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    腹壁疝患者無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效及對(duì)患者疼痛癥狀的影響

    2021-12-25 10:02:42黃鑫姚晨羅彬馬沛
    黑龍江醫(yī)藥 2021年23期
    關(guān)鍵詞:補(bǔ)片腹壁修補(bǔ)術(shù)

    黃鑫,姚晨,羅彬,馬沛

    1.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院胃腸外科,河南南陽(yáng) 473000;2.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,河南南陽(yáng) 473000

    腹壁疝是普外科的一種常見疾病,任何年齡均可以發(fā)生,但高發(fā)人群是老年人群,主要臨床表現(xiàn)為消化不良,下腹疼痛,腹瀉和墜脹等,影響患者的正常生活。疝依據(jù)其發(fā)生情況和部位的不同,分為較多類型,如手術(shù)切口不良愈合導(dǎo)致的切口疝和造口旁疝,與手術(shù)因素?zé)o關(guān)的半月線疝,臍疝和白線疝等[1]。疝無(wú)法自愈,因此治療腹壁疝的主要方法就是手術(shù)。單純應(yīng)用常規(guī)修補(bǔ)術(shù)往往效果不佳,還有較高的復(fù)發(fā)率,且患者疼痛感明顯,恢復(fù)速度慢[2]。隨著醫(yī)療水平的提高,無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用,其可以彌補(bǔ)常規(guī)修補(bǔ)術(shù)的缺點(diǎn),治療效果高,復(fù)發(fā)率低,患者恢復(fù)快[3]。本文主要探討腹壁疝患者無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療的效果,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年7月—2020年7月于南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的73列腹壁疝患者,隨機(jī)分為兩組。研究組共37例,年齡44~76歲,平均年齡(51.7±3.6)歲,男20例,女17例。對(duì)照組共36例,年齡44~76歲,平均年齡(53.5±3.3)歲,男23例,女14例,兩組一般資料具有可比性。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    (1)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:經(jīng)臨床診斷和影像學(xué)檢查確診為腹壁疝。身體其他指標(biāo)處于正常范圍。簽訂知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[5]:依從性差。存在手術(shù)禁忌。身體重要器官存在嚴(yán)重疾患。有精神病史。合并有基礎(chǔ)疾病或惡性腫瘤。有語(yǔ)言或認(rèn)知障礙。有免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病。有感染性疾病或急性炎癥。

    1.3 方法

    1.3.1 對(duì)照組應(yīng)用開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。全麻后,常規(guī)逐層切開,之后充分暴露疝囊,游離疝囊直到頸部進(jìn)行高位結(jié)扎,之后剪除疝囊的遠(yuǎn)端,在腹腔中放入殘端(疝囊頸的)。如果疝環(huán)過(guò)大,需要相互縫合填充物,之后再放于疝環(huán)中。如果疝環(huán)過(guò)小,需要剪掉填充物中的支撐花瓣。將填充物放入疝環(huán)內(nèi),之后縫合、固定腹橫筋膜和周圍的組織,應(yīng)用適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片放于腹股溝的后壁當(dāng)中,通常無(wú)需縫合、固定。之后逐層縫合腹壁的周圍組織。

    1.3.2 研究組應(yīng)用腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。全麻后,在腹腔鏡直視下進(jìn)行手術(shù),從腹膜內(nèi)窺能看到腹股溝疝的疝口為洞裝小孔,從腹腔鏡中將疝囊和腹膜前脂肪拉出并切除,在腹壁缺損處往上2 cm的位置銳性切開腹膜或段性分離,解剖腹壁下血管,恥骨,腹橫筋膜和精索。選擇10×6 cm的聚丙烯網(wǎng)盤片,鋪平于腹膜前的間隙內(nèi),在據(jù)缺損處2 cm的地方通過(guò)釘合器固定,固定位置上道肌腱,下到骼恥束和韌帶。如果疝缺損較大,已經(jīng)處于內(nèi)環(huán)位置或斜疝累及內(nèi)環(huán),則需要將精索用補(bǔ)片包裹,同時(shí)將補(bǔ)片修剪一個(gè)小口,覆蓋在缺損處。之后通過(guò)可吸收線將切口縫合,關(guān)閉腹膜。

    1.4 觀察指標(biāo)

    觀察比對(duì)兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo),其中包含住院時(shí)長(zhǎng),手術(shù)時(shí)長(zhǎng),術(shù)中出血量和下床活動(dòng)時(shí)間。觀察比對(duì)兩組患者的治療效果,痊愈代表無(wú)需再次手術(shù),疝內(nèi)容物恢復(fù)≥80%,腹痛等癥狀消失。顯效代表無(wú)需再次手術(shù),疝內(nèi)容物恢復(fù)在71%~79%之間,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。有效代表需要再次手術(shù),疝內(nèi)容物恢復(fù)在51%~70%之間,咳嗽時(shí)會(huì)出現(xiàn)牽扯疼痛,有包塊突出腹壁。無(wú)效代表需要再次手術(shù),癥狀未改善,疝內(nèi)容物恢復(fù)≤50%[6]。觀察比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況,其中包含肺部感染,血清腫,腸麻痹,腸道損傷,切口并發(fā)癥和腹腔感染。觀察比對(duì)兩組患者治療前、治療2 d、4 d后的疼痛情況,通過(guò)VAS即視覺模擬量表進(jìn)行評(píng)估,分值為10分,分?jǐn)?shù)于患者的疼痛程度呈正比[7]。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比

    研究組住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比(±s)

    表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比(±s)

    組別對(duì)照組(n=36)研究組(n=37)tP住院時(shí)長(zhǎng)(d)8.17±3.44 5.22±1.81 15.543<0.05手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min)68.77±10.41 45.76±8.48 15.539<0.05術(shù)中出血量(ml)46.25±6.14 23.02±4.51 15.446<0.05下床活動(dòng)時(shí)間(h)33.17±3.84 14.43±7.51 15.451<0.05

    2.2 兩組患者治療效果對(duì)比

    研究組治療效果高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者治療效果對(duì)比例(%)

    2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

    研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比例(%)

    2.4 兩組患者治療前后VAS疼痛評(píng)分對(duì)比

    研究組治療2 d后、4 d后的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比(±s)分

    表4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比(±s)分

    組別對(duì)照組(n=36)研究組(n=37)tP治療前8.21±1.23 8.42±0.91 1.238>0.05治療2 d后4.93±0.45 3.69±0.55 15.337<0.05治療4 d后3.68±1.31 2.58±1.57 15.392<0.05

    3 討論

    腹壁疝是常見的一種外科疾病,大部分患者均有腹壁薄弱、缺損現(xiàn)象。引發(fā)腹壁疝的原因有兩種,即獲得性和先天性,其中獲得性是由手術(shù)不良愈合、腹壁強(qiáng)度降低,腹腔壓力增大等原因所引發(fā)。先天性指腹壁組織發(fā)育異常導(dǎo)致,如白線疝患者,由于機(jī)體中白纖維有缺損引發(fā)[8]。目前臨床中暫時(shí)沒有預(yù)防腹壁疝的有效方法,此病發(fā)病率高,容易引發(fā)不良反應(yīng),會(huì)增加患者的痛苦和治療難度[9]。

    目前,對(duì)于腹壁疝的治療首選的方法就是手術(shù),常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)治療會(huì)給患者帶來(lái)劇烈的疼痛,且復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率均較高,還會(huì)出現(xiàn)張力過(guò)高的現(xiàn)象,因此應(yīng)用局限性較大,效果不佳[10]。隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的提高,無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在腹壁疝的治療中廣泛應(yīng)用,且取代了常規(guī)疝修補(bǔ)成為首選治療方法[11]。

    無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是通過(guò)人工合成的網(wǎng)片材料進(jìn)行修補(bǔ)治療,操作簡(jiǎn)單,且術(shù)后患者的痛疼度較輕,但治療的創(chuàng)傷仍較大,且發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率也較高[12]。隨著生活水平的不斷提高,微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,人們對(duì)腹腔鏡手術(shù)的了解也越來(lái)越深入,以無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)為基礎(chǔ)的腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用,多數(shù)患者更愿意通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療疾?。?3]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以通過(guò)腹腔鏡直視進(jìn)行手術(shù)操作,創(chuàng)建氣腹后粘連的組織會(huì)受到腹壁的牽拉,從而降低分離時(shí)的難度。由于不用切開腹部,因此操作更加簡(jiǎn)單[14]。在腹腔鏡下操作術(shù)野清晰,不會(huì)對(duì)腸道產(chǎn)生較大的影響,促使患者術(shù)后能盡早活動(dòng),加速患者的康復(fù)進(jìn)程[15]。血清腫是疝修補(bǔ)術(shù)后常見的一類并發(fā)癥,主要是疝囊中有血性積液導(dǎo)致。通常術(shù)后2~4周其可以自行吸收,但部分患者會(huì)持續(xù),醫(yī)護(hù)人員需要消毒皮膚后進(jìn)行穿刺,將積液抽出同時(shí)進(jìn)行加壓包扎,反復(fù)幾次后可以治愈血清腫,但會(huì)增加患者的疼痛情況[16]。有關(guān)研究指出,應(yīng)用腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)可以降低血清腫的發(fā)生率[17]。本次研究結(jié)果表明腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)和下床活動(dòng)時(shí)間,由于是微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)切口小,因此不會(huì)對(duì)患者機(jī)體形成較大的損傷,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率小。

    無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹壁疝常見的一個(gè)并發(fā)癥就是術(shù)后疼痛,正常情況下,如果手術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛,且持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月的話即為慢性疼痛[18]。慢性疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),治療難度大,部分患者終生需要通過(guò)藥物治療。較多因素,例如縫合不當(dāng),分離不當(dāng),顯露不當(dāng)、牽拉不當(dāng)或鉗夾不當(dāng)?shù)龋?9]均會(huì)引發(fā)術(shù)后的慢性疼痛。因此,操作時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)神經(jīng)的分布充分了解,依據(jù)實(shí)際情況,給予患者合理的補(bǔ)片和修補(bǔ)方式從而降低術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)率,手術(shù)進(jìn)行中,醫(yī)護(hù)人員如果發(fā)現(xiàn)患者的神經(jīng)有結(jié)扎現(xiàn)象,需要即刻松懈[20]。結(jié)果還表明無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可以降低患者的疼痛,提高治療效果。分析結(jié)果產(chǎn)生原因有以下幾點(diǎn):(1)補(bǔ)片的材料為高分子的生物材料,可以降低張力,從而縮短患者的恢復(fù)時(shí)間,降低患者的復(fù)發(fā)率和術(shù)后痛疼度。(2)此方法治療具有疼痛輕,恢復(fù)快,創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。(3)其對(duì)人體的解剖結(jié)構(gòu)充分利用,無(wú)需開腹即能進(jìn)行手術(shù)相關(guān)操作,從而進(jìn)一步降低患者的疼痛感和出血量。此治療方法的關(guān)鍵就是腹膜外間隙創(chuàng)建良好[21]。

    給予腹壁疝患者進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療時(shí),需要注意下面幾點(diǎn):(1)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,術(shù)后給予腹帶加壓,引流干凈,可靠止血,消滅死腔可以有效降低發(fā)生感染,切口積液等情況,也能降低復(fù)發(fā)率[22]。(2)如果是切口疝需要先將切口處的瘢痕組織切除,將疝囊粘連松解,解剖腹壁的各層組織時(shí)需要沿疝環(huán)邊緣操作,保證補(bǔ)片縫合時(shí)的效果[23]。(3)補(bǔ)片需要張力均勻,鋪平后操作,補(bǔ)片邊緣和周邊組織縫合時(shí)應(yīng)使用不可吸收的線進(jìn)行縫合,以防補(bǔ)片移位,卷曲。(4)需要嚴(yán)密縫合破損的腹膜,預(yù)防腹內(nèi)臟器和補(bǔ)片發(fā)生粘連。(5)選取補(bǔ)片時(shí),盡量讓其比缺損處的邊緣大4 cm左右[24]。

    綜上所述,腹壁疝患者應(yīng)用腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療效果較好,值得推廣和應(yīng)用。

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