能組動態(tài)血壓參數(shù)和臨床指標比較

2.2 24小時動態(tài)血壓特點

杓型血壓16例，非杓型90例，反杓型15例。其中異常血壓類型（非杓型及反杓型）105例（86.8%）。日間和/或夜間平均血壓異常升高38例（31.4%），其中僅日間血壓升高2 例（1.7%），僅夜間血壓升高31 例（25.6%）；僅夜間高血壓發(fā)生率高于僅日間高血壓發(fā)生率（χ2=29.51，P＜0.001）。

日間收縮壓負荷、舒張壓負荷、平均收縮壓和平均舒張壓分別為0.0（0.0～3.2）%、0.0（0.0～0.1）%、（104.11±10.45）mmHg 和（61.12±9.15）mmHg，夜間收縮壓負荷、舒張壓負荷、平均收縮壓和平均舒張壓分別為0.0（0.0～30.0）%、0.0（0.0～33.3）%、（99.02±12.20）mmHg 和（56.39±10.92）mmHg。日間收縮壓負荷明顯低于夜間收縮壓負荷（Z=6.04，P＜0.001），日間舒張壓負荷明顯低于夜間舒張壓負荷（Z=6.38，P＜0.001）。

2.3 臨床分型以及不同病理分級組動態(tài)血壓參數(shù)及臨床指標比較

臨床分型中孤立性血尿型2 例，孤立性蛋白尿型18例，急性腎炎型3例，腎病綜合征型34例，血尿和蛋白尿型64例，未見急進性腎炎型及慢性腎炎型。

腎小球病理分級中Ⅰ級2 例，Ⅱ級36 例（Ⅱa 級13 例、Ⅱb 級23 例），Ⅲ級73 例（Ⅲa 級27 例、Ⅲb 級46 例），Ⅳ級7 例，Ⅴ級3 例，Ⅵ級0 例。與Ⅰ～Ⅱ級組相比，Ⅲ～Ⅵ級組患兒的24 h 平均收縮壓及舒張壓、日間平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓、24 h尿蛋白定量、血肌酐水平顯著升高，肉眼血尿持續(xù)時間更為延長，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 不同腎功能組動態(tài)血壓特點及臨床指標比較

與eGFR ≥60 mL/(min·1.73 m2)組相比，eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)組24 h 平均收縮壓及舒張壓、日間平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓、24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平顯著升高，肉眼血尿持續(xù)時間更為延長，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

HSPN 是兒童時期最常見的繼發(fā)性腎臟疾病，男性發(fā)病略高于女性[12]。本研究121 例患兒中，男女比為1.3:1。HSPN具有一定自限性且大多預后良好，但仍有部分患兒預后不佳，甚至進展為慢性腎衰竭，腎臟受損程度是決定本病預后的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)HSPN預后與其臨床表現(xiàn)、病理損傷程度相關(guān)，24 h 尿蛋白定量、尿素氮、肌酐水平越高，病理分級越重，預后越 差[6]。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)HSPN臨床分型與腎臟病理損傷程度具有相關(guān)性，尿蛋白及血壓水平越高，腎臟病理損害程度越重[13]。本研究顯示，患兒的病理分級越重、腎功能越差，則24 h平均收縮壓及舒張壓、日間平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓、24 h尿蛋白定量、血肌酐水平顯著升高，肉眼血尿持續(xù)時間更為延長。因此，在臨床工作中遇到臨床表現(xiàn)較重的HSPN患兒，更應積極治療及爭取時間盡快進行腎活檢，以明確腎臟病理類型，選擇合適的治療方案，以進一步改善患兒預后，防止進展為慢性腎功能不全。

動態(tài)血壓監(jiān)測和傳統(tǒng)血壓相比，具有避免因醫(yī)療環(huán)境誘發(fā)的高血壓、識別隱匿性高血壓及發(fā)現(xiàn)異常血壓模式的優(yōu)點[10]，能更好地評估各時間段血壓尤其是夜間血壓水平。動態(tài)血壓監(jiān)測在成人中的研究及應用較成熟，但在兒童中尤其在HSPN方面的研究相對較少。本研究采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測HSPN患兒24 h血壓水平，從而更準確地評價HSPN患兒血壓水平與腎臟病理改變之間的關(guān)系。高血壓是腎臟疾病主要表現(xiàn)之一，而高血壓本身又能加速腎臟疾病進展，導致高血壓與腎功能損害之間的惡性循環(huán)，特別是惡性高血壓引起的腎臟損害可達63%～80%[14]。目前研究發(fā)現(xiàn)，腎臟疾病患者異常血壓模式發(fā)生率高，血壓升高以夜間明顯[15-16]，本課題組在前期工作中亦有類似發(fā)現(xiàn)[17]。其機制尚未完全明確，推測主要與腎臟病患者腎臟排鈉功能降低，白天排鈉減少，夜間排鈉代償性增加，以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度活化有關(guān)[18]。另有研究指出夜間血壓升高與腎臟疾病患兒的腎功能損害及預后相關(guān)[19]。本研究中未發(fā)現(xiàn)惡性高血壓患兒，推測與樣本量較小，且由過敏性紫癜引起惡性高血壓者較為少見有關(guān)，但本研究發(fā)現(xiàn)HSPN患兒異常血壓類型的發(fā)生率高，以夜間血壓升高為主，而夜間血壓升高與更重的腎臟損害有關(guān)。

在腎臟疾病中，隨著腎功能下降高血壓發(fā)病率逐漸升高，且隨著腎功能的進一步惡化，血壓將進一步升高[20]。本研究根據(jù)腎功能水平將HSPN 患兒分為eGFR＜60 mL/(min·1.73m2)組和eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎功能損傷較重的HSPN患兒血壓水平更高，可見在HSPN患兒中高血壓與腎臟損傷之間互為因果，互相促進。因此，積極有效地控制HSPN患兒血壓水平對減輕腎組織損傷及延緩腎功能降低至關(guān)重要。

總之，HSPN的臨床特點與病理分級、eGFR相關(guān)，臨床上出現(xiàn)大量蛋白尿、血壓升高、持續(xù)肉眼血尿時間長及腎功能損害，往往提示腎臟病理改變較重，建議此類患兒應盡早行腎活檢，積極控制血壓尤其夜間血壓水平，制定合適的治療方案，延緩腎臟病變進展。但本研究為單中心研究且樣本量較小，期待后續(xù)多中心、大樣本量進一步研究。