轉(zhuǎn)移性腎癌減瘤性腎切除術(shù)的臨床決策要點(diǎn)及挑戰(zhàn)

戴津東 張興明 曾浩

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率為2%～3%[1]。我國腎癌發(fā)病率逐年上升，在泌尿系惡性腫瘤中排第2位，病死率第3位[2]。隨著健康體檢意識(shí)的提高、影像檢查的普及以及新型系統(tǒng)化治療藥物的臨床研發(fā)和應(yīng)用，無論是局限性腎癌還是轉(zhuǎn)移性腎癌的治愈率抑或是生存率均逐漸得到提升和改善。但不容忽視的是，局限性腎癌病人在接受治愈性治療后，仍有20%～40%面臨腫瘤的局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3-5]；而轉(zhuǎn)移性腎癌病人在接受系統(tǒng)化治療后9～16個(gè)月，總會(huì)不可避免地出現(xiàn)疾病進(jìn)展[6-11]。針對上述治療瓶頸，臨床醫(yī)生和科研工作者們一方面嘗試建立各種局限性腎癌預(yù)后療效預(yù)測模型[12-13]，尋找和鎖定特定人群或個(gè)體采取積極有效干預(yù)，以期延緩乃至避免腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；另一方面，著眼于腎癌系統(tǒng)化治療新藥的研發(fā)，通過分型嘗試個(gè)性化/精準(zhǔn)化/系統(tǒng)化治療模式，希望進(jìn)一步延緩轉(zhuǎn)移性腎癌病人腫瘤的演進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)延長病人總體生存的治療目的。

針對轉(zhuǎn)移性腎癌病人原發(fā)病灶的減瘤性腎切除手術(shù)(cytoreductive nephrectomy,CN)或者針對轉(zhuǎn)移病灶切除手術(shù)都是泌尿腫瘤外科醫(yī)生在延長轉(zhuǎn)移性腎癌病人生存方面做出的努力和嘗試。理論上，切除原發(fā)病灶的外科手術(shù)除了可以緩解疼痛、血尿等局部癥狀外，更重要的是可以有效降低腫瘤負(fù)荷、減少原發(fā)病灶分泌的相關(guān)細(xì)胞因子對系統(tǒng)化治療療效的干擾，減少原發(fā)病灶腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛能，甚至參與調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境，為系統(tǒng)化治療療效最佳化體現(xiàn)創(chuàng)造條件。無論是在細(xì)胞因子治療時(shí)代[14-16]，還是在靶向藥物治療時(shí)代[17-19]，甚至是免疫治療時(shí)代[20-21]，基于人群的大宗回顧性研究或前瞻性研究均證實(shí)了針對腎癌病人原發(fā)病灶的減瘤性腎切除手術(shù)在不同系統(tǒng)化治療模式下延緩病人總體生存時(shí)間方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2018年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(the New England journal of medicine，NEJM)發(fā)布了一項(xiàng)有關(guān)減瘤性腎切除術(shù)在靶向治療時(shí)代臨床價(jià)值的前瞻性臨床試驗(yàn)——CARMENA研究。然而，研究結(jié)果的報(bào)道似乎給充滿熱情的泌尿外科醫(yī)生和渴望生命延續(xù)的腎癌病人潑了一盆冷水[22]。研究顯示，在靶向治療時(shí)代，針對原發(fā)病灶的減瘤性腎切除手術(shù)似乎無法在接受靶向藥物治療的病人中，實(shí)現(xiàn)對總體生存的進(jìn)一步改善。隨后的SURTIME研究同樣對減瘤性腎切除手術(shù)的時(shí)機(jī)問題提出了挑戰(zhàn)。減瘤性腎切除手術(shù)在新的系統(tǒng)化治療模式下，是否繼續(xù)值得臨床醫(yī)生的信賴？在個(gè)體化治療的大背景下，減瘤性腎切除手術(shù)的最佳獲益人群如何選擇？減瘤性腎切除手術(shù)的干預(yù)時(shí)機(jī)如何抉擇？這一系列臨床疑問值得我們持續(xù)探索。

一、減瘤性腎切除手術(shù)在臨床研究與真實(shí)世界的矛盾與沖突

早在2001年，兩項(xiàng)前瞻性臨床研究EORTC 30947和SWOG 8949首次證實(shí)了減瘤性腎切除手術(shù)在改善接受傳統(tǒng)細(xì)胞因子治療的轉(zhuǎn)移性腎癌病人生存中臨床價(jià)值[14-16]，由此揭開了減瘤性腎切除術(shù)在轉(zhuǎn)移性腎癌病人的臨床治療決策中的應(yīng)用和推廣。進(jìn)入小分子靶向藥物治療時(shí)代以來，不僅有大量來自單中心回顧性研究持續(xù)證實(shí)減瘤性腎切除手術(shù)的臨床價(jià)值[6,23-27]，IMDC(international metastatic renal cell carcinoma database consortium)[17-19]和NCDB(the national cancer data base)[24]數(shù)據(jù)庫基于人群的大宗數(shù)據(jù)分析結(jié)果同樣顯示，在轉(zhuǎn)移性腎癌病人中，總體上接受減瘤性腎切除手術(shù)結(jié)合系統(tǒng)化靶向治療的病人生存期明顯延長。Singla等[20]首先利用NCDB數(shù)據(jù)庫分析了在新的免疫治療模式下減瘤性腎切除術(shù)的治療價(jià)值。2020年ASCO-GU會(huì)議上，Heng等[21]報(bào)道了IMDC數(shù)據(jù)庫中接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的轉(zhuǎn)移性腎癌病人仍然能夠從減瘤性腎切除手術(shù)中獲得更好的生存獲益。此外，針對高齡、合并癌栓甚至非透明細(xì)胞癌等特定轉(zhuǎn)移性腎癌病人的分析，都發(fā)現(xiàn)了適時(shí)實(shí)施減瘤性腎切除手術(shù)均能夠給這些特殊人群的總體生存帶來更好的臨床結(jié)局[28-31]。由此看來，在真實(shí)世界中，似乎轉(zhuǎn)移性腎癌病人在接受原發(fā)灶減瘤性腎切除手術(shù)的前提下，無論接受何種系統(tǒng)化治療方案，病人均能獲得更好的生存。因此，在幾乎所有的腎癌前瞻性臨床研究設(shè)計(jì)時(shí)，都納入了大量接受減瘤性腎切除手術(shù)的轉(zhuǎn)移性腎癌病人(72%～100%)入組，接受新藥臨床療效評估，并獲得了更為顯著的臨床數(shù)據(jù)。足以見得，腎癌治療領(lǐng)域?qū)p瘤性腎切除手術(shù)在轉(zhuǎn)移性腎癌綜合治療價(jià)值的充分認(rèn)可。 CheckMate214和GETUG-AFU26這兩項(xiàng)前瞻性臨床研究在2020ESMO會(huì)議上的亞組分析數(shù)據(jù)則顯示，兩項(xiàng)研究中未接受原發(fā)病灶減瘤術(shù)的病人，腫瘤客觀緩解率(objective response rate，ORR)、無疾病進(jìn)展時(shí)間(progression-free survival，PFS)、總生存時(shí)間(overall survival，OS)等生存數(shù)據(jù)均明顯遜色于接受原發(fā)病灶減瘤術(shù)的病人[32-33]。減瘤性腎切除手術(shù)對接受系統(tǒng)化治療病人整體療效的重要指導(dǎo)價(jià)值再次在臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。

隨著新藥的不斷研發(fā)和臨床應(yīng)用，轉(zhuǎn)移性腎癌病人2年生存率已經(jīng)由細(xì)胞因子時(shí)代不足20%，迅速提升到70%以上，且在免疫檢查點(diǎn)抑制劑為基礎(chǔ)的新免疫治療時(shí)代，接受系統(tǒng)化治療病人中出現(xiàn)完全緩解的病人比例最高可達(dá)16%[32],中高死亡風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移性腎癌病人的中位生存時(shí)間甚至可達(dá)4年[34]。在這樣更為完美的系統(tǒng)化治療數(shù)據(jù)面前，以及在實(shí)體腫瘤精準(zhǔn)化/個(gè)體化治療模式的大背景下，是否每個(gè)轉(zhuǎn)移性腎癌個(gè)體還需要、還值得承受外科手術(shù)的打擊，以期換取生存的延長呢？其實(shí)，早在2014年，IMDC風(fēng)險(xiǎn)分層分析顯示，高死亡風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移性腎癌病人不僅無法從減瘤性腎切除手術(shù)中獲得更佳的生存，反而可能加速病人的生命終結(jié)[30]。2016年，NCDB數(shù)據(jù)庫則顯示臨床實(shí)踐中接受減瘤性腎切除手術(shù)治療的轉(zhuǎn)移性腎癌病人比例僅35%，提示減瘤手術(shù)在生存獲益的臨床價(jià)值可能存在人群選擇的偏倚，這種局部治療方式在轉(zhuǎn)移性腎癌病人整體人群的推廣應(yīng)用值得商榷。

經(jīng)過長達(dá)8年的入組和超過50個(gè)月的隨訪，CARMENA研究在2018年給臨床醫(yī)生帶來了有關(guān)減瘤手術(shù)生存獲益的第一手證據(jù)[22]。遺憾的是，在所納入研究的總體人群中，減瘤性腎切除手術(shù)聯(lián)合舒尼替尼(Sunitinib,SUN)治療無法超越SUN單藥治療療效。那我們是否就以此蓋棺定論了嗎？從今往后，轉(zhuǎn)移性腎癌一旦確診，選擇合理的系統(tǒng)化治療方案是不二選擇？臨床醫(yī)生，特別是泌尿腫瘤外科醫(yī)生在迷茫中思索，真實(shí)世界和臨床研究為何會(huì)出現(xiàn)矛盾和沖突？認(rèn)真仔細(xì)去深入剖析CARMENA研究數(shù)據(jù)后，我們發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)研究盡管冠以前瞻性隨機(jī)對照研究，但其實(shí)存在多項(xiàng)研究設(shè)計(jì)分析的瑕疵，而這些瑕疵恰恰可能成為左右事實(shí)真相的絆腳石。首先，該研究計(jì)劃入組576例病人，但在長達(dá)8年的入組時(shí)間中，最終入組病人僅450例，這種外科手術(shù)相關(guān)前瞻性研究入組困難的通病，勢必降低研究的檢驗(yàn)效能。其次，實(shí)驗(yàn)組和對照組病人在隨機(jī)入組后續(xù)治療研究中出現(xiàn)了較為明顯的組間交叉污染，總體人群中竟然有23.3%病人并未按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)完成臨床治療。第三，依據(jù)IMDC分析數(shù)據(jù)和真實(shí)世界臨床治療習(xí)慣，更多接受原發(fā)灶減瘤手術(shù)的轉(zhuǎn)移性腎癌病人系低中死亡風(fēng)險(xiǎn)，且在轉(zhuǎn)移性腎癌整體人群中，低中高死亡風(fēng)險(xiǎn)病人的比例基本保持2∶6∶2；但在CARMENA研究中，高達(dá)44%入組病人為高死亡風(fēng)險(xiǎn)病人，如此高的病人比例勢必影響外科手術(shù)的安全性和對系統(tǒng)化治療療效的增敏效應(yīng)，研究結(jié)果也無法在真實(shí)診療中重復(fù)。第四，既往數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)病灶腫瘤負(fù)荷超過全身腫瘤負(fù)荷比例70%以上，病人更易從減瘤手術(shù)中獲益。但本研究中病人原發(fā)灶腫瘤負(fù)荷占比僅僅60%。第五，可能正是由于入組人群的高死亡風(fēng)險(xiǎn)，作為標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物的SUN，或者準(zhǔn)確地說作為針對低中危死亡風(fēng)險(xiǎn)病人的標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物SUN，總體上給本研究入組人群帶來的總體OS不足19個(gè)月，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于SUN的臨床試驗(yàn)及實(shí)際臨床應(yīng)用的療效。隨之而來的問題即是，針對本研究人群的更合適系統(tǒng)化治療方案應(yīng)該是免疫檢查點(diǎn)抑制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。第六，從基線數(shù)據(jù)中我們可以發(fā)現(xiàn)，在接受減瘤性腎切除手術(shù)組中，病人原發(fā)病灶手術(shù)難度明顯超過對照組，隨之而來的可能增加的手術(shù)并發(fā)癥，可能會(huì)延誤病人術(shù)后接受系統(tǒng)化治療的最佳窗口期。最后，在數(shù)據(jù)分析中，針對非劣效性研究應(yīng)該采用按完成方案分配(pre-protocol，PP)人群進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，而非意向性治療分配(intention-to-treat,ITT)人群進(jìn)行分析，這樣的話，在本研究中將得出不同的總體結(jié)論。有意思的是，在2019年ASCO-GU公布的CARMENA亞組分析結(jié)果中，IMDC危險(xiǎn)分層是唯一因素可幫助篩選能否從減瘤手術(shù)中獲益的人群，該結(jié)果又將泌尿腫瘤外科醫(yī)生重新拉回到轉(zhuǎn)移性腎癌綜合治療的主力陣營中[32]。幸運(yùn)的是，我們還可以等待另一項(xiàng)重要的隨機(jī)對照研究——TARIBO。該項(xiàng)研究旨在比較SUN或培唑帕尼(Pazopanib)與減瘤性腎切除術(shù)后聯(lián)合SUN或培唑帕尼的療效，更重要的是，該研究鎖定了IMDC低中死亡風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移性腎癌病人，納入了更多的以肺、淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移為主的腎透明細(xì)胞癌病人，希望在這個(gè)更符合臨床實(shí)際的人群中再次探討減瘤手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

盡管臨床試驗(yàn)和真實(shí)世界存在矛盾和沖突，但我們?nèi)匀挥欣碛上嘈艤p瘤性腎切除手術(shù)至少可以為合適的轉(zhuǎn)移性腎癌病人帶來一定程度上的生存獲益，如何尋找能夠從減瘤性腎切除手術(shù)中獲益的病人理應(yīng)是我們關(guān)注的重點(diǎn)。

二、“最合適”和“最合時(shí)宜”的探索與思考

幾乎所有醫(yī)生其實(shí)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)：轉(zhuǎn)移性腎癌病人是否能從減瘤性腎切除手術(shù)中獲益需要各種因素綜合研判。多項(xiàng)研究試圖通過建立新的預(yù)測模型或利用已有的mRCC預(yù)后模型來解決這一臨床難題[35-40]。2013年， Margulis等[36]利用ALB和LDH兩個(gè)簡單的血清學(xué)標(biāo)志物首次建立了預(yù)測減瘤性腎切除術(shù)后病人生存時(shí)間的預(yù)測模型，并于2018年在歐洲及北美多家中心實(shí)現(xiàn)了對該模型的外部驗(yàn)證[41]。針對局限性高危的腎癌病人(pT3c)，Hanna等[24]研究出了一種包含5種臨床指標(biāo)在內(nèi)的Guy’s評分模型，該模型在預(yù)測高危或極高危的病人進(jìn)行減瘤性腎切除的預(yù)后中發(fā)揮了重要的作用。

IMDC評分18及MSKCC(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最廣泛的預(yù)測轉(zhuǎn)移性腎癌病人預(yù)后的預(yù)測模型[42]。分層分析數(shù)據(jù)顯示，IMDC評分4～6分的轉(zhuǎn)移性腎癌病人無法從減瘤手術(shù)中獲益。但無論是新建的預(yù)測減瘤性腎切除療效的預(yù)測模型，還是利用現(xiàn)有的預(yù)后預(yù)測模型來篩選適合接受減瘤手術(shù)的轉(zhuǎn)移性腎癌病人都存在臨床應(yīng)用的局限性，病人原發(fā)病灶局部病變的復(fù)雜程度、主刀醫(yī)生的臨床技能、實(shí)施手術(shù)醫(yī)院的綜合實(shí)力、病人是否接受最佳系統(tǒng)化治療方案等等混雜因素大大限制了預(yù)測模型的檢驗(yàn)效能。對于臨床醫(yī)生來說，這些模型目前仍僅能為制定減瘤手術(shù)治療策略提供指導(dǎo)和參考。此外，未進(jìn)行外部驗(yàn)證以及回顧性研究所固有的局限性也很大程度上限制了該研究結(jié)果論證強(qiáng)度。

2016年Hanna等[24]利用NCDB數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)(2006-2013)證實(shí)減瘤手術(shù)的臨床價(jià)值的同時(shí)，更發(fā)現(xiàn)，減瘤手術(shù)的介入時(shí)機(jī)對病人臨床獲益程度影響顯著,并由此提出，減瘤性腎切除手術(shù)的適應(yīng)人群在接受系統(tǒng)化治療后充分評估療效和身體狀態(tài)情況下實(shí)施手術(shù)，會(huì)比先減瘤后系統(tǒng)化治療的人群獲得更好的生存。但隨后Mayo等[43]對同一時(shí)間段的NCDB數(shù)據(jù)重新分析后發(fā)現(xiàn)，在生存時(shí)間超過6個(gè)月的轉(zhuǎn)移性腎癌人群中，先減瘤后靶向治療模式和先靶向后減瘤治療模式病人的總體生存無差異。一項(xiàng)名為SURTIME的臨床試驗(yàn)幾乎在CARMENA發(fā)布的同時(shí)對研究結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道[44]。該試驗(yàn)共納入99例轉(zhuǎn)移性腎癌病人，病人被隨機(jī)分為2個(gè)治療組：(1)減瘤性腎切除術(shù)后再接受SUN治療；(2)3個(gè)周期的SUN治療后在進(jìn)行減瘤性腎切除(在沒有發(fā)生病情進(jìn)展的情況下)，術(shù)后持續(xù)進(jìn)行SUN治療。試圖通過比較兩種不同的減瘤手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)是否對病人腫瘤生存產(chǎn)生差異。結(jié)果顯示，大約30%術(shù)前藥物治療后擬行減瘤性腎切除術(shù)的病人，在接受系統(tǒng)化治療后最終并未接受減瘤性腎切除。其中最常見的原因是疾病進(jìn)展，這表明減瘤性腎切除術(shù)前藥物治療可能有助于選擇更可能從減瘤性腎切除治療獲益的病人[45-46]，這一線索實(shí)際上是對IMDC分層分析結(jié)果的一種印證。盡管總體試驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)前用藥后實(shí)施減瘤性腎切除手術(shù)的治療組病人總生存時(shí)間存在優(yōu)勢(中位OS：32.4個(gè)月 vs.15個(gè)月，P=0.034)，但是兩組病人28周腫瘤進(jìn)展情況未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(42.0%和42.9%，P>0.99)則使得前者的結(jié)論缺乏說服力。加之最終入組病人數(shù)量較計(jì)劃入組數(shù)量縮水嚴(yán)重、術(shù)后延遲用藥等因素的影響，使得SURTIME試驗(yàn)解讀的臨床價(jià)值受到了很大程度的限制。

毫無疑問，全身系統(tǒng)化治療仍然是轉(zhuǎn)移性腎癌病人延長生存的根本，而從目前所得到的臨床數(shù)據(jù)來看，接受減瘤性腎切除手術(shù)的病人具有良好身體條件良好(ECOG<1或KPS>80)、無全身癥狀、原發(fā)腫瘤負(fù)荷高但易切除、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性負(fù)荷有限、預(yù)測生存時(shí)間較長、系統(tǒng)化治療反應(yīng)良好，甚至具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生/醫(yī)院，應(yīng)該都是減瘤性腎切除術(shù)更好轉(zhuǎn)化為生存獲益的催化劑。謹(jǐn)慎篩選出優(yōu)勢人群將真正實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)對系統(tǒng)化治療療效的錦上添花。

三、“追求完美”還是“呈現(xiàn)完善”

腎癌根治性切除術(shù)中區(qū)域淋巴結(jié)的清掃(regional lymph node dissection，RLND)及其臨床價(jià)值一直存在爭議，目前的共識(shí)和指南均未常規(guī)推薦術(shù)中同步行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。RLND在轉(zhuǎn)移性腎癌病人減瘤性腎切除手術(shù)中的作用同樣存在爭論，各大臨床試驗(yàn)均未將RLND強(qiáng)制納入減瘤性腎切除中[42,47-48]。4項(xiàng)回顧性研究和1項(xiàng)Meta分析著重研究了轉(zhuǎn)移性腎癌病人進(jìn)行RLND與病人生存的相關(guān)性[49-53]。然而，這些研究都未能找到RLND能夠提高病人生存的確切證據(jù)，無論病人有無陽性淋巴結(jié)[49]。當(dāng)然回顧性研究的局限性也使得上述結(jié)論有待商榷。

此外，從某種角度上看，減瘤性腎切除手術(shù)是在犧牲病人腎功能的情況下，取得的系統(tǒng)化治療療效的進(jìn)一步提升。而目前系統(tǒng)化治療藥物，包括TKI、MTOR甚至免疫治療藥物，在長期使用的情況下均會(huì)加重病人腎功能的損害，甚至最終導(dǎo)致病人出現(xiàn)腎功能衰竭，嚴(yán)重影響病人在有限生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。Lenis[54]再次分析了NCDB數(shù)據(jù)庫中接受減瘤性腎切除手術(shù)的轉(zhuǎn)移性腎癌病人臨床數(shù)據(jù),絕大部分接受減瘤手術(shù)的病人實(shí)施了根治性腎切除，僅有3.8%病人接受了針對原發(fā)病灶的腎部分切除手術(shù)。以不同手術(shù)術(shù)式進(jìn)行分層分析顯示，與腎全切手術(shù)相比，部分切除同樣能讓轉(zhuǎn)移性腎癌病人獲得甚至更好的生存獲益。并且由此提出，當(dāng)轉(zhuǎn)移性腎癌病人原發(fā)病灶最大直徑小于4 cm時(shí)，臨床醫(yī)生在綜合判斷手術(shù)難易程度后推薦嘗試腎部分切除，以實(shí)現(xiàn)對病人腎功能最大限度的保留。

目前，尚沒有針對手術(shù)方式與減瘤性腎切除術(shù)后病人生存相關(guān)性的大樣本研究。但已經(jīng)有單中心小樣本研究表明，微創(chuàng)手術(shù)可以減少病人術(shù)中出血、減少術(shù)后并發(fā)癥以及病人的住院時(shí)間[55-57]，這對提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，保證盡早采用系統(tǒng)化藥物治療有一定價(jià)值。當(dāng)然，大部分轉(zhuǎn)移性腎癌病人的原發(fā)病灶及其周圍結(jié)構(gòu)絕對不同于局限性腎癌病人，手術(shù)難度相對較大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求同樣較高。因此，在選擇適合的病人個(gè)體后，務(wù)必全面評估病人腫瘤情況，務(wù)必做好術(shù)中術(shù)后各種困難準(zhǔn)備，尚需要結(jié)合術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及其所在醫(yī)療單位的軟硬件設(shè)施條件，選擇合理的手術(shù)術(shù)式、手術(shù)入路及手術(shù)方式，保證減瘤手術(shù)的安全實(shí)施，盡量避免圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

四、結(jié)論

目前，針對轉(zhuǎn)移性腎癌病人的有效的全身系統(tǒng)化藥物治療仍然是延緩病情進(jìn)展、延續(xù)生命的最重要治療手段。結(jié)合腎癌腫瘤細(xì)胞的特點(diǎn)，選擇合適人群在合適時(shí)機(jī)，針對原發(fā)病灶采取積極的局部治療(減瘤性外科手術(shù))，是進(jìn)一步改善病人生命和生活質(zhì)量的重要選擇。