六君子湯驗案3 則

任鑫睿， 劉 莎， 楊志宏， 朱曉娜

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽 712000； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，咸陽 712000）

脾胃之病，脾多為虛，胃多則為滯。辨虛損，區(qū)別氣虛與陰虛；辨其滯，先辨滯與虛的相關(guān)性。脾虛中多為氣虛，脾氣虛損，則其難以運(yùn)化，日久而因虛而滯，胃先出現(xiàn)氣滯，谷難以化成精則為濕、食、氣滯而病在經(jīng)，久之則可入絡(luò)，即絡(luò)被其所滯；氣虛及陽，中陽不足，內(nèi)生而為寒，即成寒滯。故而脾氣不足常與氣滯并存，相兼于濕、食滯，與絡(luò)滯同見，陽虛與寒滯并現(xiàn)。胃虛多為胃陰不足，既而難以濡絡(luò)，枯滯了胃絡(luò)。

脾胃持中央，運(yùn)四旁，與其他臟腑密切相關(guān)。脾胃為后天之本，脾胃的功能健運(yùn)，則可以充養(yǎng)各個臟腑，自然能充盛機(jī)體。而脾臟的生理特征為喜燥而惡濕，若脾胃虛損，運(yùn)化不足，則水濕不運(yùn)，內(nèi)生濕邪，久而成痰，從而出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。在肺表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，語音低微，喘息等癥；在心則常見心悸、失眠；在肝則肝氣不舒，繼而肝脾不調(diào)；在腎則土不克水而水腫。

沈舒文教授為國家名中醫(yī)，善治各種內(nèi)科疑難雜癥，并在脾胃病的治療中頗有建樹。沈舒文提出，難治病處在正邪盛衰，虛實消長的動態(tài)變化之中。從某種角度講，正虛邪戀不解，或邪損正氣難復(fù)是疾病纏綿難愈的關(guān)鍵所在。臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)離不開氣血，脾胃為氣血化生之源。各臟腑的氣血不足，皆可從脾胃治療。依據(jù)脾的生理特性，或甘補(bǔ)溫運(yùn)，或甘補(bǔ)升運(yùn)，或化濕展氣，或滋潤燥土，以恢復(fù)脾胃納谷轉(zhuǎn)精，化生氣血之功能。

六君子湯首見于《醫(yī)學(xué)正傳》，組成有人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、甘草，功效是健脾益氣以燥濕化痰。此方藥性平和，組方嚴(yán)謹(jǐn)。方中以人參為君，補(bǔ)氣以健脾；白術(shù)有健脾燥濕之功，為臣藥，參、術(shù)二藥合用，補(bǔ)脾效力增強(qiáng)；半夏、陳皮、茯苓三藥為佐，起到理氣而燥濕祛痰之效；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥為使。主治脾虛痰濕偏盛者，可見咳痰多，色白質(zhì)清稀，或惡心嘔吐，腹脹、便溏，苔膩，脈沉緩[1]。六君子湯雖為脾胃之病的常用方，但治療疾病的方向多面，凡證屬脾虛濕盛之證，都可用此方治療。

1 六君子湯加減治療心悸

靳某，女，57 歲。一診主訴：陣發(fā)性心悸、氣短3 個月?；颊咦栽V3 個月前出現(xiàn)心悸、氣短，在西安市某三甲醫(yī)院心血管科住院治療，診斷為“冠心病”，服用活血化瘀藥物及西醫(yī)對癥治療后效果不佳，遂來就診?，F(xiàn)患者仍心悸、氣短，每遇活動后更甚。伴胸悶、乏力，劍突下痞滿不適，時惡心欲嘔，夜休差。進(jìn)食不佳，大便溏、排時不暢，1～2 次/d。舌淡體胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦滑。中醫(yī)診斷為“心悸”，辨證為“脾虛不運(yùn)、痰濕內(nèi)阻”之證。予以六君子湯合生脈飲加味，以補(bǔ)養(yǎng)脾氣，祛濕化痰。組方：黨參30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，桂枝12 g，生龍骨12 g，生牡蠣12 g，炙甘草10 g，五味子6 g，麥冬12 g，酸棗仁15 g，蘇梗10 g。6 劑，1 劑/d，水煎服。二診：服上方后，自覺心悸緩解顯著，偶有再發(fā)，每次發(fā)作時長較前變短。無乏力、氣短，納食可，睡眠改善。苔白，脈沉緩。繼用上方，炙甘草改為3 g。三診：患者訴諸癥明顯緩解，以香砂六君丸服用1 個月。

按：目前大多認(rèn)為本病的主要病機(jī)為久病體虛，納食不當(dāng)，情感刺激及外邪侵襲等。

從生理功能而言，心主血而脾生血，心主行血而脾主統(tǒng)血，水谷精微通過脾的轉(zhuǎn)輸升清作用，上入于心肺，貫注于心脈而化赤為血，脾主運(yùn)化而為氣血生化之源，脾氣健旺血液生化有源，保證心血充盈。

從五行分析，心為火，而脾為土，火生土，二者即母子關(guān)系。病理上，母病及子，子病犯母。

心脾母子相關(guān)，心氣心血皆賴脾胃吸收的水谷精微所化生。清者為氣，濁者為血，故心損可及脾胃，且心與脾胃之間有三條經(jīng)絡(luò)聯(lián)系。

脾虛而失正常運(yùn)化，難以生成精微物質(zhì)，即而變化為赤而生成血的精微物質(zhì)也相對減少，因此，血生化乏源，心失所養(yǎng)；心憂思過多而暗耗心神心血，傷及脾氣。臨床觀察，不少冠心病伴消化道癥狀，治本病要壯子益母，兼顧中州，補(bǔ)脾胃，運(yùn)中土。

該患者脾不健運(yùn)，難以生成氣血，氣血不足，久病可牽連于心，進(jìn)而致心氣亦不足，氣血難以正常運(yùn)行，久則致心脈的阻滯不通。脾對水液的代謝失司，進(jìn)而使其聚而成痰，行在經(jīng)絡(luò)則可痹阻經(jīng)絡(luò)。痰在胸中則發(fā)為胸悶，痞悶不適，重者可不通則痛。用六君子湯合生脈飲加減。參、術(shù)二者具健脾補(bǔ)氣之功，且后者亦可燥濕；茯苓健脾同時又兼補(bǔ)氣，苓、術(shù)二藥，共有健脾、利水濕之效。陳皮理氣，配之半夏，二者有燥濕化痰之效。生脈飲能治各種心臟之病。

丁懷瑩等[2]對生脈飲治心力衰竭進(jìn)行Meta分析，結(jié)果得知此方對于左室射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭具有較好的治療效果。本方有改善心功能、改善氣陰兩虛的效果。桂枝辛溫，入心經(jīng)，乃溫心陽之佳藥，常合助陽補(bǔ)氣，養(yǎng)血補(bǔ)心陰、活血之藥，治療各類病癥所引起的心悸；甘草入心經(jīng)，可治療因心氣虛而導(dǎo)致的心動悸、脈結(jié)代等；龍骨、牡蠣歸肝經(jīng)，可鎮(zhèn)魂、斂驚以安眠，可治各種因內(nèi)臟的氣血失司而致的心神不定等癥?！秱炛榧份d“桂枝、甘草，以復(fù)心陽之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。”患者夜休不佳，故用酸棗仁以養(yǎng)心血可寧神入眠。全方健脾除痰、滋養(yǎng)心陰以安神定悸。

2 六君子湯加減治療咳嗽

郭某，男，53 歲。主訴：咳嗽1 周?；颊咦栽V1周前因受寒后咳嗽，咳痰，色白，質(zhì)稀易咳。病發(fā)后曾在西安市某三甲醫(yī)院呼吸科住院治療，查胸片、血尿常規(guī)、支原體抗體均未見明顯異常。用西藥及祛痰鎮(zhèn)咳的中成藥后，效果不佳，遂來求中醫(yī)進(jìn)一步診治?，F(xiàn)仍見咳嗽，咳痰，色白、質(zhì)稀，伴腹脹、口淡不渴，納食差，大便不暢，質(zhì)稀不成形，小便清長。舌淡、苔白厚膩，邊有齒痕。脈弦滑，重按力弱。中醫(yī)診斷為：咳嗽（辨證為“脾虛濕盛、痰濁內(nèi)阻”之證）。用六君子湯加味以補(bǔ)氣健脾，止咳化痰。組方：太子參30 g，炒白術(shù)15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，石菖蒲10 g，厚樸15 g，萊菔子15 g，蘇子15 g，葶藶子10 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗10 g。6 劑，1 劑/d，水煎服。二診：用上方后，咳嗽、咳痰有所緩解，腹脹、納少改善。舌淡，苔白膩，脈弦滑。上方去葶藶子，加白芥子10 g，繼服。三診：無咳嗽、咳痰，飲食可，腹脹滿緩解，舌淡苔白，脈沉滑，以香砂六君丸服用1 個月。

按：《內(nèi)經(jīng)》為肺脾相關(guān)理論體系奠定了基礎(chǔ)，“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺。”表明肺與脾二者之間通過經(jīng)絡(luò)而互為聯(lián)系、作用。

從五行相生關(guān)系看，肺為金，脾為土，土可生金，脾為肺之母，肺為脾之子?！帮嬋胗谖福馍⒕?，上輸于肺”。當(dāng)肺虛弱之時，可以通過健脾益氣來補(bǔ)養(yǎng)肺的功能。如咳嗽、少氣乏力，可用人參、白術(shù)、茯苓、黃芪等補(bǔ)氣益脾之品。

從氣機(jī)與水液代謝關(guān)系來講，“肺為主氣之樞，脾為生氣之源?！狈嗡{入的清氣與脾胃所生的谷氣共稱為宗氣。人的全身之氣由宗氣和元?dú)夂现Ｔ獨(dú)馀c生俱來，相對穩(wěn)定。而宗氣在于肺所納入的清氣與脾胃所生而來的谷氣。肺本身借助于脾胃的運(yùn)化之力，而肺主氣，脾胃化生的人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，又依賴肺運(yùn)行到人體各處。

肺與脾的彼此相互調(diào)和，互相為用，在確保水液的布散與代謝中充當(dāng)重要角色。若脾失健運(yùn)，則水液不行，濕久而聚成痰，變?yōu)樘碉嬛?，涉及于肺，而生咳、痰、喘等病證。

沈舒文認(rèn)為肺病日久子盜母氣，形成肺脾兩虛，肺主氣，脾生氣，脾氣虛化源不足，土不生金，肺氣亦虛，肺氣虛宣肅無力，津液失布，氣短而微喘，咳痰而兼喘，治療用太子參、黨參、五味子、蛤蚧、半夏、陳皮、蘇子之屬補(bǔ)氣化痰降肺氣。

患者初因感寒而咳且治療后不佳，現(xiàn)已由表及里，為內(nèi)傷之咳。腹脹納差，困倦乏力等皆為脾胃虛弱之象，脾虛則水飲代謝失常，上難以輸布精微以養(yǎng)肺，導(dǎo)致肺氣亦不足，水液內(nèi)停而凝聚為痰飲，出現(xiàn)咳痰，口渴飲水少、苔厚膩等癥。土為肺金之母，土旺則金旺，即用六君子湯加減，從補(bǔ)益脾胃入手。其中的參、術(shù)、苓、草四者齊奏健脾而補(bǔ)氣之功效，半夏有陳皮之助，則順氣而痰自去；陳皮得半夏之用，則痰除而氣可自下，加強(qiáng)了理氣和胃之效。石菖蒲和胃化濕，開脾醒脾，消除脹滿。對于痰濕中阻導(dǎo)致的胃脘部脹滿用石菖蒲配伍厚樸，化濕除滿。蘇子、萊菔子、葶藶子化痰止咳，當(dāng)歸治療咳嗽古亦有之，如金水六君煎、蘇子降氣湯、百合固金湯均有當(dāng)歸，現(xiàn)代藥理研究表明[3]，當(dāng)歸所含的揮發(fā)油可使支氣管平滑肌松弛。

3 六君子湯治納呆

劉某，女，60 歲。一診主訴：不欲飲食5 天?；颊咴V5 天前出現(xiàn)不欲進(jìn)食，口中自覺無味，自服保和丸及健胃消食片，效不佳，遂來就診?，F(xiàn)患者面色萎黃如土色，不欲進(jìn)食，伴胃脘部痞滿不適，口渴不欲飲水，惡心，噯氣，精神不振，困倦乏力。大小便正常。舌淡，苔白膩，體胖邊有齒痕，脈沉緩。中醫(yī)診斷：納呆（辨證為“脾氣不足，痰濁內(nèi)阻”之證），予以六君子湯補(bǔ)氣健脾，除濕祛痰。組方：黨參15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，炒白術(shù)12 g，蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，6劑，1 劑/d，水煎服。二診：用上方后食欲增加，無惡心、噯氣等表現(xiàn)，大小便均可。精神較可，乏力改善。遂繼服上方6 劑。三診：痊愈。

按：脾以運(yùn)化為要，包含精微和水濕。精微由外界營養(yǎng)物質(zhì)變化而來，輸散于全身，起到營養(yǎng)各臟腑的作用。水濕包括水谷難以正化的濕濁之邪和過剩的水液。《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕的形成，與脾的運(yùn)化失司聯(lián)系緊密。

脾性為喜燥惡濕，且脾病久而多虛。實證因脾運(yùn)失司而生水濕、痰飲、氣滯等。虛證多以氣虛為主。

患者脾胃虛損，收納失職，既而不欲進(jìn)食，胃脘部痞塞不適；脾虛健運(yùn)失職，水谷精微虧乏，機(jī)體失養(yǎng)，氣陰虧虛，故見倦怠乏力、面色無華等；且脾主運(yùn)化失調(diào)，水濕、痰飲之邪進(jìn)而內(nèi)生，故見口渴不欲飲、惡心等癥。

本方里的四君子湯可益氣補(bǔ)脾，加以陳皮、半夏二者可理氣、燥濕、化痰。本方也是理氣化痰法的代表方，補(bǔ)脾以治病于本，兼有祛痰化濕之力，體現(xiàn)標(biāo)本同治之法。有研究[4]表明，白術(shù)可促進(jìn)胃腸蠕動、調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)，具有抗炎作用，可治療胃腸黏膜損傷相關(guān)疾病，如治療腸炎和消化性潰瘍。茯苓有抗菌、消炎、利水消腫的作用[5]。陳皮溫和刺激胃體平滑肌，可刺激消化液及消化酶的分泌，改善消化之功，排腸道所積之氣體，增加食欲[6]。半夏具有抗炎及止嘔的作用[7]。諸藥合用，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，燥濕除痰以助脾胃運(yùn)化，脾升胃降，化濕散痞。

“脾胃一傷，則五臟皆無生氣?！逼⑽傅墓δ芡ⅲ瑒t可以豐盈氣血來補(bǔ)養(yǎng)五臟；脾胃虛損，則缺少氣血所生化的源頭，既而五臟難以充養(yǎng)，紊亂氣機(jī)，產(chǎn)生各類病癥。

脾胃本經(jīng)之虛損引起的不欲進(jìn)食、便溏、泄瀉等，還有可能是其他器官的疾病，如痰濁襲肺而致咳、痰、喘，或痰邪上擾的頭暈，心悸；或濕阻于胸膈而致胸脘不適、悶痛，嘔吐惡心；或濕邪下注，沖帶受損而致閉經(jīng)、不孕，濕濁帶下等；或因痰氣所郁而成的痰核、瘰癘；或痰邪浸入筋絡(luò)關(guān)節(jié)，流于肢體筋絡(luò)而關(guān)節(jié)酸痛，麻木不適等證，均可用六君子湯。研究[8]發(fā)現(xiàn)，六君子湯在臨床中不僅可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合中藥方劑或中西醫(yī)結(jié)合使用；不僅可用于治療慢性萎縮性胃炎、消化不良、妊娠嘔吐等，也可用于食管癌、胃癌，并配合化療使用。其衍化方也甚多，如香砂六君子湯、芎歸六君子湯等。六君子湯既可健脾又可化痰，標(biāo)本兼顧，臨床中可斟酌加減使用。