肉芽腫性乳腺炎中醫(yī)病名建議改用“爛乳癰”

郭 瑞，祝東升，李 巍，周清緣，舒國發(fā)，黃思瑤（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院乳腺外科，北京 100078）

肉芽腫性乳腺炎作為一種難治性乳腺炎，是當前臨床研究的熱點與難點。在臨床文獻報道中，中西醫(yī)家對于本病的診治各具特色且頗有療效。然而，隨著臨床研究的逐漸深入，對于本病的中醫(yī)病名命名問題成為討論熱點，尚未能達成共識?！叭榘b”“粉刺性乳癰”“乳疽”“不乳兒乳癰”“肉芽腫性乳癰”是目前文獻中常見的關(guān)于本病的中醫(yī)病名，然而在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)這些中醫(yī)病名或多或少都存在著一定的缺陷。經(jīng)查閱文獻及中醫(yī)古籍，根據(jù)中醫(yī)外科學中所提到的中醫(yī)外科疾病命名原則，結(jié)合臨床工作實際，筆者認為肉芽腫性乳腺炎中醫(yī)病名應(yīng)改為“爛乳癰”。

1 肉芽腫性乳腺炎概述

肉芽腫性乳腺炎是一種好發(fā)于乳房小葉單位的非干酪樣壞死的非特異性肉芽腫性慢性炎癥性疾病，以乳房紅腫疼痛、成膿、破潰為主要表現(xiàn)，好發(fā)于產(chǎn)后幾年內(nèi)的女性。亦有報道本病發(fā)生于副乳者[1]。本病最早于1972年由外國學者Kessler[2]首先報道。自報道以來的近50年，國內(nèi)外關(guān)于本病的研究層出不窮，診斷治療多種多樣，都能取得一定的療效。然而，關(guān)于本病的病因、診斷、治療尚未形成統(tǒng)一的標準。根據(jù)文獻報道，α1抗胰蛋白酶缺乏、自身免疫、高催乳素血癥、口服避孕藥、服用抗精神病藥物、棒狀桿菌感染、生育和哺乳等因素可能是其致病原因[3]。診斷上主要是根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，需將其與哺乳期乳腺炎、漿細胞性乳腺炎、炎性乳腺癌等疾病區(qū)分開來，彩超、鉬靶、核磁等檢查沒有特異性，病理檢查具有一定的診斷價值，主要表現(xiàn)為以小葉間導管周圍和小葉內(nèi)見多種炎性細胞浸潤，以中性粒細胞為主，可有單核細胞、上皮樣細胞和多核巨細胞浸潤，可伴有脂肪壞死，炎癥可融合，無干酪樣壞死[4]。治療上，中醫(yī)內(nèi)治、中醫(yī)外治、抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥物、免疫抑制劑、手術(shù)治療，或其中多種療法聯(lián)合治療都能取得一定的療效[5-8]。

2 文獻中肉芽腫性乳腺炎現(xiàn)有中醫(yī)病名及其不當之處

乳癰。徐飚等[9]根據(jù)本病臨床特點，認為其屬于乳癰范疇。肉芽腫性乳腺炎作為發(fā)生于乳房的慢性炎癥性疾病，認為其屬于“乳癰”，從理論上講固然不錯，然而這似乎是廣義上的乳癰。因為中醫(yī)外科認為，通常所說的“乳癰”，或者說狹義上的“乳癰”，特指西醫(yī)上的急性乳腺炎，中西醫(yī)對于急性乳腺炎的臨床認識較為深刻，這一點是毋庸置疑的。若將肉芽腫性乳腺炎稱之為“乳癰”，從廣義上講是合乎情理的，若本著臨床工作實際來說，急性乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎的疾病特點及治療相差甚遠，而我們通常所謂的“乳癰”一般是指急性乳腺炎。肉芽腫性乳腺炎屬于廣義上的乳癰范疇，但不能以單純的“乳癰”之名冠之。因此認為肉芽腫性乳腺炎歸屬于廣義的“乳癰”范疇確實不錯，但卻有模糊概念、避實就虛之嫌，似乎欠妥，難以令臨床醫(yī)家信服。

粉刺性乳癰。范洪橋等[10]根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，認為其屬于“粉刺性乳癰”范疇。中醫(yī)外科學中，粉刺性乳癰一般是指西醫(yī)上的漿細胞性乳腺炎，因本病發(fā)病常見乳頭或破潰的乳暈周圍有粉刺樣物質(zhì)溢出，結(jié)合疾病的臨床特點，故有此中醫(yī)病名。不同于肉芽腫性乳腺炎病理上以乳腺小葉為發(fā)病單元、肉芽腫形成及非干酪樣壞死的特點，漿細胞性乳腺炎一般因?qū)Ч芑螖U張導致炎性物質(zhì)堆積，引起了導管及周圍組織的無菌性化學性炎癥，病理過程中多可見漿細胞浸潤的特征。同為非哺乳期的乳房炎癥性疾病，二者尚有很大區(qū)別。臨床醫(yī)家容易將肉芽腫性乳腺炎誤診為漿細胞性乳腺炎，系由前者未見于教材記載，缺乏臨床經(jīng)驗所致。故認為肉芽腫性乳腺炎屬于“粉刺性乳癰”儼然是不對的，雖然少部分肉芽腫性乳腺炎患者術(shù)中亦可見擴張的導管內(nèi)存在粉刺樣物質(zhì)，但這兩種炎癥性疾病在臨床表現(xiàn)及病理上還是有本質(zhì)區(qū)別的，不可混為一談。

乳疽。劉穎等[11]根據(jù)本病臨床特點，傾向于將本病中醫(yī)病名稱之為“乳疽”。并根據(jù)川派中醫(yī)外科文琢之的學術(shù)思想，借鑒其治療“疽”的思路，以陽和湯化裁治療肉芽腫性乳腺炎。《校正外科大成》認為“乳癰、乳疽生于乳房，紅腫熱痛者為癰，堅硬木痛者為疽”。乳疽是指發(fā)生于乳房深部的化膿性感染，相當于西醫(yī)的乳房后位膿腫，同屬于發(fā)生于乳房的化膿性疾病。對于乳癰、乳疽的鑒別，凌云鵬[12]認為：局部病變的深淺、色澤的紅白、患發(fā)期和釀膿期的長短是其鑒別要點，而這些征象的差異與患者素稟的強弱有關(guān)。一般認為，乳疽病變位置較深、初起表皮皮色不紅、成膿較慢、整個病程周期相對較長，而乳癰則反之。乳癰偏于陽證、實證、病變位置表淺，乳疽偏于陰證、虛證、病變位置較深，即“陽癰陰疽”。臨床工作中，有少部分肉芽腫性乳腺炎患者，疾病初起的確以乳房深部的腫塊為臨床表現(xiàn)，而表皮不紅，腫塊微痛或不痛，壓痛不明顯，呈“乳疽”之象。但隨著病情的自然發(fā)展或藥物輔助透托，病程中后期深部的腫塊進一步發(fā)展波及乳房淺部，則又可見表皮紅腫或成膿破潰，又以陽證乳癰為主。同為發(fā)生于乳房的化膿性疾病，古籍中乳癰、乳疽常并列出現(xiàn)，乳疽出現(xiàn)頻次較低且常附著于醫(yī)家對于乳癰的論述之后，另發(fā)生于深部的乳疽中后期可侵犯乳房淺部，故筆者傾向于認為乳疽隸屬于廣義的乳癰范疇。況且在臨床工作中，大部分的肉芽腫性乳腺炎初起就以乳房淺表的腫塊伴皮膚紅腫疼痛為主要表現(xiàn)，以乳癰之象為主，倘若單純將其冠以“乳疽”之名有以偏概全之嫌。

不乳兒乳癰。乳癰是由熱毒入侵乳房而引起的急性化膿性疾病，在哺乳期發(fā)生的，名外吹乳癰；在妊娠期發(fā)生的，名內(nèi)吹乳癰；在非哺乳期和非妊娠期發(fā)生的，名不乳兒乳癰[13]105。筆者導師祝東升等[14]查閱中醫(yī)古籍對“不乳兒乳癰”進行文獻挖掘，對不乳兒乳癰的病名、病因病機進行了初步探討。認為不乳兒乳癰為非妊娠期、非哺乳期或無法生育的女性罹患的慢性乳房炎癥性疾病。在本科室臨床工作中，因中醫(yī)辨證需要，認為肉芽腫性乳腺炎中醫(yī)病名應(yīng)為“不乳兒乳癰”。如此以來，“乳癰”“粉刺性乳癰”“不乳兒乳癰”分別代表著西醫(yī)上的“急性乳腺炎”“漿細胞性乳腺炎”“肉芽腫性乳腺炎”，中西醫(yī)病名對照，一一對應(yīng)。然而筆者在臨床工作中仔細推敲發(fā)現(xiàn)，漿細胞性乳腺炎也是發(fā)生于非哺乳期的乳腺炎，而不乳兒乳癰這一概念即指發(fā)生于非妊娠期、非哺乳期的乳腺炎，如此說來不乳兒乳癰理論上包括了漿細胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎兩種疾病。因此，以不乳兒乳癰用來特指肉芽腫性乳腺炎有待商榷。

肉芽腫性乳癰。2018年國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《肉芽腫性乳癰（肉芽腫性小葉性乳腺炎）中醫(yī)診療方案》將本病的中醫(yī)病名稱之為“肉芽腫性乳癰”。肉芽腫性乳癰，既能體現(xiàn)出本病屬于“乳癰”這一大的范疇，又能體現(xiàn)出本病屬于“肉芽腫性”，因而與細菌感染的急性乳腺炎、化學性炎癥的漿細胞性乳腺炎區(qū)分開來。這一命名的確能將急性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎這三類乳腺炎加以鑒別。但是嚴格考究，這一病名已經(jīng)不是傳統(tǒng)意義上的中醫(yī)病名了，“乳癰”是一個中醫(yī)病名概念，而“肉芽腫性”為西醫(yī)病理學上的專有名詞，稱之為中西醫(yī)結(jié)合病名更為恰當。因此，將“肉芽腫性乳癰”作為肉芽腫性乳腺炎的中醫(yī)病名，從中醫(yī)角度來講，是存在爭議的。

3 肉芽腫性乳腺炎中醫(yī)病名應(yīng)改稱“爛乳癰”

第一，肉芽腫性乳腺炎隸屬于“乳癰”。肉芽腫性乳腺炎是一種發(fā)生于乳房的慢性炎癥性疾病，而廣義上的“乳癰”是發(fā)生于乳房的炎癥性疾病，因此肉芽腫性乳腺炎隸屬于乳癰范疇，從這一大概念上講是不錯的。如上文所述，有學者認為應(yīng)將部分發(fā)生于乳房深部的化膿性炎癥稱之為“乳疽”，但乳房深部的化膿性炎癥亦屬于發(fā)生于乳房的炎癥這一范疇，只是位置相對較深，病證相對偏陰，而且其病程中后期病變也波及乳房淺部，因此筆者認為將其隸屬于廣義上的乳癰也是無可厚非的。可見，無論肉芽腫性乳腺炎發(fā)病初期是以侵犯乳房淺表的偏于陽證的“乳癰”為主，抑或是初期以侵犯乳房深部的偏于陰證的“乳疽”為主，因其同為發(fā)生于乳房的炎癥性疾病，故將其隸屬于廣義的“乳癰”范疇是合乎情理的。

第二，“爛乳癰”的命名符合中醫(yī)外科疾病命名規(guī)律。中醫(yī)外科一般是依據(jù)疾病發(fā)病部位、穴位、臟腑、病因、形態(tài)、顏色、特征、范圍、病程、傳染性等分別加以命名的[13]6。“乳癰”一名，則是根據(jù)發(fā)病部位和疾病性質(zhì)命名的，即表示發(fā)生于乳房的化膿性疾病?！盃€乳癰”一名則包含了發(fā)病部位、疾病性質(zhì)及病變特征。因為肉芽腫性乳腺炎雖中醫(yī)辨證不同，臨床表現(xiàn)多樣，但其病程中始終離不開一個“爛”字。畢愷欣等[15]指出本病膿腫形成后乳房內(nèi)形成多發(fā)竇道，膿液從乳房皮膚表面穿出，形成多灶竇道，乳房表面皮膚出現(xiàn)破潰，疾病嚴重者出現(xiàn)“千瘡百孔”的樣貌，且乳房及乳頭位置發(fā)生變化，竇道經(jīng)久不愈，或者愈而又破，病程長者可達1～2年。筆者同事趙麗娜老師根據(jù)本病特點稱之為“小爛、中爛、大爛、超級爛”“爛上加爛”“爛無可爛”，相信具有相關(guān)臨床經(jīng)驗的醫(yī)師對于本病這一“爛”的特點是深有體會的。作為一種難治性、毀形性乳房炎癥性疾病，以一“爛”字來概括其疾病特點，是再恰當不過的。而急性乳腺炎即便成膿抑或破潰，在通過穿刺抽膿或切開排膿等手段排出膿液后即可治愈，極少會有大范圍、反復的乳房潰爛發(fā)生；漿細胞性乳腺炎，一般始發(fā)于乳暈周圍，病變范圍局限，手術(shù)切除其病變導管及局部病灶即可，因此對乳房的毀形范圍亦有限。此兩種乳腺炎的疾病特點較之肉芽腫性乳腺炎都不能稱之為“爛”。因此，“爛乳癰”是符合肉芽腫性乳腺炎的典型病變特征的，是符合中醫(yī)外科疾病命名規(guī)律的。

第三，“爛乳癰”的命名有先例可循。以“爛”為名的中醫(yī)外科疾病如“爛疔”，是指發(fā)生于皮肉之間、腐爛甚劇、病勢暴急的急性化膿性疾病，相當于西醫(yī)的氣性壞疽[13]61?？梢?，爛疔是基于本病對機體皮肉造成巨大毀損這一病變特征而冠以“爛”名，同樣肉芽腫性乳腺炎對乳房毀損之重也是可以冠以“爛”名的。另一方面，似“爛乳癰”這種結(jié)合發(fā)病部位、疾病性質(zhì)及病變特征，給予未在古籍中查詢到相應(yīng)病證的現(xiàn)代疾病，冠以新的中醫(yī)病名也是有據(jù)可查的。如漿細胞性乳腺炎，祖國醫(yī)學文獻中并未查閱到與其類似的病證記載，顧伯華[16]發(fā)現(xiàn)本病平時發(fā)病時常見乳頭中有粉渣樣物質(zhì)排出，結(jié)合這一疾病特征首次將其中醫(yī)病名稱為“粉刺性乳癰”，并收錄入其主編的《實用中醫(yī)外科學》中。此后，粉刺性乳癰作為漿細胞性乳腺炎的公認中醫(yī)病名納入中醫(yī)教材之中，一直沿用至今。這是給予未見古籍記載的西醫(yī)疾病冠以中醫(yī)病名的一個良好典范。此外，中醫(yī)外科中的疾病如腎巖翻花、鵝口瘡等都是結(jié)合發(fā)病部位、疾病性質(zhì)、病變特征加以命名的。因此，“爛乳癰”這種命名方式也是有一定中醫(yī)淵源的。這種命名并非異想天開，而是根據(jù)中醫(yī)前輩經(jīng)驗，繼承性地發(fā)揚而來的。

第四，“爛乳癰”的命名具有歷史和實際意義。古代是否存在肉芽腫性乳腺炎有待考證。由于中醫(yī)古籍中未有肉芽腫性乳腺炎對應(yīng)的中醫(yī)病名，因此，我們不得不思考，中國古代是否存在肉芽腫性乳腺炎一病。這就涉及到對于本病的病因?qū)W認識。由于本病的病因尚不明確，如果是口服避孕藥所致的肉芽腫性乳腺炎，那么古人的傳統(tǒng)避孕手段會引起肉芽腫性乳腺炎嗎？如果是生育哺乳引起的乳汁殘留刺激所致，那么古代排乳不暢的婦女會罹患本病嗎？這些都是值得深思的。肉芽腫性乳腺炎屬于一種臨床尚未普及認識的難治性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學如此發(fā)達，尚有很多臨床醫(yī)師將肉芽腫性乳腺炎與急性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎、炎性乳腺癌相混淆，即便古代有本病，古代醫(yī)家未必能將其診斷明確，一般將其按照乳巖或乳癰處理，未必能夠?qū)⒈静瘟谐鰜砑右悦５珶o論古代是否有本病，古代醫(yī)家是否能診斷治療本病，本病的古中醫(yī)病名缺失這一點是不可否認的。倘若古代并無肉芽腫性乳腺炎，而要在中醫(yī)古籍中找一個已有的中醫(yī)病名與之對應(yīng)，是違背歷史與事實的。此時，繼承性地創(chuàng)新顯得尤為重要。因此，認為肉芽腫性乳腺炎中醫(yī)病名應(yīng)為“爛乳癰”，而不是用古中醫(yī)病名套在現(xiàn)代醫(yī)學疾病上，是尊重醫(yī)學史，符合現(xiàn)代醫(yī)學臨床實際情況，且具有一定的歷史和實際意義。

4 結(jié)語

作為現(xiàn)代臨床醫(yī)師，對于古籍中未見相應(yīng)中醫(yī)病名的西醫(yī)疾病，提出一個新的中醫(yī)命名，是相對冒進的。但《詩經(jīng)》云“周雖舊邦，其命維新”，偉人也曾提出過“百花齊放，百家爭鳴”。事物的發(fā)展總是波浪式前進，螺旋式上升的。醫(yī)學是包容的，接受創(chuàng)新的。關(guān)于肉芽腫性乳腺炎的中醫(yī)病名，目前廣大專家學者還在討論之中，尚未達成共識。因此，我們要能夠充分吸收中醫(yī)理論精髓，繼承性地發(fā)揚，基于理論與臨床，敢于提出自己的見解，尊古而不拘泥于古。筆者根據(jù)中醫(yī)古籍、文獻資料結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出肉芽腫性乳腺炎中醫(yī)病名為“爛乳癰”之說，秉承著便于學術(shù)探討、醫(yī)學爭鳴的理念，目的是為肉芽腫性乳腺炎的中醫(yī)疾病命名統(tǒng)一化提供參考，以期拋磚引玉，希望各位同道不吝指正。