亞臨床急性腎損傷與危重新生兒預(yù)后的相關(guān)性分析

黃 慧 戴小妹 王三鳳 陳 嬌 胡筱涵 方 芳 李艷紅,

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1.腎臟免疫科，2.重癥醫(yī)學(xué)科，3.兒科研究所（江蘇蘇州 215000）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是兒科重癥監(jiān)護(hù)室常見的臨床綜合征，是危重患兒死亡的獨立危險因素[1]。目前臨床上新生兒AKI 的診斷主要依賴血清肌酐（serum creatinine，sCr）和尿量，然而其對AKI 的診斷滯后，導(dǎo)致治療延遲[2]。近年來，隨著對AKI研究和認(rèn)識的不斷深入，發(fā)現(xiàn)了一些腎功能改變或腎損傷的早期生物標(biāo)志物。有學(xué)者在聯(lián)合應(yīng)用這些標(biāo)志物和傳統(tǒng)AKI指標(biāo)的臨床研究中，提出了亞臨床AKI這一新的概念，即sCr和尿量尚未發(fā)生異常，而提示腎功能改變或腎小管損傷的生物標(biāo)志物發(fā)生變 化[3]。目前盡管針對成人的研究表明亞臨床AKI依然是AKI，與預(yù)后密切相關(guān)[4]，然而亞臨床AKI 與危重新生兒預(yù)后的關(guān)系少見報道。前期研究表明，尿胱抑素C（urinary cystatin C，uCys C）是診斷新生兒AKI的早期生物標(biāo)志物[5-6]。本研究通過聯(lián)合uCys C 和sCr或尿量診斷亞臨床AKI，旨在明確基于uCys C診斷的亞臨床AKI是否與危重新生兒的預(yù)后相關(guān)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016 年7 月至10 月入住蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的新生兒進(jìn)行回顧性研究（課題設(shè)計為前瞻性研究）。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)包括在本次研究期間內(nèi)的年齡≤28d的所有新生兒；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患先天性腎臟疾病；②入住NICU 24 h內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)院及放棄治療出院。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2015LW005），患兒家屬知情同意并簽訂知情同意書。

入選研究對象根據(jù)入住NICU 一周內(nèi)是否發(fā)生AKI分為AKI(+)組和AKI(-)組；根據(jù)住院期間是否死亡分為死亡組和存活組；依據(jù)是否存在腎小管損傷和/或AKI，將危重新生兒分為4組，即uCys C(-)/AKI (-)：無腎小管損傷/無AKI；uCys C(+)/AKI(-)：有腎小管損傷/無AKI；uCys C(-)/AKI(+)：無腎小管損傷/ 有AKI；uCys C(+)/AKI(+)：腎小管損傷/有AKI。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集危重新生兒入住NICU 時的年齡、性別、體質(zhì)量、危重癥評分，入住NICU 期間發(fā)生休克、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、AKI情況，機械通氣（mechanical ventilation，MV）使用及NICU住院時長和死亡情況。主要觀察指標(biāo)為亞臨床AKI發(fā)生和死亡，死亡定義為在NICU期間發(fā)生的全因死亡，包括放棄治療后在NICU死亡，次要觀察指標(biāo)為NICU住院時長。

1.2.2 尿液采集與檢測 使用一次性SNQ-28嬰幼兒尿液收集袋動態(tài)采集新生兒入住NICU第1、3、5、7天的尿液約5 mL，離心后取上清，放入超低溫冰箱保存?zhèn)溆?。自動生化分析儀測定sCr、uCys C、尿肌酐（urine creatinine，uCr）水平。為避免新生兒尿流量率不同對結(jié)果造成影響，結(jié)果用uCys C/uCr表示。選取第一次 uCys C和入NICU 一周內(nèi)最大uCys C水平進(jìn)行分析。

1.2.3 危重癥評分 對所有危重新生兒入NICU 24 h 內(nèi)進(jìn)行新生兒急性生理學(xué)（score for neonatal acute physiology，SNAP）評分，評分采用新生兒當(dāng)日相關(guān)指標(biāo)的最差值進(jìn)行計算。評分的分值越高，提示新生兒病情越重[7]。

1.2.4 AKI診斷 新生兒AKI診斷符合以下任意條件之一。①2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）標(biāo) 準(zhǔn)[8]，sCr 值48 h 內(nèi)升高≥26.5 μmol/L 或7 天內(nèi)升至基線值的1.5 倍以上（基線值定義為之前sCr 的最低值）；或尿量＜0.5 mL/(kg·h)持續(xù)超過6 h。②sCr≥132.6 μmol/L至少持續(xù)48 h。

1.2.5 亞臨床AKI診斷 當(dāng)sCr和/或尿量水平正?；蜉p度改變不足以診斷為臨床AKI，但是存在提示腎功能改變或腎小管損傷的生物標(biāo)志物水平發(fā)生變化時為亞臨床AKI[9-10]。繪制ROC曲線，根據(jù)最大uCys C 預(yù)測新生兒死亡的最佳臨界值界定有無腎小管損傷。以任意一次尿液檢測的uCys C值大于最佳臨界值水平定義為腎小管損傷。將存在腎小管損傷，但是無AKI（sCr 和尿量未發(fā)生異常），即uCys C(+)/AKI(-)定義為亞臨床AKI。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。采用二分類logistic 回歸分析影響危重新生兒死亡的因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評價uCys C對危重新生兒死亡的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共收治251 例危重新生兒，排除5 例由于出院或死亡未收集到尿液的新生兒，共納入246例，男136 例、女110 例，中位年齡 1.0（1.0～2.0）天，中位體質(zhì)量 2.4（1.6～3.2）kg。其中30例（12.2%）在入住NICU 一周內(nèi)發(fā)生AKI，男21 例、女 9例，中位年齡為 1.0(1.0～1.3)天，中位體質(zhì)量2.0（1.3～3.2）kg。24例（9.8%）在入住NICU期間死亡。

2.2 臨床資料比較

與存活組相比，死亡組新生兒體質(zhì)量較低，危重癥評分、MV、AKI、膿毒癥、休克/DIC、MODS比例較高，第1次和最大uCys C/uCr水平均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 存活組和死亡組新生兒臨床特征比較

采用二分類logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在校正體質(zhì)量和危重癥評分后，第1次uCys C（β=1.48，S.E.=0.38，OR=4.37，95%CI：2.06～9.27）和最大uCys C（β=1.56，S.E.=0.41，OR=4.74，95%CI：2.11～10.67）仍是新生兒死亡的獨立危險因素（P＜0.01）。

2.3 uCys C對危重新生兒死亡的預(yù)測價值

通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，第1次uCys C預(yù)測危重新生兒死亡的AUC 值為0.82（95%CI：0.73～0.91，P＜0.001），ROC曲線最佳臨界值為1 265.0 ng/mg，靈敏度和特異度分別為79.2%和77.5%；最大uCys C 預(yù)測危重新生兒死亡的AUC 值為0.84（95%CI：0.76～0.93，P＜0.001），ROC 曲線最佳臨界值為 1 558.0 ng/mg，靈敏度和特異度分別為95.8%和66.7%。見圖1。

圖1 第一次和最大uCys C 預(yù)測危重新生兒死亡ROC 曲線

2.4 基于uCys C 和/或AKI 診斷的4 組新生兒一般資料比較

以最大uCys C 預(yù)測危重新生兒死亡的最佳臨界值1 558 ng/mg為界，uCys C水平＞1 558 ng/mg為存在腎小管損傷。246 例新生兒中，82 例（33.3%）在入住NICU 一周內(nèi)發(fā)生了亞臨床AKI。根據(jù)uCys C和/ 或AKI 將危重新生兒分成4 組：uCys C(-)/AKI(-)組、uCys C(+)/AKI(-)組、uCys C(-)/AKI(+)組、uCys C(+)/AKI(+)組。

四組之間體質(zhì)量，危重癥評分，NICU 住院時長，MV、MODS 比例、病死率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，亞臨床AKI組的新生兒，體質(zhì)量低于uCys C(-)/AKI(-)組和uCys C(-)/AKI(+)組；危重癥評分高于uCys C(-)/AKI(-)組，低于 uCys C(+)/AKI(+)組；住NICU時間長于uCys C(-)/AKI(-)組和uCys C(-)/AKI(+)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 基于uCys C和AKI分組的4組危重新生兒臨床特征比較

3 討論

近年來，在尋找替代或補充sCr 和尿量的AKI 早期生物學(xué)標(biāo)志物方面已經(jīng)取得了較顯著的進(jìn)展[11]。2013 年急性透析的質(zhì)量倡議（acute dialysis quality initiative，ADQI）工作組建議將反映腎功能損傷的早期生物標(biāo)志物與傳統(tǒng)標(biāo)志物聯(lián)合使用，從而更準(zhǔn)確的定義和分類AKI，并提出了亞臨床AKI 這一概念[9]。針對成人危重患者的研究顯示，基于血漿腦啡肽原診斷的亞臨床AKI，與不良預(yù)后有關(guān)[12]。本研究聯(lián)合uCys C和傳統(tǒng)AKI診斷指標(biāo)（sCr和尿量）篩選出亞臨床AKI新生兒，且發(fā)現(xiàn)亞臨床AKI與危重新生兒的不良預(yù)后有關(guān)。

uCys C是反映腎小管損傷的特異性指標(biāo)。正常情況下，Cys C可以自由通過腎小球濾過膜，被近端腎小管重吸收后降解，且腎小管不分泌Cys C。所以，尿液中僅含微量的Cys C。當(dāng)腎小管受到損傷時，Cys C不能被腎小管重吸收和降解，尿液中可檢測到異常水平的Cys C[13-14]。本研究通過uCys C預(yù)測危重新生兒死亡的最佳臨界值來界定有無腎小管損傷，從而在未診斷AKI的危重新生兒中，發(fā)現(xiàn)存在腎小管損傷的亞臨床AKI新生兒。在246例新生兒中，通過sCr或尿量診斷的AKI新生兒占12.2%，而基于uCys C診斷的亞臨床AKI新生兒占33.3%，提示通過uCys C的異常升高可篩選出潛在的亞臨床AKI危重新生兒。

目前，關(guān)于亞臨床AKI 與不良預(yù)后的研究主要針對成人[15-18]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，以尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）(+)/sCr(-)診斷的亞臨床AKI 患者ICU 住院時長顯著長于NGAL(-)/sCr(-)患者，亞臨床AKI患者住院期間病死率是NGAL(-)/sCr(-)患者的2.8倍[15]。在一項針對心臟術(shù)后患者的多中心研究中，NGAL (+)/RIFLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)(-)的亞臨床AKI 患者住院期間病死率顯著高于NGAL(-)/RIFLE(-)患 者[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床AKI 組的新生兒，危重癥評分顯著高于uCys C(-)/AKI(-)組；NICU住院時長顯著長于uCys C(-)/AKI(-)組和uCys C(-)/AKI(+)組。sCr和尿量在早期亞臨床狀態(tài)不會發(fā)生明顯改變，通常不易引起臨床醫(yī)師的重視，從而錯過最佳的治療時機。目前報道的定義亞臨床AKI的腎小管損傷標(biāo)志物有尿NGAL、尿NGAL/鐵調(diào)節(jié)蛋白-25、尿腎損傷分子-1 和血漿腦啡肽原[12,15,18]。本研究以uCys C ＞ 1 558.0 ng/mg定義存在腎小管損傷，同時sCr和/或尿量未發(fā)生明顯改變的新生兒為亞臨床AKI新生兒，結(jié)果顯示此亞群具有更長的NICU 住院時長，病死率也相對較高，提示在sCr 或尿量未明顯改變時的亞臨床AKI，腎小管損傷生物標(biāo)志物陽性可作為早期干預(yù)新生兒腎損傷的依據(jù)。

此外，在AKI 危重新生兒中，50%為uCys C(-)/AKI(+)。這一亞群新生兒有sCr 或尿量的改變，而無腎小管損傷生物標(biāo)志物uCys C 的改變，提示可能存在腎前性AKI[19]，其腎功能的異?？赡苁怯捎谀I灌注不足造成的可逆性改變，通常經(jīng)補液后腎功能可恢復(fù)到正常[19-20]。然而，是否可根據(jù)uCys C(-)/AKI(+)和uCys C(+)/AKI(+)鑒別腎前性和腎實質(zhì)性AKI有待進(jìn)一步證實。

綜上所述，基于uCys C診斷的亞臨床AKI新生兒危重癥評分較高，入住NICU時間較長，預(yù)后較差。