關節(jié)鏡下自體骨軟骨馬賽克移植術治療膝關節(jié)軟骨缺損

鄒文，周明，范少勇，侯慧銘，龔禮，胡梁深，邵熙

(南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330038)

關節(jié)軟骨多由透明軟骨構成，覆蓋于關節(jié)骨端表面并與骨組織緊密相連，能減少相鄰兩骨間的摩擦和緩沖運動時產(chǎn)生的震動[1]。但關節(jié)軟骨是一種無血管、無神經(jīng)的組織，所以一旦損傷很難自行修復[2]。關節(jié)軟骨缺損后，關節(jié)可能會出現(xiàn)疼痛、彈響、腫脹、活動受限等臨床表現(xiàn)。膝關節(jié)軟骨缺損是臨床上十分常見的病癥，也是骨科界公認的治療難題。目前，臨床上治療膝關節(jié)軟骨缺損的方法較多，主要有微骨折術、富血小板血漿注射療法、軟骨細胞體外培養(yǎng)移植術等[3-5]，但由于膝關節(jié)的透明軟骨細胞難以修復，上述這些方法很難取得滿意的臨床療效。2017年5月至2019年5月，我們采用關節(jié)鏡下自體骨軟骨馬賽克移植術治療膝關節(jié)軟骨缺損患者13例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組13例，均為南昌市洪都中醫(yī)院的住院患者。男 11例，女2 例；年齡17～43歲，中位數(shù)30歲。均為單側股骨髁軟骨缺損，其中左側8例、右側5例，外側髁5例、內(nèi)側髁8例，且均為負重區(qū)的軟骨缺損。按照國際軟骨修復協(xié)會軟骨損傷的分級標準[6]：Ⅲ度軟骨缺損8例，Ⅳ度軟骨缺損5例。軟骨缺損面積均小于2.5 cm2、深度均小于10 mm。膝關節(jié)內(nèi)外翻角均小于5°。軟骨缺損原因：外傷8例，無明顯外傷5例。所有患者均表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、彈響、活動受限，存在不同程度關節(jié)間隙壓痛，未見明顯膝關節(jié)失穩(wěn)及下肢內(nèi)外翻和屈曲攣縮畸形。排除膝關節(jié)感染、風濕免疫性疾病等。病程1～6個月，中位數(shù)3個月。

2 方 法

2.1 手術方法采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢上止血帶。取標準膝關節(jié)前內(nèi)、前外側入路插入關節(jié)鏡，依次按照髕上囊、髕骨關節(jié)、內(nèi)側溝、膝關節(jié)內(nèi)側關節(jié)間隙、髁間窩、外側溝、膝關節(jié)外側關節(jié)間隙的順序進行檢查，以明確關節(jié)內(nèi)病變。待確定軟骨缺損的位置和大小后，用刨刀清理游離軟骨碎屑及一些滑膜組織；用軟骨刮匙清理軟骨邊緣，制造1個垂直軟骨壁，去除缺損區(qū)表面殘余的關節(jié)軟骨，并用取骨器估計所需的移植骨栓數(shù)量。先用直徑8 mm的專用骨軟骨移植鉆頭垂直于軟骨缺損區(qū)(受區(qū))鉆孔，深度達軟骨下骨13～15 mm。再用直徑較大一號的骨軟骨移植鉆頭在股骨髁非負重區(qū)(供區(qū))鉆取移植骨，注意供區(qū)骨軟骨洞深度大于受區(qū)約2 mm，將鉆頭擊入至所需深度后，以順時針方向旋轉取骨器，擰出骨軟骨栓。用骨塊推入器將骨軟骨栓植入受區(qū)，用軟骨填平器使植入的骨軟骨栓與關節(jié)軟骨面保持齊平，注意受區(qū)鉆孔之間的距離為 2 mm 以上，移植的骨軟骨應覆蓋至少70%的缺損區(qū)。骨軟骨栓填充完畢后，伸直、彎曲膝關節(jié)，檢查是否出現(xiàn)骨軟骨栓脫落。待鏡下觀察無活動性出血后，放置負壓引流管，逐層縫合包扎切口。供區(qū)無需特殊處理。

2.2 術后處理方法術后常規(guī)佩戴膝關節(jié)支具4～6周；術后第1天開始股四頭肌等長收縮訓練及踝泵訓練；術后第2天拔除引流管，開始直腿抬高訓練，不負重下開始膝關節(jié)屈伸功能訓練；術后第3周拄拐下地不負重訓練；術后第6周拄拐開始部分負重訓練；術后第12周開始正常下地訓練；術后第6個月開始慢跑、騎自行車、游泳等運動；術后1年復查MRI顯示軟骨愈合良好，且下肢肌肉力量和活動度正常后，開始對抗性運動。

3 結 果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，中位數(shù)15個月。膝關節(jié)疼痛視覺模擬量表評分[7]，術前(7.78±1.21)分、末次隨訪時(2.15±1.02)分；Lysholm膝關節(jié)評分[8]，術前(56.30±4.52)分、末次隨訪時(91.50±2.17)分。末次隨訪時，膝關節(jié)MRI顯示受區(qū)移植的骨軟骨位置良好、表面光滑平整、愈合良好；供區(qū)有纖維化軟骨形成，骨洞被新生骨質(zhì)填充。2例患者下地負重后出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹、1例患者術后早期出現(xiàn)膝關節(jié)活動欠佳，經(jīng)對癥處理后癥狀均緩解；所有患者均未出現(xiàn)骨軟骨栓脫落、吸收等現(xiàn)象。典型病例圖片見圖1。

4 討 論

關節(jié)軟骨由細胞外基質(zhì)和軟骨細胞組成，屬于透明軟骨，是一種無血管、無神經(jīng)、無淋巴分布的結締組織，所以關節(jié)軟骨損傷后不易自行修復[9-11]。臨床上對于關節(jié)軟骨缺損，常采用外科手術治療。

對于面積較大的軟骨缺損及同時出現(xiàn)多處軟骨損傷者，臨床常采用軟骨重建手術治療，常用術式主要有異體骨軟骨移植術、自體骨軟骨移植術和自體軟骨細胞體外培養(yǎng)移植術等。20世紀90年代初，Hangody等[12]首次使用自體骨軟骨馬賽克移植術修復膝關節(jié)軟骨損傷。馬賽克移植術就是將正常的骨軟骨復合體如鑲嵌馬賽克一樣置于軟骨缺損區(qū)。自體骨軟骨馬賽克移植術所移植的透明軟骨有很好的存活機會，相較纖維化成骨，更能恢復膝關節(jié)軟骨質(zhì)地、厚度、彈性[13]。該技術最初只應用于治療膝關節(jié)軟骨缺損，特別是股骨髁和髕骨的軟骨缺損，但隨著醫(yī)學水平的提高，現(xiàn)已被應用于治療距骨、脛骨遠端、肱骨近端和遠端、掌骨和跖骨頭以及股骨頭等部位的軟骨缺損[14-15]。陶開亮等[16]的研究結果顯示，異體軟骨移植術后4周軟骨細胞的活力可達到80%。但新鮮異體骨移植最大的缺點是患者必須處于“待命”狀態(tài)，一旦獲取合適的移植骨之后，必須馬上接受手術，而且還存在并發(fā)免疫排斥反應、移植物生物活性差等缺點。而自體軟骨移植較異體軟骨移植優(yōu)勢明顯，能很好地避免免疫排斥反應帶來的不利因素。Inderhaug等[17]的研究結果表明，自體骨軟骨馬賽克移植術的長期(隨訪15年)臨床效果明顯優(yōu)于微骨折術。潘陽陽等[18]研究表明，在患者軟骨缺損程度﹑體重指數(shù)相同的情況下，對于小于40歲的患者自體骨軟骨移植術有明顯的優(yōu)勢。對于股骨軟骨缺損面積為1～4 cm2且為Ⅲ度、Ⅳ度軟骨缺損的年輕患者，關節(jié)鏡下自體骨軟骨馬賽克移植術是首選治療方案。年輕患者較老年患者的軟骨彈性好，損傷軟骨邊緣不易剝脫，而老年患者多合并有骨質(zhì)疏松，易造成鉆孔區(qū)域擴大或塌陷，故年輕患者采取自體軟骨馬賽克移植術的效果較老年患者更佳[19]。對于年齡超過50歲或體重指數(shù)大于40 kg·m-2者應禁用該項技術。

手術注意事項：①術中應使用刨刀或軟骨刮匙將軟骨邊緣清理干凈，并制造1個垂直軟骨壁；②自體骨軟骨栓的數(shù)量不宜過多，一般不超過8個；③移植骨骨面應與受區(qū)軟骨骨面保持齊平；④植入多個骨軟骨栓時，需按照先周圍后中央的順序，通過“壓配”方式使移植的軟骨下骨達到牢固固定。此外，該手術也存在自身的缺點[20]：①使用軟骨栓的數(shù)量過多，會對關節(jié)面造成進一步損傷；②容易出現(xiàn)關節(jié)面粘連、骨軟骨栓脫落、關節(jié)面分離或分層等并發(fā)癥。

本組患者治療結果顯示，關節(jié)鏡下自體骨軟骨馬賽克移植術治療膝關節(jié)軟骨缺損，能緩解膝關節(jié)疼痛、促進膝關節(jié)功能恢復，且并發(fā)癥少。

圖1 膝關節(jié)軟骨缺損關節(jié)鏡下自體骨軟骨馬賽克移植手術前后圖片