慢性HBV感染重疊非酒精性脂肪性肝病的自然史、無創(chuàng)診斷及臨床管理

徐 亮，李 萍，陳 林，宓余強

1 天津市第二人民醫(yī)院 天津市肝病醫(yī)學研究所，天津 300192；2 天津醫(yī)科大學第二人民醫(yī)院 臨床學院，天津 300192

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是全球最常見的慢性肝病，疾病譜包括了非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌(HCC)。雖然HBV母嬰阻斷的普及和抗病毒藥物的廣泛應用使HBV感染率大幅下降，但現(xiàn)癥慢性HBV感染(chronic hepatitis B virus infection，CBI)在全球范圍內(nèi)仍是導致終末期肝病、肝硬化、HCC的重要病因。目前兩大肝病同時存在的情況非常普遍，并且越來越多的研究證實，NAFLD會增加CBI患者HCC發(fā)生風險，并增加CBI患者心腦血管疾病、肝外腫瘤發(fā)生[1]，從而提升了CBI患者的全因死亡率。而及時、準確的評估CBI重疊NAFLD患者肝脂肪變程度、炎癥、纖維化對指導臨床醫(yī)生制訂治療方案、預測臨床結(jié)局非常重要，肝組織病理檢查目前仍是金標準，但因其有創(chuàng)性、昂貴、可及性差等原因限制了其在臨床上的廣泛應用。為了更好的了解CBI重疊NAFLD的流行病學、自然史、無創(chuàng)診斷及治療情況，現(xiàn)綜述了近期相關(guān)文獻，并結(jié)合本課題組近年開展的工作，整理如下，以期對CBI重疊NAFLD的防治工作有所幫助。

1 CBI重疊NAFLD的流行病學

在全球范圍內(nèi)，NAFLD的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。在美國，NAFLD的患病率從2005年的15%上升到2017年的25%[2]。同樣，一項對來自亞洲的研究[3]顯示，NAFLD的患病率從2005年的25.3%上升到2017年的近34%。我國NAFLD患病率>25%，處于中上水平[4]。與此同時，CBI仍在世界范圍內(nèi)流行，全球有2.4億～3.5億人，我國一般人群HBsAg流行率為5%～6%，CBI約7000萬例，所以重疊NAFLD在CBI流行地區(qū)很常見。Hui等[5]的一項薈萃分析顯示，CBI重疊NAFLD率為25%～30%。Mak等[6]以CAP>248 dB/m為標準，在2370例CHB患者中NAFLD發(fā)病率為47.8%(1134/2370)。Shi等[7]2008年報道的肝組織病理診斷的CBI重疊NAFLD率為16%，朱月永教授團隊[8]2016年報道的肝組織病理診斷的CBI重疊NAFLD率為30.9%，而宓余強教授團隊[9-11]2009年、2015年、2017年對行肝組織病理證實的CBI重疊NAFLD率分別為33.4%、41.7%、37.4%，且肝脂肪變程度均以輕度為主。整體來看，NAFLD的高發(fā)提升了CBI重疊NAFLD的發(fā)病率，并且呈上升趨勢。

2 CBI重疊NAFLD的自然史

2.1 CBI與NAFLD的關(guān)系 CBI與脂肪肝的相互關(guān)系是近年學術(shù)界討論比較激烈的問題，2009年宓余強等[9]對行肝組織病理檢查CBI患者的研究顯示HBV DNA水平似與肝脂肪變程度呈負相關(guān)，肝組織內(nèi)HBsAg、HBcAg的表達隨肝脂肪變的出現(xiàn)及加重呈下降趨勢，CBI重疊脂肪肝主要與代謝紊亂有關(guān)，橫斷面研究中未發(fā)現(xiàn)脂肪肝對CBI患者肝損傷有不良影響。而朱月永教授團隊[8]的研究則提示脂肪肝不影響肝組織內(nèi)HBsAg、HBcAg的表達，但也發(fā)現(xiàn)隨著脂肪肝程度的加重，肝臟的炎癥活動度分級及纖維化分期反而減輕。2017年韓國Joo等[12]開展的一項納入83 339例進行HBsAg血清學檢測且基線無NAFLD大樣本的隊列研究，經(jīng)過最長達12年的隨訪，在484 736.1人年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)20 200人發(fā)生NAFLD，在校正了年齡、性別、隨訪時間、吸煙狀況、飲酒、鍛煉、教育水平和BMI的Cox回歸模型中，HBsAg陽性和HBsAg陰性參與者之間的校正危險比(HR)為0.83，提示CBI與NAFLD發(fā)病呈負相關(guān)。隨后Zhong等[13]的研究結(jié)果也顯示現(xiàn)癥HBV感染與低NAFLD發(fā)病率相關(guān)(OR=0.64)，Huang等[14]也發(fā)現(xiàn)HBV現(xiàn)癥感染組NAFLD患病率(29.9%)明顯低于既往HBV感染組(35.8%)和非HBV感染組(31.9%)，多因素分析顯示HBV現(xiàn)癥感染發(fā)生NAFLD的危險較低(HR=0.717)。Zhu 等[15]對2393例成年CHB患者的隨訪研究顯示，4429人年中283人進展為NAFLD，發(fā)病率為63.89/1000人年，CHB患者NAFLD的危險因素為超重、肥胖和2型糖尿病，而HBV DNA水平與NAFLD的發(fā)生呈負相關(guān)(HR=0.37)。

有研究[16]顯示脂聯(lián)素水平在CBI患者中顯著升高，并與HBV DNA水平呈正相關(guān)，其可能機制為HBV X蛋白具有促進脂聯(lián)素表達的潛在作用[17]，而脂聯(lián)素與NAFLD負相關(guān)已成共識，所以認為HBV通過提升脂聯(lián)素水平而降低了NAFLD發(fā)生。禁食可能會刺激HBV DNA在體內(nèi)復制，這主要依賴于過氧化物酶體增殖物激活受體-γ共激活因子1α (peroxisomeproliferative activated receptor-γ activation of auxiliary factor 1Alpha，PGC-1α)活性的增加，而PGC-1α表達與NAFLD的嚴重程度呈負相關(guān)，因此PGC-1α可能是HBV與脂肪肝相互制約的一個機制[18]。也有研究認為CBI可以誘發(fā)或促進脂肪肝發(fā)生，HBV X蛋白通過激活SREBP1和過氧化物酶體增殖物激活受體-γ(peroxisome proliferator-activated receptor gamma，PPARγ)從而導致肝內(nèi)脂質(zhì)合成增加[19]，通過抑制β1,4-n -乙酰氨基葡萄糖轉(zhuǎn)移酶-Ⅲ介導的載脂蛋白B分泌作用導致肝內(nèi)脂質(zhì)堆積[20]；另外，Wu等[21]在體外細胞系中的研究中證實HBV X蛋白通過提高肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白1的表達誘導肝細胞發(fā)生脂肪變性。

雖然在基礎(chǔ)研究層面，CBI與脂肪肝之間的關(guān)系研究存在較多的爭議，但越來越多的臨床研究更傾向于CBI是降低脂肪肝發(fā)生的保護因素，但在分析其機制時，應該考慮到CBI患者較無CBI人群更重視肝病的防治、以及可能具有更好的健康意識和健康生活習慣(如主被動限酒)等。

2.2 CBI重疊NAFLD與肝損傷 Mak等[22]對330例ALT正常、低病毒血癥的患者進行前瞻性隨訪研究，持續(xù)重度肝脂肪變性(hepatic steatosis，HS)(41%)和新發(fā)重度HS(35%)患者的肝纖維化進展率最高，并且持續(xù)存在重度HS(CAP≥280 db/m)與3年后肝纖維化進展密切相關(guān)。Karacaer等[23]發(fā)現(xiàn)重疊HS患者具有更明顯的肝纖維化(r=0.158，P=0.012)和更高的組織學活動指數(shù)(r=0.137，P=0.029)。Choi等[24]將1089例CHB患者根據(jù)肝組織病理分為非NASH(n=904，83%)或NASH(n=185，17%)，進行長達13年的隨訪，隨訪期間分別有52例(6%)和27例(15%)發(fā)生終點事件，在校正年齡、性別、血清HBeAg狀態(tài)和糖尿病的多因素分析中，NASH和進展期肝纖維化與臨床結(jié)局事件顯著相關(guān)(HR=4.8，P<0.01)。研究認為，重疊NASH是導致肝臟炎癥和肝纖維化進展的第二次打擊，富含的脂質(zhì)可導致肝細胞線粒體和過氧化物酶體功能障礙，從而導致脂質(zhì)氧化應激、脂肪酸毒性代謝物的產(chǎn)生和肝細胞損傷，而持續(xù)的慢性炎癥可激活肝星狀細胞轉(zhuǎn)化為肌纖維母細胞，從而導致細胞外基質(zhì)沉積增多，促進肝纖維化進展[25]。因此，CHB和NASH可以協(xié)同導致肝病進展。與上述結(jié)論不同，Shi等[7]對260例CHB重疊NAFLD患者的研究提示存在脂肪肝者的炎癥和肝纖維化程度較無脂肪變性者輕，未發(fā)現(xiàn)HS與CHB患者疾病嚴重程度之間存在相關(guān)性，宓余強等橫斷面的研究[9]也得到了同樣的結(jié)論。這些差異可能與樣本量小、患者群體異質(zhì)性和研究設(shè)計的回顧性性質(zhì)等有關(guān)。甚至Con 等[26]數(shù)據(jù)顯示在660例CHB患者中26%重疊脂肪肝，在2～3年的隨訪中也未發(fā)現(xiàn)重疊的脂肪肝對肝硬度值(LSM)有升高作用。所以目前CBI重疊脂肪肝橫斷面研究多未提示脂肪肝對肝臟炎癥和纖維化有不良影響，而前瞻性隨訪研究中脂肪肝尤其NASH對CBI患者的肝臟炎癥、肝纖維化有加重作用，所以有待更多CBI重疊脂肪肝的前瞻性隨訪研究進一步闡明。

2020年在全球范圍內(nèi)將NAFLD更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)[27]，本次更名不僅僅是名稱的改變，其定義也進行了調(diào)整，有學者就此次更名針對CBI重疊脂肪肝帶來的影響進行相關(guān)研究。Wang等[28]對417例經(jīng)肝組織病理證實存在MAFLD患者的研究結(jié)果顯示，HBV重疊MAFLD具有MAFLD相似的代謝特征，較單純MAFLD具有更低的肝脂肪變性分級，但炎癥和纖維化分級更高。Mak等[6]對1083例CHB重疊MAFLD患者以及51例CHB重疊NAFLD患者(但不符合MAFLD標準)的臨床特征分析顯示，CHB重疊MAFLD較CHB重疊NAFLD的重度肝脂肪變性更多(62.0% vs 35.3%，P<0.001)、中位丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平更高(30 U/L vs 22 U/L，P=0.001)和更大比例的AF/肝硬化(22.6% vs 11.8%，P=0.043)。

2.3 CBI重疊NAFLD與HCC 越來越多的人認識到，代謝因素作為NAFLD的前奏，也參與了CHB中HCC的發(fā)生發(fā)展。胰島素抵抗和肥胖被認為是CHB發(fā)生HCC的重要危險因素[29]，Yu等[30]對1690例CHB患者的研究發(fā)現(xiàn)代謝因素與HCC呈正相關(guān)，具有3種或3種以上代謝危險因素的人比無代謝危險因素的人發(fā)生HCC的風險顯著增加(HR=5.06)。Chen等[31]在體外細胞實驗顯示肝細胞脂肪變性使細胞周期處于S期，促進了肝癌細胞的增殖和遷移。Chan 等[32]對270例CBI患者進行回顧性研究，重疊脂肪肝107例(39.6%)，在平均隨訪79.9個月后，11例(4.1%)發(fā)生HCC，其中9例并發(fā)脂肪肝，通過多因素Cox回歸分析，重疊脂肪肝(HR=7.27，P=0.013)，年齡、肝硬化和APOC3 rs2854116 TC/CC基因型(HR=3.93，P=0.013)是預測HCC發(fā)展的獨立因素。Lee等[33]對321例CHB患者的研究顯示重疊NAFLD使HCC發(fā)生風險增加了3倍。

也有研究[34]未提示CBI重疊脂肪肝與HCC相關(guān)。Lim 等的一項對289例肝組織病理證實的CHB患者進行中位111.1個月的回顧性隨訪研究，其中185例(64.0%)存在脂肪肝，在隨訪中共有27例患者發(fā)展為HCC，其中21例存在脂肪肝，多因素Cox回歸分析顯示年齡和2型糖尿病(HR=2.69)與HCC發(fā)生相關(guān)，是發(fā)生HCC的重要危險因素，而未發(fā)現(xiàn)脂肪肝與HCC發(fā)生有關(guān)。Yoon等[35]對338例CHB相關(guān)HCC患者行手術(shù)切除，196例(58.0%)重疊NAFLD，進行中位時間74.9個月的隨訪，雖然結(jié)果提示重疊NAFLD的患者無復發(fā)生存期無明顯變化(P=0.16)，總生存期更長(P=0.004)。然而，在多變量Cox回歸分析中，重疊NAFLD的生存期獲益并不顯著(校正后的HR=0.94，P=0.84)。所以回顧性研究多數(shù)提示重疊脂肪肝會對HBV相關(guān)HCC發(fā)生有促進作用，但尚需更多前瞻性隨訪研究證實。

2.4 CBI重疊NAFLD與全因死亡 Cheng等[36]對1466例CHB患者進行前瞻性研究，平均隨訪(88±20)個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并代謝綜合征患者發(fā)生心血管事件的累積概率高于無代謝綜合征患者(8.0% vs 2.1%，P<0.001)，但僅LSM>8.0 kPa而非代謝綜合征是死亡的獨立危險因素。Peleg等[37]對524例初治CHB患者進行6年的回顧性隨訪研究，結(jié)果顯示合并肝脂肪變患者全因死亡率和癌癥風險增加了4倍(HR=4.35，P<0.001)。NAFLD與心血管事件、全因死亡等代謝相關(guān)事件的關(guān)系已被證實，而CBI合并脂肪肝此方面相關(guān)研究尚少，有待更多基礎(chǔ)研究、回顧性及前瞻性隨訪研究以闡明。

3 CHB重疊NAFLD的無創(chuàng)診斷

3.1 脂肪肝無創(chuàng)診斷 血清學診斷模型包括脂肪肝指數(shù)、肝脂肪變性指數(shù)、NAFLD肝脂肪分數(shù)、Steato test、NAFLD Ridge評分對脂肪肝均具有較好的診斷價值，其中脂肪肝指數(shù)、NAFLD肝脂肪分數(shù)臨床較易開展，且診斷效能較佳，但在CHB重疊NAFLD中研究較少[38]。

超聲是臨床上診斷脂肪肝最為常用的方法，在一項由Mottin等[39]進行的研究中，以肝活檢為標準，對一組病態(tài)肥胖患者進行脂肪肝超聲檢測，其靈敏度和特異度分別只有49%和75%。而近年在臨床逐漸普及的FibroScan實施受控衰竭參數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)對脂肪肝的診斷價值已得到廣泛認可。Mi等[10]對340例行肝組織病理檢查的CHB患者同時進行CAP檢測，結(jié)果顯示CAP檢測不同級別脂肪變性的cut-off值分別為：224 dB/m ≥S1、236 dB/m ≥S2、285 dB/m ≥S3，AUC分別為0.81、0.90、0.97。Karlas 等[40]納入了包括CBI、HCV感染及NAFLD等2735例患者，進行個體病例數(shù)據(jù)(Meta分析，結(jié)果顯示CAP在NAFLD患者中診斷S1、S2的界值高于CBI等肝病，所以建議在解釋CAP時應結(jié)合病因因素。Xu等[11]研究還發(fā)現(xiàn)CAP相對超聲存在對脂肪肝高估的問題(30.5% vs 12.4%)。

有學者對CAP技術(shù)進行改進以提高對脂肪肝的診斷效能。Fujiwara等[41]在LOGIQ E9 XD clear 2.0超聲(GE Healthcare，USA)上使用C1-6-D相控陣探頭(頻率：4 MHz)進行超聲引導衰減參數(shù)檢測，超聲引導衰減參數(shù)對S1(5%～33%)、S2(33%～66%)、S3(>66%)肝脂肪變性診斷ROC曲線下面積(AUC)分別達0.900、0.950和0.959，相比之下CAP的AUC分別為0.829、0.841和0.817。另一項采用衰減成像模式的研究[42]顯示診斷S1、S2、S3級肝脂肪變性的AUC分別為0.85、0.91、0.91。Ren等[43]對具有肝組織病理的203例CHB患者，使用基于超聲新開發(fā)的Hepatus(LFP5-1U，邁瑞，Re 6S，China)3.5 MHz相控陣探頭測量LiSA，與FibroScan M探頭(Echosens 502，法國)檢測的CAP相比，LiSA對≥10%脂肪變性的診斷能力明顯優(yōu)于CAP(AUC:0.859 vs 0.801，P=0.048)。

Bohte等[44]對46項研究的Meta分析顯示各種影像學方法對脂肪肝診斷的敏感度分別為73.3%～90.5%(US)、46.1%～72.0%(CT)、82.0%～97.4%(MRI)和72.7%～88.5%(1H-MRS)，特異度分別為69.6%～85.2%(US)、88.1%～94.6%(CT)、76.1%～95.3%(MRI)和92.0%～95.7%(1H-MRS)，所有亞組MRI和1H-MRS的整體表現(xiàn)均優(yōu)于US和CT，由于CT具有輻射暴露，所以近年應用CT診斷脂肪肝的研究較少?；诖殴舱褓|(zhì)子密度脂肪分數(shù)(magnetic resonance imaging-proton density fat fraction，MRI-PDFF)是利用甘油三酯特異性信號強度[45]，可以定量測定甘油三酯中流動質(zhì)子的密度與甘油三酯和流動水中流動質(zhì)子的總密度之比，以此來確定肝內(nèi)脂肪含量，MRI-PDFF在所有肝脂肪變分級的AUC和準確性方面都優(yōu)于CAP。然而，MRI-PDFF由于成本較高、設(shè)備可及性差等原因不適合臨床常規(guī)開展，多用于科研工作。

3.2 肝臟炎癥無創(chuàng)診斷 CBI重疊NAFLD時的肝臟炎癥鑒別診斷是一項臨床難題。Liang等[46]在一項64例CHB患者的小樣本研究中，利用CK-18 M30、CAP、空腹血糖、HBV DNA水平建立的診斷慢性乙型肝炎NASH的logistic回歸模型，預測NASH的AUC為0.961，敏感度為100%，特異度為80.6%。Yang等[47]應用超高效液相色譜法測定CHB患者中有無NASH的脂質(zhì)組學特征，血清不飽和甘油三酯在NASH受試者中顯著增加(OR=3.215)，與組織學活性呈正相關(guān)(r=0.501，P<0.001)。徐亮等[48]建立的CBI合并NASH的診斷公式：0.02×受控衰減指數(shù)+0.584×白細胞/109+0.587×反應性氧化物(ROS)-10.982，AUC為0.896，靈敏度97.1%，特異度71.2%，陽性預測值64.2%，陰性預測值97.9%。Zhang等[49]應用miRNAs來區(qū)分CHB重疊脂肪肝時的炎癥，發(fā)現(xiàn)NASH較CHB具有較高水平的miRNA-122、-638、-572和-575，以及較低水平的miRNA-744。在另一項研究中，Liu等[50]的研究發(fā)現(xiàn)miR-34a對NASH(AUC=0.811)的診斷價值優(yōu)于ALT、CK-18 M30/M65、FIB-4和APRI。CK-18 M30、ROS、miRNAs在臨床上未開展或不常規(guī)開展，且準確性、最佳截斷值等問題還有待進一步確定，所以肝組織病理仍是判斷炎癥損傷的金標準。

3.3 肝纖維化無創(chuàng)診斷 Li等[51]對131例CHB重疊脂肪肝患者的研究，以肝組織病理為標準，評估無創(chuàng)血清診斷模型對肝纖維化的預測價值，其中預測顯著肝纖維化，GGT/PLT比值(GPR)的AUC高于APRI(0.86 vs 0.75，P=0.001)和FIB-4(0.86 vs 0.66，P<0.001)；預測嚴重纖維化，GGT/PLT tt值(GPR)的AUC也高于APRI(0.89 vs 0.77，P=0.002)和FIB-4(0.89 vs 0.72，P=0.001)。Zhang等[52]的研究顯示瞬時彈性成像技術(shù)(transcient elastography，TE)和GPR在預測肝硬化方面表現(xiàn)出色，TE的AUC優(yōu)于GPR(0.95 vs 0.85，P=0.039)，且使用GPR和TE的兩步方法可進一步優(yōu)化CBI重疊NAFLD患者肝硬化的評估效果。Xu等[53]的研究顯示CAP增加了CHB顯著肝纖維化的假陽性率，而其團隊建立的模型公式Fibro-NAFLD=3.88-1.10×(男=1)-0.01-CAP+0.20×LSM-0.03×Alb-0.08×WBC)可以提高LSM對CHB重疊NAFLD顯著肝纖維化的診斷效能(0.765 vs 0.711)。Shen等[54]研究顯示中重度脂肪變性增加了無明顯纖維化CHB患者的LSM，CAP≥268 dB/M對LSM排除顯著肝纖維化沒有影響，但對納入顯著纖維化的LSM值有輕微影響。

二維剪切波成像技術(shù)、聲輻射力沖擊成像在NAFLD患者或CHB患者中均表現(xiàn)出較好肝纖維化評估作用，但在CHB重疊脂肪肝患者中的應用數(shù)據(jù)尚少。磁共振彈性成像對于檢測進展期肝纖維化和肝硬化具有非常高的準確性，可不受BMI、病因等因素影響，與TE相比磁共振彈性成像在肝纖維化分期和判斷有無肝纖維化方面更準確[55]。

4 CBI重疊NAFLD的臨床管理

雖然脂肪肝對CHB患者抗HBV治療療效的影響仍有爭議，但積極控制脂肪肝，對防治脂肪肝相關(guān)糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化，以及由此所致的心腦血管疾病有重要意義，另外積極控制脂肪肝還對減少肝外腫瘤、慢性腎損傷等有積極意義。所以對于CBI重疊脂肪肝患者，應建議改變不良生活方式，對于存在肥胖或隱性肥胖者適當控制體質(zhì)量、降低體脂、糾正肌少癥，必要時給予降脂、改善胰島素抵抗、降糖、保肝等藥物治療，以減少CBI重疊脂肪肝的全因死亡率。

CBI重疊脂肪肝的治療包括CBI的治療和脂肪肝的治療，首先對于符合抗HBV治療指征的CHB應積極進行抗HBV治療。有報道稱肝細胞脂肪堆積會減少肝細胞和治療藥物之間的接觸面積，從而降低恩替卡韋或替諾福韋的生物利用度，而在真實世界中的研究報道不一。Kim等[56]對334例初始應用恩替卡韋或替諾福韋CHB患者的研究，根據(jù)CAP>238 dB/m分為重疊脂肪肝組和無脂肪肝組，發(fā)現(xiàn)在HBeAg陽性CHB患者中，CAP與HBeAg清除率和完全病毒學應答呈負相關(guān)。Zhu等[57]研究顯示NAFLD不影響恩替卡韋治療CHB患者的長期總病毒學應答率和HBeAg血清轉(zhuǎn)換率，但可降低長期生化應答率。Gong等[58]研究顯示96周時，無肝脂肪變性CHB患者的持續(xù)病毒學應答高于肝脂肪變性患者，且多因素分析顯示持續(xù)病毒學應答與脂肪變性獨立相關(guān)。也有與此不同的觀點，Chen等[59]回顧性研究了HBeAg陽性接受肝活檢和NAs單藥治療的196例CHB患者，在54.9個月的隨訪中未發(fā)現(xiàn)HS對HBeAg血清清除率存在顯著影響；Li等[60]對555例CHB患者的回顧性研究，在長達60個月的隨訪中，重疊脂肪肝與無脂肪肝的完全病毒學應答(complete viral suppression，CVS)(86% vs 88%)和生化學應答(biochemical response，BR)(38% vs 41%)率相似(P>0.05)，而NAFLD患者的CVS+BR累積發(fā)生率高于非NAFLD患者(32.5% vs 22.8%，P=0.03)，但在多因素分析中，NAFLD并非CVS和/或BR的獨立危險因素。

5 小結(jié)

CBI重疊脂肪肝在近期一段時間內(nèi)仍是我國、乃至世界范圍內(nèi)的一個重要健康問題，HBV與脂肪肝的關(guān)系仍有爭論，在探討其機制時應當考慮到CBI人群與普通人群生活方式、健康理念等方面的差異；雖然脂肪肝對抗HBV治療療效的影響存在爭議，但尚無研究認為減輕脂肪肝對抗HBV治療有不良影響，且積極治療脂肪肝會減少脂肪肝相關(guān)疾病如糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等的發(fā)生，還會降低CHB患者HCC的發(fā)生率及全因死亡率，所以重視CBI患者脂肪肝的防治意義重大。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：徐亮起草并書寫文章；宓余強設(shè)計文章思路并進行文稿審改；李萍參與文獻分析；陳林參與文獻檢索。