2015年安徽省先天梅毒直報(bào)系統(tǒng)病例核查結(jié)果分析

劉姝穎 計(jì)國(guó)平 馬 新 王冠群 崔 俊 徐增輝

為了解梅毒防治工作的進(jìn)展情況，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病防治中心根據(jù)《中國(guó)梅毒防治規(guī)劃(2011-2020年)》(規(guī)劃)的要求，設(shè)計(jì)并組織了規(guī)劃的中期評(píng)估活動(dòng)[1]。在實(shí)施中期評(píng)估活動(dòng)中，我們發(fā)現(xiàn)由中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)(傳染病直報(bào)系統(tǒng))報(bào)告的先天梅毒人數(shù)(2015年全年全省報(bào)告先天梅毒323例)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)(母嬰阻斷直報(bào)系統(tǒng))報(bào)告的人數(shù)(2015年全年全省報(bào)告先天梅毒5例)。為了核實(shí)兩個(gè)信息系統(tǒng)的報(bào)告人數(shù)的準(zhǔn)確性，為計(jì)算先天梅毒發(fā)病率提供更合理的數(shù)據(jù)，安徽省皮膚病防治研究所和安徽省婦幼保健所于2016年11～12月合作開(kāi)展了“安徽省先天梅毒報(bào)告病例核實(shí)調(diào)查”活動(dòng)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 安徽省部分地區(qū)傳染病直報(bào)系統(tǒng)和母嬰阻斷直報(bào)系統(tǒng)中報(bào)告的先天梅毒病例196例。

根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心組編的《性傳播疾病臨床診療與防治指南》[2]，先天梅毒的確診標(biāo)準(zhǔn)為符合下列任一實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果：①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測(cè)陽(yáng)性。②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性。③嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。④嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度未達(dá)到母親滴度的4倍，但在其后隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，或滴度上升且有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個(gè)月齡時(shí)梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽(yáng)性。

1.2 方法和內(nèi)容

1.2.1 抽樣方法 在傳染病直報(bào)系統(tǒng)下載全省的先天梅毒人數(shù)，以市為單位篩選出報(bào)告人數(shù)最多的5個(gè)市。列出5個(gè)市所有報(bào)告先天梅毒的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)名稱及其報(bào)告病例信息。同時(shí)，在母嬰阻斷直報(bào)系統(tǒng)，下載該5個(gè)市的先天梅毒報(bào)告病例名單。去除報(bào)告病例數(shù)為2例及以下的4個(gè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，對(duì)其余的15個(gè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)(共報(bào)告197例先天梅毒病例)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

1.2.2 核查方法 調(diào)取所選病例的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息、原始病歷(住院病歷和門診記錄、實(shí)驗(yàn)室記錄、治療記錄等)、母嬰阻斷工作記錄(個(gè)案表、實(shí)驗(yàn)室記錄、治療和隨訪記錄等)等資料，填寫自行設(shè)計(jì)的半結(jié)構(gòu)式核查表。核查內(nèi)容包括報(bào)告科室、母親和患兒的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、母親治療情況、患兒隨訪情況等。

1.2.3 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)核查員，要求熟悉核查內(nèi)容，客觀收集信息，核查表填寫字跡清楚。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在傳染病直報(bào)系統(tǒng)下載的Excel數(shù)據(jù)表中，刪去不相關(guān)內(nèi)容。將核查結(jié)果錄入該Excel表中，形成新數(shù)據(jù)表。再導(dǎo)入SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用交叉表進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和卡方檢驗(yàn)。簡(jiǎn)單數(shù)學(xué)計(jì)算在Excel表進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 傳染病直報(bào)系統(tǒng)病例報(bào)告情況 2015年，全省傳染病直報(bào)系統(tǒng)共報(bào)告先天梅毒323例。本次核查5市15個(gè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在傳染病直報(bào)系統(tǒng)中共報(bào)告病例196例，占全省的60.6%，其母親均為梅毒確診患者。

2.1.1 重報(bào)和漏報(bào) 15個(gè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)重報(bào)先天梅毒3例，漏報(bào)1例，實(shí)際應(yīng)報(bào)194例。重報(bào)占比為1.53%，漏報(bào)占比為0.51%。

2.1.2 報(bào)告病例基本情況 在糾正重報(bào)和漏報(bào)后的194例中，年齡范圍1天～3歲，30天以內(nèi)的167例(86.1%)，超過(guò)1.5歲的3例；男孩100例，占51.5%；女孩93例，占47.9%，缺失1例；由新生兒科報(bào)告的有103例，占53.1%，兒科報(bào)告的有45例，占23.2%，皮膚科、婦產(chǎn)科等科室報(bào)告的有46例，占23.7%。

2.1.3 隨訪情況 在194個(gè)病例中，接受了隨訪服務(wù)的有63例，占32.5%。不同科室報(bào)告的病例隨訪比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，見(jiàn)表1。

2.1.4 病例診斷符合情況 在194個(gè)病例中，符合《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》的先天梅毒有4例(2.1%)、非先天梅毒有8例(4.1%)，余為不能明確診斷的疑似先天梅毒(182例，93.8%)。省、市、縣三級(jí)機(jī)構(gòu)的診斷符合情況差不多。報(bào)告病例中的8例非先天梅毒均發(fā)生在新生兒科，除此以為，新生兒科報(bào)告的病例均為疑似病例。不同科室報(bào)告的病例中的梅毒、非梅毒和疑似梅毒的人數(shù)和比例不同，見(jiàn)表2。

2.1.5 母親規(guī)范治療情況 在194個(gè)病例中，母親在孕產(chǎn)期接受規(guī)范診療的有42例，規(guī)范診療率為21.65%。在其中的182例疑似病例中，接受規(guī)范診療的有36例，規(guī)范診療率為19.78%。不同科室接診患兒的母親的治療比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表1 不同科室報(bào)告病例的隨訪情況

表2 不同機(jī)構(gòu)和科室報(bào)告的先天梅毒患兒的診斷符合情況

2.1.6 報(bào)告錯(cuò)誤的主要原因 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)資料判斷，先天梅毒報(bào)告錯(cuò)誤的主要原因包括：診斷錯(cuò)誤(8例為非先天梅毒，均發(fā)生在新生兒科)；未按要求進(jìn)行隨訪(67.3%)；在網(wǎng)報(bào)時(shí)限內(nèi)未對(duì)信息進(jìn)行更新；在網(wǎng)報(bào)時(shí)限內(nèi)無(wú)法對(duì)信息進(jìn)行更新(報(bào)告病例未滿18個(gè)月齡)。

2.2 母嬰阻斷信息系統(tǒng)病例報(bào)告情況 2015年全省報(bào)告5例先天梅毒，其中1例發(fā)生在本次調(diào)查的樣本市。該例在核查中為確診先天梅毒病例。

2.2.1 暴露新生兒人數(shù)及其后期發(fā)病情況 2015年，全省共新報(bào)告1256例梅毒母親所生新生兒(梅毒暴露)1275例，死亡7例，失訪20例。在存活并隨訪的1248例新生兒中，經(jīng)后期隨訪，共報(bào)告3例確診先天梅毒病例，梅毒母嬰傳播率為0.24%。

本次核查地區(qū)的新報(bào)告梅毒暴露新生兒463例(占全省的36.86%)，死亡2例，失訪10例。在存活并隨訪的451例新生兒中，經(jīng)后期隨訪，未報(bào)告確診梅毒。

2.2.2 暴露新生兒母親孕期治療情況 核查地區(qū)463例梅毒暴露新生兒共有母親457例，母親在孕產(chǎn)期接受梅毒治療的人數(shù)為255例，治療比例為55.80%。不同地區(qū)的孕產(chǎn)婦梅毒治療(含不規(guī)范)比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=25.3，P<0.001)，見(jiàn)表4。

2.2.3 暴露新生兒治療情況 在暴露的要預(yù)防性治療，占86.47%。在需要治療的新生兒中，有233例接受了梅毒預(yù)防性治療，占59.74%。不同地區(qū)的治療比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表5。

表3 報(bào)告患兒母親接受梅毒治療情況

表4 安徽省不同地區(qū)梅毒孕產(chǎn)婦治療情況

表5 安徽省不同地區(qū)梅毒暴露兒童的預(yù)防性治療比例

3 討論

3.1 母嬰阻斷信息系統(tǒng)上報(bào)的先天梅毒人數(shù)太低 核查發(fā)現(xiàn)，2015年全省母嬰阻斷信息系統(tǒng)上報(bào)的先天梅毒人數(shù)只有5例，無(wú)法用該數(shù)字直接計(jì)算出全省先天梅毒發(fā)病率。母嬰阻斷信息系統(tǒng)登記的是梅毒孕產(chǎn)婦的治療、分娩及其新生兒的預(yù)防性治療和隨訪等信息，對(duì)于不在系統(tǒng)中的新生兒/兒童梅毒病例沒(méi)有記錄，所以先天梅毒肯定存在漏報(bào)。漏報(bào)的程度取決于常住孕產(chǎn)婦的梅毒檢測(cè)率以及孕產(chǎn)婦流動(dòng)程度。我省常住孕產(chǎn)婦的梅毒檢測(cè)率較高，近幾年均在95%以上。2015年的一次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我省農(nóng)村地區(qū)孕婦外出的比例為30.1%。由此可見(jiàn)，先天梅毒漏報(bào)的主要原因是外出流動(dòng)孕產(chǎn)婦的回歸。

3.2 母嬰阻斷項(xiàng)目工作還存在明顯問(wèn)題 (1)核查發(fā)現(xiàn)，梅毒暴露新生兒的母親在孕產(chǎn)期接受梅毒治療的比例不到60%。相比之下貴州省2012-2014年接受梅毒治療比例約為80%、河南省接受治療比例也約為80%，江蘇省農(nóng)村地區(qū)為85.6%；而新疆地區(qū)2014年接受梅毒治療的孕產(chǎn)婦比例為38.79%[3-5]。孕期梅毒治療比例不高的原因可能包括：第一，發(fā)現(xiàn)晚，母親來(lái)不及治療；第二，隱性梅毒患者因無(wú)感覺(jué)而不愿意面對(duì)潛在問(wèn)題，不接受治療和隨訪。提示在加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健服務(wù)，提高孕期梅毒檢測(cè)率的同時(shí)，要加強(qiáng)溝通，說(shuō)明隱性梅毒的發(fā)生率、危害和治療等相關(guān)知識(shí)，提高隱性梅毒患者治療的依從性。(2)核查發(fā)現(xiàn)，我省不同地區(qū)的孕產(chǎn)婦梅毒治療比例不同，提示要加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)，提高各地的治療比例。(3)梅毒暴露新生兒的預(yù)防性治療比例不到六成，且不同地區(qū)的治療比例不同。主要的原因是一些父母覺(jué)得孩子沒(méi)有確診結(jié)果，不愿意注射治療。提示要加強(qiáng)溝通，及時(shí)說(shuō)明梅毒母嬰傳播的幾率和預(yù)防性治療方法、作用、利弊等，爭(zhēng)取家長(zhǎng)配合，提高新生兒預(yù)防性治療比例。

3.3 傳染病信息系統(tǒng)上報(bào)的先天梅毒人數(shù)偏高 核查發(fā)現(xiàn)，上報(bào)的病例中，確診病例很少，絕大多數(shù)為疑似病例。雖然梅毒母嬰傳播的概率高，但由于部分梅毒媽媽以及梅毒暴露新生兒已經(jīng)接受治療/預(yù)防性治療，報(bào)告中的多少疑似病例不會(huì)發(fā)病成為真正病例。因此，先天梅毒人數(shù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于信息系統(tǒng)上報(bào)數(shù)，即存在明顯的過(guò)度報(bào)告。這與葉興東等[6]發(fā)現(xiàn)胎傳梅毒過(guò)度診斷和報(bào)告的研究結(jié)果一致。

3.4 先天梅毒報(bào)告錯(cuò)誤或過(guò)度報(bào)告的原因較多 第一，診斷錯(cuò)誤。由于報(bào)告人員未完全掌握先天梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將非梅毒錯(cuò)誤診斷為梅毒病例。提示要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和審核人員的培訓(xùn)，正確診斷確診和疑似病例。第二，疑似病例未按要求進(jìn)行隨訪。核查發(fā)現(xiàn)，有2/3的報(bào)告病例并沒(méi)有按照要求進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪。由于先天梅毒的特殊表現(xiàn)，有些病例要通過(guò)隨訪至18個(gè)月才能明確診斷。如果不進(jìn)行隨訪，則無(wú)法確定該報(bào)告的疑似病例最終是否為確診病例，還是非病例。提示要加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)，建立健全疑似先天梅毒患兒隨訪的工作機(jī)制，及時(shí)規(guī)范地開(kāi)展疑似先天梅毒的隨訪和信息更新活動(dòng)。第三，未按要求在網(wǎng)報(bào)時(shí)限內(nèi)對(duì)已經(jīng)上報(bào)的信息進(jìn)行更新。對(duì)于隨訪有診斷結(jié)果的兒童，也沒(méi)有在年底對(duì)信息進(jìn)行更新。提示要加強(qiáng)信息管理，在提高相關(guān)業(yè)務(wù)科室人員對(duì)信息更新的重視程度的同時(shí)，還要定期對(duì)上報(bào)信息進(jìn)行審核，及時(shí)反饋需要更新的信息內(nèi)容。第四，傳染病直報(bào)系統(tǒng)設(shè)置信息修改的時(shí)限為病例報(bào)告第二年的1月31日前，而先天梅毒疑似病例需要隨訪最長(zhǎng)至18個(gè)月。提示要針對(duì)先天梅毒這一特征，調(diào)整傳染病直報(bào)系統(tǒng)中的信息更新時(shí)限。

本次核查發(fā)現(xiàn)，母嬰阻斷信息系統(tǒng)上報(bào)的先天梅毒人數(shù)太少，而傳染病信息系統(tǒng)上報(bào)的先天梅毒人數(shù)偏高，多為疑似病例。兩個(gè)系統(tǒng)的報(bào)告人數(shù)均不宜直接用于計(jì)算先天梅毒發(fā)病率。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開(kāi)展中國(guó)預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃(2010-2020年)中期評(píng)估工作的通知[Z].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.1-5.

[2] 王千秋,劉全忠,徐金華.性傳播疾病臨床診療與防治指南[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014.78-79.

[3] 牟鴻江,王偉人,楊梅.2012-2014年貴州省預(yù)防梅毒母嬰傳播效果分析[J].中國(guó)艾滋病性病，2017，23(3)：261-263.

[4] 張歡，趙悅淑，張展，等.河南省妊娠梅毒監(jiān)測(cè)情況分析[J].中華疾病控制雜志,2015,19(8)：849-859.

[5] 林松,徐妍,林振平,等.江蘇省農(nóng)村地區(qū)459例梅毒感染孕產(chǎn)婦的防治效果分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2014,34(8)：1120-1123.

[6] 葉興東,戴向農(nóng),何婉萍,等.2012年廣州市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)梅毒準(zhǔn)確性核查分析[J].中國(guó)艾滋病性病,2014，20(7)：528-531.