乳腺腔鏡手術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用進(jìn)展

楊 蕊,劉奇?zhèn)?唐振寧,馬 濤

近20年乳腺癌的發(fā)病明顯上升[1],傳統(tǒng)乳腺手術(shù)存在相對較多的術(shù)后并發(fā)癥，如上肢功能障礙、淋巴水腫、皮下水腫、腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移及切口感染等，且術(shù)后患者生理及心理創(chuàng)傷大[2]。作為20世紀(jì)科學(xué)技術(shù)與外科手術(shù)結(jié)合的重要產(chǎn)物，乳腺腔鏡能在治愈疾病的同時盡可能滿足患者的美容要求，盡可能達(dá)到精神和心理康復(fù)[3-4]。多個醫(yī)療中心對乳腺腔鏡手術(shù)的可行性和安全性進(jìn)行了論證和評價，證明其相比傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢[5]。現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，將其在乳腺癌的應(yīng)用做一系統(tǒng)敘述，并分析目前及存在的問題與困境。

1 乳腔鏡在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

在過去的幾十年中，乳腺癌的管理方式發(fā)生了巨大變化,腫瘤微創(chuàng)外科手術(shù)已經(jīng)作為一種相對較新的方法出現(xiàn)，可以進(jìn)行廣泛的切除而又不會損傷乳房的美學(xué)效果。腔鏡輔助乳腺外科手術(shù)(EABS)最初用于隆乳術(shù)[6]，但現(xiàn)在越來越多地用于乳腺癌的保乳手術(shù),甚至是淋巴結(jié)清掃以及乳房重建[7]。

1.1 腔鏡下乳腺癌保乳術(shù)與淋巴結(jié)清掃術(shù):部分乳房切除術(shù)和輔助放療形式的保乳手術(shù)(BCS)已成為治療早期乳腺癌的主流。腔鏡輔助保乳術(shù)(E-BCS)在乳腺癌治療中的應(yīng)用也越來越頻繁[8-10]，但需要嚴(yán)格選擇病例。E-BCS的適應(yīng)證包括早期乳腺癌[Tis、ⅠA期-ⅡB期(T1-T2 N0-N2)]、無皮膚及胸壁受侵的單發(fā)病灶、鉬靶未提示廣泛簇狀鈣化、足夠的乳腺體積、患者強(qiáng)烈的保乳意愿等。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)指征：①無廣泛腋窩操作史；②臨床及影像學(xué)提示腋窩淋巴結(jié)分級≤N2；③腫大的淋巴結(jié)與腋血管、神經(jīng)無顯著粘連者[11]。腋窩和乳暈周圍的雙重切口是最常用的切口類型，將乳暈周圍切口用于乳腺腫瘤的切除，將腋窩切口用于淋巴結(jié)手術(shù)[(前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)和(或)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)]，而位于外上象限的腫瘤僅需進(jìn)行單個乳暈周圍區(qū)域切口即可切除腫瘤，然后再進(jìn)行SLNB。該術(shù)式與傳統(tǒng)根治術(shù)相比，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目與術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中出血量和住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均少于傳統(tǒng)組，但手術(shù)時間較前組明顯延長[12]。

腔鏡輔助下保乳術(shù)手術(shù)的難點(diǎn)在于，不同于腹腔鏡、胸腔鏡有自然腔道可循，它須通過注射膨脹液溶脂吸脂的技術(shù)進(jìn)行人為建腔，這一點(diǎn)類同甲狀腺腔鏡手術(shù)，因此掌握難度高，學(xué)習(xí)曲線長。除此之外，術(shù)中確定切除范圍，保證切緣陰性是另一大技術(shù)難題。有研究對100例通過E-BCS治療原發(fā)性早期乳腺癌患者的臨床結(jié)局和手術(shù)學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行了報(bào)道[13]，還對已發(fā)表的有關(guān)E-BCS研究文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧和總結(jié)，以提供最新證據(jù)。結(jié)果初步表明E-BCS是一種安全的方法，并發(fā)癥發(fā)生率低，切緣陽性率較也較接受傳統(tǒng)BCS的患者低，患者對其美容效果滿意度高。

1.2 腔鏡下乳腺皮下腺體切除術(shù):皮下腺體切除的適應(yīng)證如下，即①較早期乳腺癌，腫瘤未侵及乳頭乳暈及皮下組織，但患者因年齡因素不愿行保乳術(shù)或因多中心病灶不宜接受保乳手術(shù)；②較大病變范圍的Tis；③因存在家族遺傳史或遺傳易感基因而需要行預(yù)防性乳房切除；④導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌；⑤鉬靶提示多處的不良鈣化且病理證實(shí)有異型細(xì)胞者;⑥重度男性乳房發(fā)育者[11]。同樣，腔鏡下乳腺皮下腺體切除術(shù)需要通過懸吊法或充氣法建立足夠的操作空間，這一點(diǎn)至關(guān)重要，只有在足夠清晰的視野下，術(shù)者才能真正做到解剖意義上的“精準(zhǔn)腺體切除”。在腔鏡下觀察到吸脂后乳腺只有乳頭后方的大乳管與乳頭相連 、腺體表面的Cooper韌帶與皮膚相連、腺體邊緣與周圍筋膜相連,腺體與胸大肌之間的層次顯露清晰，有利于術(shù)者在全腔鏡操作下很方便地游離和切斷上述組織，從而將腺體完整切除[14-15]。

1.3 腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢:前哨淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)，其評估對乳腺癌的分期、預(yù)后和局部控制至關(guān)重要。臨床中2/3的乳腺癌患者經(jīng)病理證實(shí)為淋巴結(jié)陰性，在T1a和T1b期的乳腺癌中，高達(dá)85%～90%的腫瘤為淋巴結(jié)陰性，正是在這樣的背景下，前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)作為乳腺癌腋窩分期的一種手段被廣泛采用臨床中，使得腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者避免了腋窩淋巴結(jié)清掃而帶來的上肢疼痛、感覺異常、淋巴水腫等不適，繼而成為乳腺外科里程碑式的進(jìn)展。近年來，具有微創(chuàng)優(yōu)勢的腔鏡技術(shù)在乳腺外科的應(yīng)用使這項(xiàng)操作更安全、并發(fā)癥更少[16-18]。通常臨床上很少單獨(dú)使用這項(xiàng)技術(shù)，而是將其與皮下腺體切除和淋巴結(jié)清掃結(jié)合進(jìn)行[19]。腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢(ESLNB)適應(yīng)證同開放式活檢，是向腫瘤周圍或活檢切口皮下及乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)注射示蹤劑(推薦使用亞甲藍(lán))，隨后在腋窩部位進(jìn)行吸脂建腔，尋找藍(lán)染的淋巴結(jié)并切取送冰凍病理，若證明SLNB陽性，則繼續(xù)在原切口進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)EALND和乳腺皮下腺體切除[20-21]。該術(shù)式不同于以往開放式活檢，在吸脂后能更加清楚地分辨腋靜脈、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)等腋窩深層的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，提高了活檢成功率。而吸脂過程是否會使淋巴結(jié)脫落造成種植轉(zhuǎn)移還須進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.4 腔鏡內(nèi)乳淋巴鏈切除術(shù):乳腺內(nèi)淋巴結(jié)(IMLN)是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移中第二重要的淋巴結(jié)，位于這一水平的轉(zhuǎn)移是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo)。但不同于SLNBH和ALND，由于經(jīng)皮活檢會帶來胸膜破裂、大血管損傷和氣胸等嚴(yán)重?fù)p傷，出于安全性考慮，內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢或切除(Internal mammary lymphadenectomy)還并未成為一種常規(guī)手術(shù)。在乳腺癌擴(kuò)大根治時代結(jié)束后，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療基本被放療所代替[22]，而有報(bào)道局部區(qū)域放療并未解決癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移問題，并未提高患者生存率，還會對患者其他臟器帶來副損傷[23]。腔鏡結(jié)合超聲刀的獨(dú)特優(yōu)勢可在保護(hù)第一肋骨的前提下切除第一肋骨后方以及靠近大血管的淋巴鏈，完成高效淋巴結(jié)取樣；還可以探查胸腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移灶，克服了棄用乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后該區(qū)域外科治療盲區(qū)，最大限度地保證了患者胸廓的完整性[24-26]。手術(shù)適應(yīng)證：①內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大或已有證據(jù)表明內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大的可手術(shù)乳腺癌患者；②術(shù)前核素顯像或前哨淋巴結(jié)探測顯示內(nèi)乳區(qū)有核素濃集。目前，關(guān)于腔鏡內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)的適應(yīng)證還有待進(jìn)一步深入研究。

1.5 腔鏡輔助下保留乳頭乳暈的乳房部分切除并Ⅰ期乳房重建術(shù):腔鏡輔助下保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房部分切除術(shù)(VA-NASPM)是指發(fā)生在外上象限或外下象限的早期乳腺癌，在浸潤性癌腫塊直徑<3 cm,沒有乳頭凹陷、乳頭溢液，較少轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(小于1～3枚)，腫瘤到乳頭的距離(TND)>2 cm的前提下(DCIS大小無明確限制)，行腋窩附近切口，通過腔鏡技術(shù)進(jìn)行操作的NASPM[27]。乳房部分腺體切除后，可根據(jù)患者意愿即行一期重建，重建方式可采用假體植入或自體組織重建[28]。若選擇假體植入方式，在取出切除腺體后建立包裹假體的囊袋，隨后將符合切除腺體大小的假體植入即可，切口位于張力較小的體側(cè)或腋窩，避免了常規(guī)假體植入帶來的切口裂開。若采用背闊肌肌瓣(LDMF)進(jìn)行重建，將患者置于半側(cè)位，通過旋轉(zhuǎn)手術(shù)臺而不改變體位即可進(jìn)行VA-NASPM和LDMF的采集，雖然收集LDMF和重建乳房所需時間較長，但不需要改變身體位置。另一個優(yōu)點(diǎn)是可以在腔鏡下通過相同的切口獲得LDMF，而不會在背部上留下任何疤痕，且降低常規(guī)方法取肌瓣所造成的背區(qū)血腫發(fā)生。VA-NASPM治療在并不增加局部或遠(yuǎn)處器官復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況下獲得了較高的患者滿意度，為早期乳腺癌的局部治療提供了一種有效的方法[29-30]。全腔鏡下保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治并一期假體植入及背闊肌皮瓣重建已在臨床陸續(xù)開展[31-32]。

2 乳腺腔鏡手術(shù)的爭論焦點(diǎn)

乳腺腔鏡手術(shù)的可行性毋庸置疑，其切口隱蔽、組織結(jié)構(gòu)的清晰可視性、能夠達(dá)到精細(xì)解剖的優(yōu)點(diǎn)一再在臨床獲得認(rèn)可。但在腫瘤安全性上經(jīng)常存在質(zhì)疑和挑戰(zhàn)：在腔鏡下乳房皮下腺體切除術(shù)以及腋窩淋巴結(jié)清掃的溶脂過程中，是否存在癌細(xì)胞脫落種植的嫌疑[33-34]。避免前者問題的關(guān)鍵因素在于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并不是所有乳腺癌患者適合此術(shù)式，僅對處于臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌可行。Wang等比較行乳腺癌腔鏡皮下腺體切除術(shù)與開放手術(shù)的結(jié)果顯示，二者有同樣可靠的安全性[35]，而后者同樣可以靠把控適應(yīng)證來保證其安全性。CTC作為原發(fā)及轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的預(yù)后指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測可為進(jìn)一步的個體化癌癥治療提供更精確的評估。長期以來，人們認(rèn)為惡性腫瘤的治療可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，但乳腺癌手術(shù)中CTC狀態(tài)的研究似乎較少。西南醫(yī)院乳腺疾病中心的最新研究表明，乳腺癌手術(shù)可能引起血液中CTC的升高，與開放式乳腺癌根治術(shù)相比，腔鏡手術(shù)CTC潛在的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更低，可能與兩種術(shù)式間不同的操作順序有關(guān)，常規(guī)開放手術(shù)先切除乳腺再清掃腋窩淋巴結(jié)，而腔鏡手術(shù)與此相反，這種差異可能在一定程度上阻斷了手術(shù)操作所致的癌細(xì)胞擴(kuò)散[36]。然而，這還需要開展多中心、大樣本、長期隨訪的研究來證實(shí)。

3 乳腺腔鏡的困境

乳腺癌的微創(chuàng)治療很大一部分得益于乳腺腔鏡的應(yīng)用，但其適應(yīng)證要求嚴(yán)格，只適用于早期乳腺癌的治療，對于局晚期及復(fù)發(fā)乳腺癌有所限制[11]。不同于開放手術(shù)，乳腺腔鏡需要醫(yī)生從不同的手術(shù)視角和體位進(jìn)行解剖，技術(shù)難度高，學(xué)習(xí)曲線長，盲目開展會帶來相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥，導(dǎo)致無法達(dá)到廣泛普及和應(yīng)用。此外，乳腺腔鏡手術(shù)所需的特殊設(shè)備成本高，經(jīng)濟(jì)效益差，我國目前也只有少數(shù)大型三甲級綜合醫(yī)院在開展，這給乳腺癌的微創(chuàng)治療帶來一定局限性[37]。

4 展望

從乳腺癌根治術(shù)到保乳術(shù)，從淋巴結(jié)清掃術(shù)到前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，乳腺癌手術(shù)方式一直在做減法，乳腺腔鏡的出現(xiàn)代表一種新的治療理念，也是手術(shù)方式一種有力的補(bǔ)充。在今天，部分手術(shù)可以通過微創(chuàng)技術(shù)完成，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也已運(yùn)用到乳腺外科疾病的治療當(dāng)中[38-40]。但我們要用辯證的眼光看待一切新技術(shù)，切勿為追求“微創(chuàng)”而“微創(chuàng)”，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷取得最佳的手術(shù)療效是才乳腺微創(chuàng)外科的精髓。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的嚴(yán)格要求下，乳腺腔鏡在實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、規(guī)范化、個體化還有很長的路要走。