導(dǎo)引功法治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效的Meta分析

丁興，許金海，葉潔，馬俊明，莫文

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床上較為常見(jiàn)的腰部疾患之一，是指腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變后,纖維環(huán)部分或全部破裂,髓核單獨(dú)或連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根，引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。近年來(lái)隨著人們生活習(xí)慣、工作方式的改變，LDH患者的數(shù)量不斷增加，且逐漸呈年輕化甚至低齡化趨勢(shì)[2]。LDH的發(fā)病不僅與局部肌肉骨骼系統(tǒng)病變有關(guān)，還與脊柱力學(xué)失衡、脊柱相關(guān)肌群控制異常有密切聯(lián)系[3]。絕大多數(shù)LDH患者經(jīng)非手術(shù)療法治療后，癥狀能夠緩解甚至消失。

導(dǎo)引功法是臨床較為常用的非手術(shù)療法之一，是以肢體運(yùn)動(dòng)為主配合呼吸吐納的一種運(yùn)動(dòng)方式，主要包括五禽戲、八段錦、飛燕、易筋經(jīng)、太極等。長(zhǎng)期練習(xí)導(dǎo)引功法不僅可以練筋骨、通氣血、盈精神、養(yǎng)臟腑，還可使腰背部肌肉充分舒展，消除肌肉疲勞，增強(qiáng)腰背部肌力，提高腰椎的活動(dòng)度和穩(wěn)定性[4]。目前，有關(guān)導(dǎo)引功法治療LDH的臨床研究逐漸增多，但文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，尚缺乏與之相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。為了明確導(dǎo)引功法治療LDH的臨床療效，本研究采用Meta分析的方法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期為臨床治療LDH提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①?lài)?guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究；②研究對(duì)象為明確診斷為L(zhǎng)DH患者；③干預(yù)措施為對(duì)照組采用常規(guī)理療、口服藥物、推拿、牽引、針灸或薰洗治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合導(dǎo)引功法(包括傳統(tǒng)功法、太極、飛燕、八段錦、易筋經(jīng)或五禽戲)治療；④結(jié)局指標(biāo)至少包括總有效率、腰部疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[5]123-124、日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic association，JOA)腰痛評(píng)分[5]107-108、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)分[6]中的1項(xiàng)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；②會(huì)議論文；③結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)無(wú)法獲取的文獻(xiàn)；④統(tǒng)計(jì)分析無(wú)法整合、獲取的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、Clinical trials.gov2010年1月至2020年1月收錄的所有相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，其中中文檢索詞為導(dǎo)引、功法、太極、八段錦、飛燕、燕飛、五禽戲、易筋經(jīng)、腰椎間盤(pán)突出癥、腰突癥、腰痹；英文檢索詞為exercise、taiji、Daoyin、yijinjing、LDH、lumbar disc herniation。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取由2名研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，如遇分歧則由第3名研究者協(xié)助決定。從文獻(xiàn)中提取的資料內(nèi)容包括第1作者、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、療程、診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的依據(jù)、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[7]和改良Jadad評(píng)分量表[8]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。先對(duì)各項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，I2<50%表明各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2≥50%表明各項(xiàng)研究之間不具有同質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。治療后的總有效率以RR作為綜合效應(yīng)量，治療后的腰部疼痛VAS評(píng)分、JOA腰痛評(píng)分、ODI評(píng)分以SMD作為綜合效應(yīng)量。綜合效應(yīng)量為RR時(shí)，95%CI的上下限均大于1或均小于1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，95%CI包含1為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；綜合效應(yīng)量為SMD時(shí)，95%CI的上下限均大于0或均小于0為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，95%CI包含0為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以漏斗圖表示發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果共檢索出432篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入10篇[9-18]文獻(xiàn)(圖1)，共涉及1130例LDH患者，其中試驗(yàn)組565例、對(duì)照組565例。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1、表2、圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 10篇納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 10篇納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 10篇納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1總有效率 共4篇文獻(xiàn)[9，11-12，15]對(duì)2組患者治療后的總有效率進(jìn)行了比較。各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性(I2=41%，P=0.160)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組[RR=1.16，95%CI(1.08，1.24)]，見(jiàn)圖3。

2.2.2腰部疼痛VAS評(píng)分 共6篇文獻(xiàn)[9-10，12，14，16-17]對(duì)2組患者治療后的腰部疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行了比較。各項(xiàng)研究之間不具有同質(zhì)性(I2=98%，P=0.000)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組腰部疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組[SMD=-1.41，95%CI(-2.57，-0.24)]，見(jiàn)圖4。

2.2.3JOA腰痛評(píng)分 共3篇文獻(xiàn)[9-10，17]對(duì)2組患者治療后的JOA腰痛評(píng)分進(jìn)行了比較，各項(xiàng)研究之間不具有同質(zhì)性(I2=96%，P=0.000),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組JOA腰痛評(píng)分高于對(duì)照組[SMD=2.20，95%CI(0.94，3.46)]，見(jiàn)圖5。

2.2.4ODI評(píng)分 共2篇文獻(xiàn)[12-13]對(duì)2組患者治療后的ODI評(píng)分進(jìn)行了比較。各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性(I2=37%，P=0.210)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組ODI評(píng)分低于對(duì)照組[SMD=-0.59，95%CI(-0.93，-0.24)]，見(jiàn)圖6。

2.2.5發(fā)表偏倚分析 基于納入文獻(xiàn)的總有效率繪制漏斗圖，圖形兩側(cè)分布不對(duì)稱(chēng)(圖7)，提示可能存在潛在的發(fā)表偏倚。

圖3 總有效率Meta分析森林圖

圖4 腰部疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分Meta分析森林圖

圖5 日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)分Meta分析森林圖

圖6 Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分Meta分析森林圖

圖7 基于治療后總有效率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

LDH是骨傷科臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病的病因病機(jī)為腎氣虛損、筋骨失養(yǎng)；或跌仆外傷，或腰部用力不當(dāng)或強(qiáng)力負(fù)重，損傷筋骨，經(jīng)脈氣血瘀滯留于腰部；或寒濕內(nèi)侵，阻遏經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，不通則發(fā)為腰痛[24]。該病發(fā)生的關(guān)鍵是腎氣虛損、筋骨失養(yǎng)，跌仆閃挫或寒濕之邪為誘因。經(jīng)脈困阻，氣血運(yùn)行不暢是出現(xiàn)腰痛的病機(jī)。近年來(lái)該病的患病率持續(xù)增高，年齡也呈低齡化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作[25]。胡瓊英等[26]的研究顯示，手術(shù)療法與非手術(shù)療法在治療LDH的長(zhǎng)期療效方面并沒(méi)有明顯差異，因此認(rèn)為非手術(shù)療法仍在LDH的治療中有著重要地位。導(dǎo)引功法是非手術(shù)療法治療LDH的常用方法之一。早在《素問(wèn)·異法方宜論篇》中就有關(guān)于導(dǎo)引治療的論述，“……故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹺”。

腰椎失穩(wěn)是造成LDH發(fā)生的重要原因之一，而腰椎椎旁肌群對(duì)腰椎的穩(wěn)定有非常重要的意義。有研究[27]發(fā)現(xiàn)，去除腰椎椎旁附著肌肉，僅保留骨性結(jié)構(gòu)及周?chē)浗M織后，極小的外力或負(fù)載即可打破該區(qū)域腰椎的穩(wěn)定性。腰椎椎旁肌群萎縮可降低腰椎肌肉的張力，使椎體及椎間盤(pán)負(fù)荷加重，椎體穩(wěn)定性下降，在日常負(fù)荷或受到外力的情況下，更易導(dǎo)致椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂處突出。導(dǎo)引功法以陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)軀體運(yùn)動(dòng)、呼吸與心理調(diào)節(jié)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)方法。長(zhǎng)期系統(tǒng)地練習(xí)導(dǎo)引功法能提高核心肌群的力量及下肢機(jī)體的協(xié)調(diào)性，降低腰椎椎旁肌群內(nèi)部張力，糾正脊柱與骨盆的力學(xué)平衡，調(diào)整突出的髓核與神經(jīng)根的位置，緩解腰腿痛等癥狀。導(dǎo)引功法強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行軀體鍛煉時(shí)，還需配合呼吸吐納，以達(dá)到形神合一、動(dòng)靜兼顧、剛?cè)岵⒅?、理氣通血、?qiáng)筋健骨的目的。不同于現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)引功法能同時(shí)鍛煉人體柔韌性、肺活量、耐力及核心肌肉力量，全面強(qiáng)健機(jī)體并改善體能[28]。

雖然本研究納入的導(dǎo)引功法屬于不同方式(八段錦，小燕飛、其他功法)的鍛煉功法，但考慮其鍛煉周期與時(shí)間相同，動(dòng)作強(qiáng)度及原理異曲同工，皆在導(dǎo)引功法的范疇之內(nèi)，因此可進(jìn)行統(tǒng)一比較。但本研究也存在一些問(wèn)題：①納入研究的文獻(xiàn)均未報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生的情況，其原因可能是導(dǎo)引功法有專(zhuān)業(yè)人員帶領(lǐng)鍛煉，相對(duì)安全。目前對(duì)導(dǎo)引的長(zhǎng)期安全性評(píng)價(jià)等證據(jù)資料較為缺乏，建議在今后的臨床研究中對(duì)其進(jìn)行量化的觀察分析[29]。②納入文獻(xiàn)之間的臨床異質(zhì)性較大，其原因可能與導(dǎo)引功法的種類(lèi)、患者對(duì)導(dǎo)引功法掌握程度、干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。建議今后進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量的、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究對(duì)導(dǎo)引功法的治療方案進(jìn)行細(xì)化和規(guī)范。③本研究納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)多采用JOA評(píng)分、VAS評(píng)分等主觀量表，而未采用具有較高特異性的客觀結(jié)局指標(biāo)。建議今后在LDH的臨床研究中增加客觀結(jié)局指標(biāo)。④本研究納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少、文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低有關(guān)，這主要是由國(guó)內(nèi)目前關(guān)于導(dǎo)引功法治療LDH的臨床研究相對(duì)較少所致。

現(xiàn)有證據(jù)表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用導(dǎo)引功法治療腰椎間盤(pán)突出癥，能緩解腰部疼痛，改善腰椎功能，療效確切。但由于納入文獻(xiàn)的數(shù)量有限且質(zhì)量不高，本研究所得結(jié)論尚需開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。