基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》用藥規(guī)律探討

宿家銘，胡濟(jì)源，蔣 威，宋佳殷，吳 曦，彭 景

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京100700；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥230038；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029)

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》為我國(guó)近代著名中醫(yī)藥學(xué)家張錫純先生所著，其書(shū)是張先生畢生寶貴醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》被稱(chēng)為中醫(yī)學(xué)界“第一可法之書(shū)”，其醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)被公認(rèn)為“屢試屢效”[1]，書(shū)內(nèi)所載處方藥味精簡(jiǎn)，組方精妙，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，臨證靈活化裁，廣泛應(yīng)用于各科，備受世人推崇?，F(xiàn)基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)軟件，對(duì)張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所載方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，分析處方中藥物使用及配伍規(guī)律，研究張錫純臨證處方用藥經(jīng)驗(yàn)并探討其學(xué)術(shù)思想。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源

張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[2]中原1、2、3期合編而成的第1卷至第8卷所載全部方劑，共計(jì)34類(lèi)，再按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)手工篩選處方。

1.2 處方篩選

1.2.1 處方納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確方劑名稱(chēng)；②附具體藥物組成。

1.2.2 處方排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除治黃疸方中審定《金匱要略》黃疸門(mén)消石礬石散方；②排除小青龍湯解、葛根黃芩黃連湯解、小柴胡湯解、解砒石毒兼解洋火毒方等4首方解；③排除通結(jié)用蔥白熨法、治痰點(diǎn)天突穴法、熱性關(guān)節(jié)腫疼用阿斯必林法、牙疳敷藤黃法、服硫磺法、治夢(mèng)遺運(yùn)氣法等6種治病法。

1.2.3 數(shù)據(jù)篩選 依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的處方176首。

1.3 中藥名稱(chēng)規(guī)范化

參考《中華人民共和國(guó)藥典》[3]中的中藥名稱(chēng)，統(tǒng)一規(guī)范處方中出現(xiàn)的藥名，如大生地、生地黃、熟地黃、大熟地、懷熟地統(tǒng)稱(chēng)地黃，生黃耆、生箭耆、生黃芪統(tǒng)稱(chēng)黃芪等。西藥則以目前臨床通用名稱(chēng)為準(zhǔn)。

1.4 方劑的錄入與分析

1.4.1 分析軟件 應(yīng)用由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)研究所提供的“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)”軟件。

1.4.2 錄入與核對(duì) 一人將方劑中規(guī)范后的中藥名稱(chēng)錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)并建立方藥數(shù)據(jù)庫(kù)，由另兩人核對(duì)以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4.3 數(shù)據(jù)分析 通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)“數(shù)據(jù)分析”模塊“方劑分析”功能，進(jìn)行用藥配伍規(guī)律挖掘。將篩選出的復(fù)方藥物按照頻次從高到低排序，進(jìn)行“頻次統(tǒng)計(jì)”。依據(jù)軟件要求，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為12(支持度≥4%)、置信度為0.6，將藥物組合按照頻次從高到低排序，進(jìn)行“規(guī)則分析”。依據(jù)復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)的核心算法進(jìn)行聚類(lèi)分析，依據(jù)方劑數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，點(diǎn)擊“提取組合”，利用無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類(lèi)方法發(fā)現(xiàn)3味藥的核心組合，并提取新方。

2 結(jié)果與分析

2.1 用藥頻次分析

全部處方共使用藥物187味。使用頻次前5位的藥物分別為白芍54次、甘草52次、山藥49次、黃芪35次、知母34次。應(yīng)用頻次≥15次的中藥共18種，見(jiàn)表1。

表1 應(yīng)用頻次≥15的中藥名稱(chēng)及頻次統(tǒng)計(jì)

2.2 高頻次藥物組合網(wǎng)絡(luò)

支持度10%的高頻次藥物組合網(wǎng)絡(luò)，見(jiàn)圖1、圖2、圖3、圖4。

圖1 支持度10%含有白芍藥物的組合網(wǎng)絡(luò)

圖2 支持度10%含有甘草藥物的組合網(wǎng)絡(luò)

圖3 支持度10%含有山藥藥物的組合網(wǎng)絡(luò)

圖4 支持度10%含有黃芪藥物的組合網(wǎng)絡(luò)

2.3 四氣五味歸經(jīng)分析

使用藥物共計(jì)187味，四氣即溫、寒、平、涼、熱，五味即甘、苦、辛、酸、 咸、澀。四氣、五味及歸經(jīng)見(jiàn)表2、表3。

表2 藥物四氣、五味統(tǒng)計(jì)

表3 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為12，置信度為0.6，按藥物組合頻次由高到低排序，得到常用藥對(duì)及組合16個(gè)，包含中藥14味，藥對(duì)組合前三位分別是甘草-白芍、山藥-白芍、山藥-甘草，其他組合頻次見(jiàn)表4。對(duì)處方藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得到藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則16條，其中乳香→沒(méi)藥，白芍、牡蠣→龍骨置信度最高，其置信度為100%，見(jiàn)表5。將藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則以網(wǎng)絡(luò)圖形式展示，見(jiàn)圖5。

表4 藥物組合使用情況

表5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則情況

圖5 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

2.5 基于聚類(lèi)的組方規(guī)律分析

依據(jù)處方數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，應(yīng)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)的層次聚類(lèi)分析，演化出3～4味藥物核心組合，見(jiàn)表6。得到12首新處方，見(jiàn)表7。

表6 基于復(fù)雜熵聚類(lèi)的藥物核心組合

表7 基于熵層次聚類(lèi)的候選新處方

3 討論

張錫純是近代中西醫(yī)匯通派的先驅(qū)、近現(xiàn)代中國(guó)中醫(yī)學(xué)界的泰斗，其代表作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》開(kāi)創(chuàng)了中西醫(yī)結(jié)合之先河，對(duì)后世臨床用藥產(chǎn)生了極大影響[4]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》醫(yī)理切合臨床，尊崇經(jīng)典，衷中參西，相互闡發(fā)。書(shū)中方劑辨證用藥精確，推陳出新，加減靈活，臨床療效顯著。諸方按主治區(qū)分為治陰虛勞熱方、治喘息方、治陽(yáng)虛方、治心病方等共計(jì)34類(lèi)，除古方數(shù)首外，其余160余方，皆系自立，書(shū)中幾乎無(wú)一方、一藥、一法、一論不結(jié)合臨床治驗(yàn)進(jìn)行說(shuō)明。本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)對(duì)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》包含的176首方劑中的藥物，進(jìn)行頻次分布、關(guān)聯(lián)規(guī)則和系統(tǒng)聚類(lèi)等分析，以期探究張錫純臨證處方用藥經(jīng)驗(yàn)。

表1用藥頻次分析顯示176首處方中，使用頻次前10位的藥物分別是白芍、甘草、山藥、黃芪、知母、當(dāng)歸、代赭石、黨參、半夏、白術(shù)，圖1至圖4藥物組合網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步顯示了排名前4的高頻中藥配伍網(wǎng)絡(luò)，凸顯出張錫純遣方用藥藥效多樣，諸藥配伍靈活的特點(diǎn)。張錫純處方中以白芍最為常用，且與多種藥味存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)度。張錫純謂：“芍藥味苦微酸，性涼多液，善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，為陰虛有熱小便不利者之要藥。”芍藥酸以入肝養(yǎng)肝血，苦以入膽?zhàn)B膽汁，擅瀉肝膽之熱。張錫純用芍藥以白者為良，赤者用之化瘀血，并認(rèn)為白芍“輕用則補(bǔ)，重用則瀉”[5]，書(shū)中用量多為三至四錢(qián)，最多用至二兩。表4藥物組合及表5關(guān)聯(lián)規(guī)則顯示，張錫純應(yīng)用芍藥之配伍及其靈活，用芍藥合甘草則調(diào)和氣血治腹痛，合山藥滋陰退熱通淋濁，合龍牡平肝陽(yáng)滋肝陰鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，合代赭石鎮(zhèn)沖降胃止吐衄，合黃芪益氣養(yǎng)血療瘡瘍[6]。表6聚類(lèi)分析挖掘核心藥物組合之白芍、甘草、滑石同用見(jiàn)于宣解湯、滋陰宣解湯、滋陰固下湯、滋陰清燥湯、天水滌腸湯等方中，共奏滋陰清熱利尿，“收斂浮越之熱下行自小便瀉出”之功?？梢?jiàn)，諸方所用白芍精妙之處在于配他藥以發(fā)揮特殊的治療作用。此外，表1數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果提示張錫純臨證亦常用甘草、山藥、黃芪等。張錫純謂甘草味甘性溫，“得土氣最全”，“熟用則補(bǔ)，生用則通”，有解毒、調(diào)脾胃之功，表5藥物關(guān)聯(lián)分析顯示甘草同白芍、山藥、牛蒡子均有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)度，與白芍、山藥同用具有育陰、緩中、止疼之用，與牛蒡子同用具有解毒利咽喉之功；176首處方中凡用山藥者49首，其中不乏珠玉二寶粥、沃雪湯等眾多食療之方，可謂藥食同源佳品。山藥色白入肺、味甘歸脾、液濃益腎，有滋養(yǎng)血脈、固澀氣化、寧嗽定喘、強(qiáng)志育神之功，作為藥膳大劑量使用，常達(dá)一斤。此亦反應(yīng)張錫純喜好于日常餐飲中運(yùn)用藥食同源之品以達(dá)固護(hù)脾胃、溫養(yǎng)脾陽(yáng)、滋養(yǎng)脾陰、斂澀脾精，兼以安心神、潤(rùn)肺燥、平肝火、填腎陰等治療目的；黃芪被張錫純推為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，其補(bǔ)益之力能生肌肉、固表氣、利小便、止崩帶，并自創(chuàng)升陷湯及其變方4首，皆以黃芪為君補(bǔ)氣升氣，治胸中大氣下陷。張錫純認(rèn)為，有些藥物需生用，生用則藥理渾全，炙用或煅用則藥力減弱，無(wú)效甚至引起相反的作用[7]。再者，張錫純認(rèn)為中藥原質(zhì)使用可避免熟藥粗糙、炮制不良、飲片不精等不良因素的影響。故指出,黃芪入湯劑生用即是熟用, 并不需提前蜜炙[8]?？梢?jiàn), 張錫純臨床善于分析總結(jié)諸藥功效特性，并加以靈活配伍運(yùn)用。

本次研究還發(fā)現(xiàn)張錫純臨證組方精簡(jiǎn)，巧用單方，擅用藥對(duì)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》所載方劑藥味多集中于4～8味之間，最多不超12味藥，表2四氣五味分析顯示張錫純用藥寒溫平調(diào)、甘苦合化、陰陽(yáng)兼顧。此外，張錫純善于總結(jié)民間單方、驗(yàn)方，臨證巧用單方救治各類(lèi)疑難雜癥，甚或危急者[9]，如一味薯蕷飲、白茅根湯、鮮小薊根湯、一味萊菔子湯、一味鐵養(yǎng)湯等單方。書(shū)中所載經(jīng)典藥物組合比比皆是，臨床中頗為實(shí)用。表5關(guān)聯(lián)分析顯示，置信程度最高的藥對(duì)為乳香-沒(méi)藥及龍骨-牡蠣，此兩組藥對(duì)現(xiàn)代臨床中亦應(yīng)用較廣。乳香、沒(méi)藥二藥配伍，一氣一血，一透一通，宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)，開(kāi)通而不耗氣血，活血化瘀、消腫定痛之力益彰；龍骨、牡蠣二藥伍用，相互促進(jìn)，斂正祛邪，安魂定魄，鎮(zhèn)肝斂沖，益陰潛陽(yáng)，開(kāi)通化滯，軟堅(jiān)散結(jié)，寧心固腎，安神清熱，收斂固脫，澀精止血、止帶之力益彰。此外，結(jié)合《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中經(jīng)典方劑分析表4所示藥對(duì)，如升陷湯中黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，惟其性稍熱，故配伍知母涼潤(rùn)相濟(jì)，制黃芪之熱；加味補(bǔ)血湯中黃芪二倍于當(dāng)歸，峻補(bǔ)胸中大氣，助血上升，充養(yǎng)腦髓；滋培湯中白芍、山藥、甘草配伍滋培脾土，斂肺退熱；清金解毒湯中牛蒡子、甘草配伍宣肺利咽，解毒消腫；保元清降湯中牛蒡子、山藥配伍宣肺利咽，固攝氣化；敦復(fù)湯中黨參、山藥二者同用，一氣一陰，一補(bǔ)一固，除補(bǔ)氣生津外，又具補(bǔ)腎斂沖之功，亦可溫補(bǔ)相火、滋固下元；參赭培氣湯中代赭石、半夏降逆安沖、清痰理氣，代赭石、黨參補(bǔ)氣降逆、涼血安沖。張錫純臨床處方中巧妙運(yùn)用此等藥對(duì)組合，靈活加減，臨床應(yīng)用價(jià)值甚為重要，廣為世人傳承發(fā)揚(yáng)。

基于聚類(lèi)的組方規(guī)律分析可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)研究不易發(fā)現(xiàn)的用藥規(guī)律，有助于更加全面解析張錫純的用藥經(jīng)驗(yàn)，表7獲得的12首新方對(duì)臨床具有一定的指導(dǎo)作用。新方1與清金益氣湯有異曲同工之妙，具有滋陰清熱、止嗽利咽、解毒救燥之功，可用于虛羸少氣、肺痿失音等肺金虛損之??；新方2乃治感冒久在太陽(yáng)，熱蓄膀胱之宣解湯的基本結(jié)構(gòu)，然而張錫純謂：“滑石性近石膏，能清胃腑之熱，淡滲利竅，清膀胱之熱”，故當(dāng)棄去石膏；新方3中熟地黃、山茱萸、附子取既濟(jì)湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)之意，配伍核桃仁、鹿角膠加強(qiáng)溫補(bǔ)攝納之功，可用于腎陽(yáng)不足者；新方4中取升陷湯中三味主藥，黃芪補(bǔ)氣升氣、知母涼潤(rùn)相濟(jì)、柴胡生發(fā)少陽(yáng)，配以沒(méi)藥、莪術(shù)，適用于胸中大氣下陷，兼氣分郁結(jié)、經(jīng)絡(luò)阻滯者；新方5為加味補(bǔ)血湯的變方，補(bǔ)血活血，清熱固攝；新方6為蕩痰湯中降逆泄?jié)嶂魇胂?，清心開(kāi)竅、行氣解郁之郁金，配以沒(méi)藥加強(qiáng)活血化瘀之力，用治癲狂失心有瘀血者；新方7取清金益氣湯之生地黃、玄參、川貝母配以香附，有滋陰化痰、開(kāi)郁散結(jié)之功；新方8、新方9分別為通變白頭翁湯和夑理湯之變方，配以海金沙“利小便以實(shí)大便”，均治熱毒痢疾，起清熱解毒、活血止痢之效；新方10、新方11為理飲湯之變方，治心肺陽(yáng)虛，致脾虛不升，胃郁不降，飲食不運(yùn)所生飲邪；新方12為加味四神丸與溫沖湯合方之變方，具溫腎暖肝、補(bǔ)益命火功效。

綜上，張錫純結(jié)合中西醫(yī)、自創(chuàng)新方、配伍用藥等均圍繞提高臨床療效而展開(kāi)，并付之臨床驗(yàn)證。深入挖掘張錫純代表作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》醫(yī)方用藥精髓，分析其用藥及配伍規(guī)律，極具學(xué)術(shù)及臨床應(yīng)用價(jià)值，有利于學(xué)習(xí)其治療疾病的思想與遣方用藥，有利于張錫純醫(yī)方的傳承與發(fā)揚(yáng)。