全球消除病毒性肝炎的公共衛(wèi)生威脅：促進(jìn)診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵

崔富強(qiáng)

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191

2016年，WHO制定了《2016年—2021年全球衛(wèi)生部門艾滋病、病毒性肝炎和性傳播感染戰(zhàn)略》[1]，這一戰(zhàn)略有助于實(shí)現(xiàn)《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》[2-3]，提出了2016年—2021年WHO的具體目標(biāo)[1]。該戰(zhàn)略報(bào)告提出的愿景是：實(shí)現(xiàn)一個(gè)無病毒性肝炎傳播的世界，所有病毒性肝炎患者都能獲得安全、負(fù)擔(dān)得起和有效的預(yù)防、護(hù)理和治療服務(wù)。目標(biāo)是到2030年消除病毒性肝炎的公共衛(wèi)生威脅，即以2015年為基礎(chǔ)，到2030年，病毒性肝炎新發(fā)感染率下降90%，死亡率降低65%。WHO估計(jì)2015年全球有140萬人死于急性感染以及與肝炎有關(guān)的肝癌和肝硬化，其死亡人數(shù)和艾滋病與結(jié)核病引起的死亡人數(shù)相當(dāng)。在這些死亡中，約47%可歸因于HBV感染，48%可歸因于HCV感染，其余可歸因于甲型肝炎病毒(HAV)和戊型肝炎病毒(HEV)感染所致。病毒性肝炎也是艾滋病患者死亡的一個(gè)原因，大約290萬艾滋病患者合并感染HCV，260萬合并感染HBV。如果不擴(kuò)大和加速病毒性肝炎的診斷及治療措施，HBV感染造成的死亡人數(shù)預(yù)計(jì)將在未來40～50年仍保持當(dāng)前的高水平，全球2015年—2030年估計(jì)將有2000萬人死亡。盡管存在有效的治愈HCV感染方法，但感染HCV的人群得到治療的比例仍然較低，加大全球應(yīng)對(duì)病毒性肝炎的力度已刻不容緩[1]。

2021年5月20日WHO發(fā)布《艾滋病、病毒性肝炎和性傳播感染全球2021年進(jìn)展報(bào)告，全球衛(wèi)生部門戰(zhàn)略責(zé)任》[4]顯示，全球2019年估計(jì)仍有2.96億慢性HBV感染者，5800萬慢性HCV感染者。該報(bào)告總結(jié)了實(shí)施《2016年—2021年全球衛(wèi)生部門艾滋病、病毒性肝炎和性傳播感染戰(zhàn)略》的進(jìn)展[1]，分析了存在的差距和挑戰(zhàn)。盡管2020年全球在消除病毒性肝炎工作中有顯著的進(jìn)展，但距實(shí)現(xiàn)2030年目標(biāo)仍存在很大差距，需要全球提高對(duì)消除病毒性肝炎的重視，促進(jìn)病毒性肝炎的診斷和治療工作。

1 全球在診斷和治療病毒性肝炎方面的主要進(jìn)展

2017年，WHO全球肝炎報(bào)告首次對(duì)全球和地區(qū)疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行估算[5]。該報(bào)告著重于乙型肝炎和丙型肝炎，因?yàn)閮烧哒妓懈窝姿劳雎实?6%。2015年估計(jì)乙型肝炎和丙型肝炎導(dǎo)致134萬人死亡，這個(gè)數(shù)字超過結(jié)核病和艾滋病的死亡人數(shù)。2015年，全球約分別有2.57億人和7100萬人為慢性HBV感染者及慢性HCV感染者。HBV感染造成的疾病負(fù)擔(dān)在WHO西太平洋區(qū)和非洲區(qū)較高，占全球68%；HCV引起的疾病負(fù)擔(dān)主要在東地中海區(qū)域和歐洲地區(qū)較高，占全球41%。截止2015年，有2200萬慢性HBV感染者被診斷(9%)，其中不到170萬人(8%)的確診患者接受治療；全球約20%的HCV感染者被診斷，WHO美洲區(qū)的診斷率最高(36%)，非洲區(qū)最低(6%)，全球有110萬人(7%)得到抗病毒治療[5]。

2019年，WHO的第一次進(jìn)展報(bào)告估計(jì)全球2017年新增HBV感染者110萬人，新增慢性HCV感染者175萬人。2016年，僅2700萬 (10%)HBV感染者知道自己的感染狀況，1310萬 (19%)HCV感染者知道自己的感染狀況，有450萬 (17%)診斷為乙型肝炎的患者接受了治療。截至2017年底，有500萬診斷為丙型肝炎的患者接受DAAs治療[6]。在WHO各大區(qū)，非洲的尼日利亞和盧旺達(dá)在資源有限的情況下推進(jìn)了病毒性肝炎的篩查服務(wù)；美洲區(qū)把乙型肝炎和美洲錐蟲病納入艾滋病、梅毒母嬰阻斷政策，開始了“四病”消除行動(dòng)；東南亞區(qū)的緬甸開展針對(duì)病毒性肝炎的行動(dòng)并嘗試免費(fèi)提供治療丙型肝炎的計(jì)劃；歐洲區(qū)將消除肝炎和減少危害服務(wù)相整合；東地中海區(qū)的埃及實(shí)施了史無前例的篩查，擴(kuò)大肝炎檢測(cè)和治療，超過2000萬人接受了檢測(cè)，超過200萬人得到了治療，巴基斯坦也制定了一項(xiàng)治療病毒性肝炎的服務(wù)計(jì)劃；西太平洋區(qū)的中國(guó)完成了對(duì)乙型肝炎和丙型肝炎的投資案例分析，促進(jìn)將乙型肝炎治療納入國(guó)家醫(yī)療保障計(jì)劃，并在減少危害方面取得了進(jìn)展[6]。

2021年，WHO發(fā)布新的進(jìn)展報(bào)告，該報(bào)告的數(shù)據(jù)完整性進(jìn)一步提升[4]。新數(shù)據(jù)顯示，940萬例慢性丙型肝炎患者正在接受治療，幾乎較2015年的人數(shù)增加了10倍[4]。然而，改善后的數(shù)據(jù)顯示，死于乙型肝炎和丙型肝炎的人數(shù)仍然居高不下，每年有110萬人死于HBV和HCV感染[4]，仍有150萬人新感染HBV，150萬人感染HCV。在慢性感染者中，僅有3040萬(10%)的慢性HBV感染者被診斷，其中660萬(22%)接受抗病毒治療。在治療乙型肝炎方面，中國(guó)對(duì)全球的貢獻(xiàn)最大。全球有1520萬(21%)的HCV感染者被確診，其中940萬(62%)的感染者接受抗病毒治療，僅埃及就有超過300萬的慢性HCV感染者得到治療[4]。

2 診斷和治療病毒性肝炎存在的差距

WHO發(fā)布新的2021年進(jìn)展報(bào)告，報(bào)告顯示有國(guó)家肝炎行動(dòng)計(jì)劃的成員國(guó)數(shù)量由2012年17個(gè)，上升到2019年124個(gè)[4]。成員國(guó)報(bào)告肝炎數(shù)據(jù)的完整性進(jìn)一步提升，由2018年的42個(gè)國(guó)家上升到2019年的200個(gè)國(guó)家和地區(qū)。130個(gè)國(guó)家和地區(qū)提供了官方核實(shí)的數(shù)據(jù)，較既往有很大的提升，但有70個(gè)國(guó)家未能提供官方數(shù)據(jù)，其來源主要由合作伙伴提供。因此，需要建立數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對(duì)病毒性肝炎的診斷和治療進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括治療后的效果評(píng)價(jià)。新數(shù)據(jù)顯示，全球在診斷和治療病毒性肝炎方面進(jìn)展仍不夠，且存在地區(qū)差異。全球3040萬(10%)的慢性HBV感染者得到診斷，其中有660萬(22%)被診斷患者得到治療，治療的覆蓋率僅為2%；診斷率較高的是歐洲區(qū)(19%)和西太平洋區(qū)(18%)，診斷覆蓋率最高的是西太平洋區(qū)(5%)和美洲區(qū)(3%)。非洲區(qū)的診斷率(2%)和治療覆蓋率(0.1%)在全球最低；在丙型肝炎診斷和治療方面，全球1510萬的HCV感染者得到診斷(21%)，940萬例慢性丙型肝炎患者(62%)接受治療，幾乎較2015年增加了10倍，然而，覆蓋率僅為13%。診斷率較高的是東地中海區(qū)(37%)和西太平洋區(qū)(25%)，治療覆蓋率最高的是總地中海區(qū)(33%)和美洲區(qū)(18%)。非洲區(qū)的診斷率(5%)和治療覆蓋率(<1%)在全球最低。盡管診斷率和治療率較2015年有上升，但距2030年的80%還有很大差距。全球2019年估計(jì)有2.96億慢性HBV感染者，主要在西太平洋區(qū)(39%)和非洲區(qū)(28%)；5800萬慢性HCV感染者，主要在歐洲區(qū)(22%)和東地中海區(qū)(20%)[4]。2019全球死于HBV和HCV感染的人數(shù)為110萬人，較2015年僅減少30萬人，而抗病毒治療HBV感染的覆蓋率僅為2%，抗HCV的治療覆蓋率為13%。因此，提高病毒性肝炎的診斷率和治療率還需付出更多努力，實(shí)現(xiàn)降低死亡率的目標(biāo)挑戰(zhàn)巨大。

3 落實(shí)降低病毒性肝炎死亡率的主要挑戰(zhàn)

2021年WHO的進(jìn)展報(bào)告提出當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)是：

(1)不是所有的成員國(guó)對(duì)診斷和治療病毒性肝炎給予重視并采取實(shí)際行動(dòng)。一是沒有制定國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃和做出政治承諾；二是成員國(guó)缺乏診斷和治療的醫(yī)療資源，包括醫(yī)療服務(wù)的獲得性不夠；三是在發(fā)展中國(guó)家缺乏資金、技術(shù)和能力支持。

(2)對(duì)慢性感染者的診斷覆蓋率還有很大缺口，尤其是在治療乙型肝炎方面。全球能得到診斷的比例低，得到規(guī)范化治療的比例更低。鑒于抗乙型肝炎藥物的有效性和價(jià)格下降，需要擴(kuò)大乙型肝炎的診斷和治療率?？贡透窝椎乃幬锬軌?qū)崿F(xiàn)治愈94%以上的患者，需要擴(kuò)大篩查和診斷率，將慢性感染者的診療納入衛(wèi)生服務(wù)中。

(3)需要建立監(jiān)測(cè)體系，監(jiān)測(cè)診斷和治療病毒性肝炎服務(wù)的實(shí)施。目前盡管130個(gè)國(guó)家和地區(qū)能提供肝炎監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)，但監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)缺乏完整性和連續(xù)性，需要加大信息收集的力度，落實(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集。對(duì)沒有建立信息系統(tǒng)的國(guó)家，需要整合醫(yī)療衛(wèi)生和其他系統(tǒng)的資源，利用可獲得的信息開展監(jiān)測(cè)。

4 實(shí)現(xiàn)2030年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生威脅，降低死亡率的策略

(1)建立針對(duì)病毒性肝炎感染者的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。全球病毒性肝炎報(bào)告系統(tǒng)已經(jīng)建立，但能夠主動(dòng)、及時(shí)和準(zhǔn)確報(bào)告診斷及治療數(shù)據(jù)的國(guó)家不多。需要建立針對(duì)診斷和治療的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)診療服務(wù)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

(2)充分發(fā)揮早診斷和早治療的干預(yù)措施。自2015年以來，全球只有10%的人知道自己患有乙型肝炎，甚至更少的人正在接受治療。因此，擴(kuò)大乙型肝炎的健康教育，提高診療服務(wù)的可及性，促進(jìn)診斷和治療率勢(shì)在必行。全球丙型肝炎治療的覆蓋率增加了10倍，但沒有在各國(guó)均衡實(shí)施；需要在重點(diǎn)地區(qū)和重點(diǎn)人群中加大診斷和治療的服務(wù)。

(3)促進(jìn)診療服務(wù)的公平性。要促進(jìn)在所有人群中進(jìn)行HBV和HCV的檢測(cè)及治療，特別是在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)、農(nóng)村和流動(dòng)人口以及高危人群中。肝炎診斷和治療方面的價(jià)格大幅下降，要利用價(jià)格降低帶來的機(jī)遇，擴(kuò)大診斷和治療服務(wù)。

(4)整合醫(yī)療資源，促進(jìn)防控策略的持續(xù)性。WHO已經(jīng)有資源需求和成本效益數(shù)據(jù)，制定了病毒性肝炎應(yīng)對(duì)的全球成本估算；然而，國(guó)內(nèi)和國(guó)際投資滯后，在缺乏針對(duì)病毒性肝炎投資的情況下，需要政府積極出臺(tái)政策以保障慢性感染者的診療服務(wù)。

(5)要加速診療服務(wù)創(chuàng)新。逐步簡(jiǎn)化HCV的診斷、治療和服務(wù)提供模式。需要在獲得乙型肝炎治愈方面取得進(jìn)展，以實(shí)現(xiàn)2030年戰(zhàn)略目標(biāo)。實(shí)施策略需要不斷創(chuàng)新，簡(jiǎn)化診斷，以便易于提供和獲得診斷，并將其作為初級(jí)衛(wèi)生保健的一部分。利用創(chuàng)新提供服務(wù)方法的潛力，包括通過自我管理和護(hù)理方法，以及以社區(qū)主導(dǎo)的服務(wù)等。

5 小結(jié)

總之，2020年全球在擴(kuò)大病毒性肝炎診療服務(wù)方面取得進(jìn)展，但與2030年目標(biāo)差距還很大。不僅需要WHO和各大區(qū)繼續(xù)為消除病毒性肝炎提供支持，各成員國(guó)也應(yīng)積極落實(shí)消除病毒性肝炎的行動(dòng)，盡快推動(dòng)診斷和治療的國(guó)家策略，提升診斷和治療的覆蓋率。WHO在2021年藥物和診斷試劑利益攸關(guān)方和合作伙伴預(yù)測(cè)會(huì)議上，將啟動(dòng)對(duì)丙型肝炎商品的預(yù)測(cè)，希望這些策略能推動(dòng)消除病毒性肝炎消除工作的實(shí)施。WHO也將加強(qiáng)上市后監(jiān)管，支持監(jiān)管部門評(píng)估肝炎診斷試劑的質(zhì)量和性能，并考慮制定下一階段的診斷和治療的全球衛(wèi)生部門戰(zhàn)略目標(biāo)[4]。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。