兒童肺曼氏裂頭蚴病1 例報(bào)告

徐言文 蔡 康 李華君 徐姍姍 杜惠敏 俞慧菊 黃麗素

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 新華兒童醫(yī)院感染科（上海 200092）

裂頭蚴?。╯parganosis）是由曼氏迭宮絳蟲的幼蟲即曼氏裂頭蚴寄生于人體后引起的寄生蟲病。其寄生部位多樣，最常見的是皮下（35.53%），其余為眼部（34.09%）、口腔頷面部（16.39%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（12.44%）和內(nèi)臟（1.56%）[1]。肺裂頭蚴?。╬ulmonary sparganosis）屬于內(nèi)臟裂頭蚴病，可累及肺實(shí)質(zhì)、胸膜腔、肺血管[2]，通常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、發(fā)熱等。本文回顧分析1例肺裂頭蚴病患兒的臨床資料。

1 臨床資料

患兒，女，13歲。江蘇南通籍，既往體健。因咳嗽20 天伴胸悶、活動(dòng)后氣促收入院?；純?019 年12 月3日起出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，次數(shù)不多，有白色黏液痰，病程初期伴低熱，無膿痰，無氣促，無青紫，無頭痛，無視物模糊，無皮疹。外院胸部CT（2019 年12月13日，病程第10天）提示右側(cè)膿腫，右側(cè)少量胸腔積液（圖1A、1B），擬診“重癥社區(qū)獲得性肺炎、肺膿腫”，先后予頭孢曲松、拉氧頭孢、阿奇霉素抗感染治療(具體劑量及療程不詳)，癥狀無明顯緩解。12月18日（病程第15天）電子纖維鏡檢查中見各級(jí)支氣管黏膜充血腫脹，有較多黏性分泌物及痰栓。行支氣管肺泡灌洗，支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）細(xì)菌、真菌和寄生蟲涂片與培養(yǎng)均陰性。經(jīng)支氣管肺泡灌洗治療后患兒癥狀仍未見好轉(zhuǎn)，咳嗽加重伴胸悶、氣促，遂于12月23日收入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院。

圖1 患兒胸部CT 表現(xiàn)

入院體格檢查：神清，精神可，咽充血，扁桃體無腫大，呼吸25 次/min，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，右下肺語顫減弱，未及胸膜摩擦感，右下肺叩診實(shí)音，余肺叩診清音。雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減弱，左下肺可聞及細(xì)濕啰音及痰鳴音。心腹無異常。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13.3×109/L，中性粒細(xì)胞73.8%，C-反應(yīng)蛋白（CRP）＜8 mg/L。

患兒入院當(dāng)天胸部CT 示右側(cè)大量胸腔積液（圖1C），相繼予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3 g,q8h,7天）、利奈唑胺（0.6 g,q12h,7天）、阿奇霉素（0.5 g,qd,4天）、甲硝唑(0.45 g,q8h,6天)、頭孢曲松（3 g,qd,4天）聯(lián)合抗感染，甲基潑尼松龍（40 mg,bid,8天）抗炎治療。入院第3 天(12 月25 日)行胸腔閉式引流術(shù)引流出 40 mL 黃色液體，并留置引流管。胸水生化示蛋白50.6 g/L，葡萄糖4.0 mmol/L，氯104 mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2 101×109/L，多核占80%，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。入院第6天(12月28日)復(fù)查B超示雙肺未見明顯積液，次日拔除引流管。病程中多次查血常規(guī)，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍。入院第8 天(12 月30 日)復(fù)查CT又見右側(cè)胸腔積液、右肺中葉含氣空洞，同時(shí)可見特征性的寄生蟲蟲體征象（圖1 D）。外送患兒血清及大便樣本至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所，結(jié)果顯示肺吸蟲、曼氏裂頭蚴抗體可疑陽性。追問病史，患兒發(fā)病前半年曾食用過炭烤牛蛙（可能不熟）。結(jié)合流行病史，考慮曼氏裂頭蚴引起肺部感染可能性大?；純河?020年1月8日起口服吡喹酮（3 g，tid，12天）驅(qū)蟲治療，次日患兒出現(xiàn)氣胸，考慮由蟲體受到藥物刺激局部鉆洞引起，予胸腔閉式引流，繼續(xù)驅(qū)蟲。1月21日在全麻下行胸腔鏡下胸腔探查粘連松解加右中肺葉切除術(shù)，術(shù)中見胸腔明顯粘連，見白色蟲體樣物質(zhì)（圖2），行活檢并予組織病理學(xué)及二代測(cè)序（next generation sequencing,NGS）檢查，確診為曼氏裂頭蚴感染。患兒術(shù)后恢復(fù)良好，于1月28日出院。術(shù)后繼續(xù)予吡喹酮治療（劑量同術(shù)前），15天1個(gè)療程，間隔15 天，共服用2 個(gè)療程。出院15 天復(fù)查胸部CT示右側(cè)胸膜增厚，未見胸部陰影和胸腔積液，1個(gè)月后再次復(fù)查示右側(cè)胸膜增厚較前好轉(zhuǎn)。

圖2 術(shù)中切除的右中肺葉

2 討論

目前國(guó)內(nèi)外臨床資料完整的肺裂頭蚴病報(bào)道僅30 余例,境外病例常見于東亞和東南亞國(guó)家，國(guó)內(nèi)病例則主要來自浙江、上海、廣東、江蘇等東南沿海地區(qū)?；颊吒髂挲g段均有，但以中老年為主，兒童患者少見，這可能與飲食習(xí)慣有關(guān)?；颊叩牧餍胁W(xué)史調(diào)查多訴有生肉（蛙肉、蛇肉、雞肉、牛羊肉、蟹肉等）或內(nèi)臟進(jìn)食史及生水飲用史。根據(jù)既往的病例報(bào)道，肺裂頭蚴病的臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，可分為肺部癥狀、肺外癥狀和全身癥狀。肺部癥狀通常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、氣促等；肺外癥狀則與裂頭蚴移行的部位有關(guān)，表現(xiàn)為局部腫脹疼痛、皮下腫塊等；全身癥狀有發(fā)熱、盜汗、全身不適等。也有個(gè)別患者無任何癥狀，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后進(jìn)一步穿刺檢查后確診。此病的胸部CT表現(xiàn)亦缺乏特異性，大多表現(xiàn)為斑片影、條索影、結(jié)節(jié)影或磨玻璃影等，部分患者的肺部病灶呈游走性改變。有1例日本病例報(bào)道在胸部CT 上觀察到裂頭蚴蟲體在肺內(nèi)穿鑿游走形成的“隧道征”[3]。僅1例國(guó)內(nèi)成人病例的胸部CT表現(xiàn)與本例患兒類似，表現(xiàn)為肺部高密度影病灶上的單個(gè)類圓形影，內(nèi)含有氣液平[4]。

在我國(guó)，既往感染曼氏裂頭蚴的途徑以民間土方皮膚貼敷生蛙肉蛇肉、野外游泳等直接接觸感染最為常見[5-6]，或?yàn)轱嬘蒙嘤幸蚰缢倘牒?河水感染的罕見報(bào)道[7]?，F(xiàn)在民間土方治療不再常見，但因?yàn)椴涣硷嬍沉?xí)慣而導(dǎo)致裂頭蚴感染的病例有所增加。近年來隨著在燒烤，火鍋中食用蛙肉、蛇肉等飲食文化的流行，食源性間接接觸感染逐漸成為重要感染方式。寄生于蛇、蛙等第二中間宿主肌肉組織中的裂頭蚴被食入后可穿過人體腸壁進(jìn)入腹腔，有很強(qiáng)的遷徙能力的裂頭蚴可再移行至全身其他部位，如腦、皮下組織、卵巢、乳房等。裂頭蚴穿過橫膈進(jìn)入胸腔則引起肺裂頭蚴病。

本例肺裂頭蚴病有如下特點(diǎn)：①潛伏期長(zhǎng)，患兒在接觸曼氏裂頭蚴近半年后才出現(xiàn)癥狀。裂頭蚴病的潛伏期長(zhǎng)短與感染方式、數(shù)量有關(guān)，敷貼感染者一般為2～10 天，食入感染者則為數(shù)月至數(shù)年不等[8]。在追問本例患兒病史時(shí)，患兒及家屬回憶起發(fā)病前半年曾食用過牛蛙，提示在臨床中對(duì)于懷疑寄生蟲病的患者應(yīng)仔細(xì)詢問暴露史。②裂頭蚴僅損害胸膜和肺實(shí)質(zhì)，其他部位無累及。因裂頭蚴可在體內(nèi)移行,臨床上裂頭蚴病可同時(shí)累及多個(gè)臟器，如眼部和中樞。③病程中患兒外周血、胸腔積液中的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和IgE 始終正常，提示裂頭蚴沒有誘發(fā)機(jī)體發(fā)生過敏反應(yīng)。嗜酸性粒細(xì)胞作為免疫細(xì)胞參與機(jī)體針對(duì)寄生蟲的免疫反應(yīng)，但在寄生蟲感染患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高情況隨感染種類、部位而異[9]，提示不能因?yàn)槭人嵝粤＜?xì)胞計(jì)數(shù)正常而排除寄生蟲感染可能。④肺內(nèi)影像學(xué)表現(xiàn)罕見。本例患兒肺部可見巨大含氣空洞，內(nèi)有波浪樣的液氣平（圖1E），考慮為囊腫破裂后空氣進(jìn)入內(nèi)外囊之間，內(nèi)囊漂浮在囊液中，類似于肺包蟲病蟲囊破裂后的“水上浮蓮征”。同時(shí)見不規(guī)則條索狀影，為盤繞的裂頭蚴蟲體。雖然本例有特征性的寄生蟲影像學(xué)表現(xiàn)，但因?yàn)榕R床上少見，容易被影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)師忽視,同時(shí)也要與其他可以引起胸腔積液、肺空洞的疾病如細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、其他肺寄生蟲病等鑒別。

本例患兒入院時(shí)初步診斷為“重癥社區(qū)獲得性肺炎”，因影像學(xué)提示肺部感染重，入院后考慮壞死性肺炎可能。壞死性肺炎是社區(qū)獲得性肺炎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，以肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞、液化壞死形成空洞為特征,本例表現(xiàn)雖類似細(xì)菌性壞死性肺炎，但仍有蛛絲馬跡可與之鑒別：①本例局部癥狀重，但一般情況較好，全身炎癥反應(yīng)輕，僅有WBC 和CRP 輕度升高。而細(xì)菌性壞死性肺炎患兒通常全身感染中毒癥狀重，有持續(xù)高熱、脫水征、拒食、精神萎靡等，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒癥休克，同時(shí)急性期炎癥指標(biāo)（WBC、CRP、血沉、白細(xì)胞介素-6 等）明顯升高。②抗細(xì)菌感染治療無效。兒童壞死性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體，其他病原體如A組鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、嗜肺軍團(tuán)菌、厭氧菌等亦可引起。本例予針對(duì)上述細(xì)菌敏感的抗生素聯(lián)合抗感染后，肺部病灶仍持續(xù)進(jìn)展。③胸部CT特征不同。本例表現(xiàn)為條索狀、斑片狀陰影，尤其是可見寄生蟲蟲體征象。壞死性肺炎CT 上主要表現(xiàn)為肺實(shí)變影基礎(chǔ)上的多個(gè)含氣或液體的薄壁空洞，肺部病灶無游走性改變。

病原體檢查是肺曼氏裂頭蚴病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有一定創(chuàng)傷性，而血清免疫學(xué)診斷方法創(chuàng)傷小、特異性強(qiáng)，對(duì)深部組織寄生的病例是很好的檢查手段，可彌補(bǔ)病原學(xué)和影像學(xué)診斷的不足。但裂頭蚴抗原與肺吸蟲、血吸蟲、華支睪吸蟲等其他寄生蟲血清存在交叉反應(yīng)[1]，本例患兒血寄生蟲抗體也顯示肺吸蟲與曼氏裂頭蚴均陽性，提示血清免疫學(xué)檢測(cè)也具有一定局限性。近年來不斷成熟的NGS技術(shù)，為臨床上感染性疾病的病原學(xué)精準(zhǔn)診斷提供了一個(gè)新的方向，尤其在臨床不典型或常規(guī)檢查不能明確的情況下。本例綜合考慮患兒的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史、影像學(xué)表現(xiàn)、免疫學(xué)檢查，臨床診斷為肺裂頭蚴病，之后的病理結(jié)果和NGS結(jié)果則進(jìn)一步明確了診斷。

手術(shù)完整摘除蟲體是最有效的治療方式。在目前很多文獻(xiàn)報(bào)道中，病變部位位于淺表或腦部的曼氏裂頭蚴病主要采取手術(shù)治療，肺裂頭蚴病則大部分采用藥物治療。吡喹酮是治療裂頭蚴病的首選藥物，可引起蟲體攣縮。本例采用藥物和手術(shù)聯(lián)合治療是因?yàn)樵谒幬镏委煷稳瞻l(fā)生氣胸，考慮是蟲體受藥物刺激引起。因胸腔閉式引流持續(xù)有氣體引出，最終在胸腔鏡下切除右中肺葉，隨訪中未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)跡象。

總之，肺裂頭蚴病臨床上罕見，臨床表現(xiàn)也缺少特異性，容易導(dǎo)致漏診、誤診。臨床醫(yī)師要提高對(duì)于此類寄生蟲病的認(rèn)識(shí)，當(dāng)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)不能用常見感染解釋時(shí)，則要考慮寄生蟲感染的可能。