《2021年美國肝病學會實踐指導：腹水和肝腎綜合征的診斷、評估和管理》摘譯

胡家軒 譯，韓 濤 審校

南開大學人民醫(yī)院 消化肝病科，天津 300121

本實踐指導是對2012年美國肝病學會(AASLD)慢性肝病患者腹水和肝腎綜合征診斷、評估和管理指南的更新。與經(jīng)過文獻系統(tǒng)評價、證據(jù)質(zhì)量和推薦建議強度的正式評級制定的指南不同，鑒于目前尚缺乏足夠數(shù)量的隨機對照試驗來支持進行有意義的系統(tǒng)評價和薈萃分析，該實踐指導是在AASLD實踐指南委員會監(jiān)督下，基于專家小組的共識以及相關文獻的系統(tǒng)回顧和分析，提出指導性聲明建議。

1 腹水的初步診斷和治療

建議1：所有新發(fā)腹水患者如可取樣，應進行診斷性穿刺。

建議2：初步的腹水實驗室檢查應包括腹水中性粒細胞計數(shù)、腹水總蛋白、腹水白蛋白和血清白蛋白，并計算血清-腹水白蛋白梯度。

建議3：肝硬化伴2級腹水患者的一線治療包括中等程度限制鈉攝入(2 g或90 mmol/d)和應用利尿劑(螺內(nèi)酯聯(lián)合或不聯(lián)合呋塞米)。

建議4：腹水明顯消退后，應嘗試將利尿劑減至維持最少或無腹水所需的最低劑量，以防止不良反應的發(fā)生。

建議5：腹水治療不需要限制液體攝入，除非伴有中度或重度低鈉血癥(血清鈉≤125 mmol/L)。

建議6：應用利尿劑治療的患者，應定期監(jiān)測體質(zhì)量、血清肌酐和鈉，以評估療效并監(jiān)測不良反應的發(fā)生。

建議7：嚴重肌肉痙攣可應用人血白蛋白(20～40 g/周)或巴氯芬(10 mg/d，每周增加10 mg/d，最多可達30 mg/d)。

建議8：3級腹水的一線治療方法是腹腔穿刺大量放液。穿刺后，應限制鈉攝入并應用利尿劑。

建議9：2級或3級腹水患者應考慮進行肝移植評估。

建議10：肝硬化腹水患者應避免使用非甾體抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑。

建議11：在治療細菌感染時，應盡可能避免使用氨基糖苷類藥物。

建議12：利尿劑敏感的肝硬化腹水患者，有爭議的數(shù)據(jù)提示長期輸注人血白蛋白具有潛在益處。目前尚不推薦臨床常規(guī)應用。

2 頑固性腹水的治療

建議13：頑固性腹水患者需要持續(xù)限制鈉鹽攝入(<2 g/d)，以減少腹水累積。

建議14：限制液體對頑固性腹水無效，但低鈉血癥(如<125 mEq/L)時液體攝入量建議限制在1000 mL/d以下。

建議15：除非大量穿刺放腹水，頑固性腹水治療時，沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦需要長期輸注白蛋白。

建議16：腹腔穿刺大量放腹水是治療頑固性腹水的一線方案。

建議17：大量穿刺放腹水>5 L時，白蛋白輸注可降低穿刺后循環(huán)功能障礙的風險。一次放腹水>8 L時，穿刺后循環(huán)功能障礙的風險可能會增加。

建議18：依據(jù)專家意見，推薦每放1 L腹水補充6～8 g白蛋白。

建議19：仔細選擇患者是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS)成功治療頑固性腹水的關鍵。

建議20：首選直徑<10 mm的小直徑涂層支架，以降低TIPS術后發(fā)生并發(fā)癥(包括肝性腦病)的可能性。

建議21：如果腹水初次消退后復發(fā)，應考慮進行TIPS靜脈造影，如果發(fā)現(xiàn)狹窄，應進行TIPS校正?；颊邞ㄆ谶M行多普勒超聲監(jiān)測。

建議22：頑固性腹水患者應考慮肝移植。

建議23：依據(jù)目前的數(shù)據(jù)，非選擇性β受體阻滯劑不一定是頑固性腹水患者的禁忌證。但低血壓、低鈉血癥或急性腎損傷患者，建議謹慎使用。

3 低鈉血癥及腹水其他并發(fā)癥

建議24：無癥狀的肝硬化輕度低鈉血癥(126～135 mEq/L)除監(jiān)測和限水外，無需特殊處理。

建議25：中度低鈉血癥(120～125 mEq/L)建議限制水攝入量至1000 mL/d，并且停用利尿劑；嚴重低鈉血癥(<120 mEq/L)建議更嚴格限制水攝入并輸注白蛋白。

建議26：血管加壓素受體拮抗劑可提高肝硬化患者治療期間的血清鈉水平，但應短期謹慎使用(≤30 d)。

建議27：高滲鹽水可用于有癥狀或嚴重低鈉血癥或緊急肝移植患者的短期治療。

建議28：當肝硬化患者需要糾正慢性低鈉血癥時，增加血清鈉的目標為每24 h 4～6 mEq/L，不超過每24 h 8 mEq/L，從而減少滲透性脫髓鞘綜合征的風險。

建議29：肝移植時出現(xiàn)嚴重低鈉血癥(<120 mEq/L)會增加肝移植發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征的風險，多學科協(xié)作救治可能會降低其風險。

建議30：肝性胸腔積液的一線治療包括膳食限鈉、利尿劑，必要時胸腔穿刺。

建議31：TIPS可作為頑固性肝性胸腔積液的二線治療選擇方案。

建議32：肝性胸腔積液應避免胸腔插管，但對于藥物治療無效且不適合TIPS的患者，可考慮留置隧道導管。

建議33：肝性胸腔積液患者應考慮進行肝移植。

建議34：肝硬化擇期疝修補術最好在腹水得到控制、患者的整體情況(包括營養(yǎng)狀況)明顯改善后，通過多學科協(xié)作實施。

建議35：肝硬化腹水不能有效控制的患者，應在擇期疝修補術前或急診手術后考慮行TIPS。

4 自發(fā)性細菌性腹膜炎

建議36：急診入院的肝硬化腹水患者，即使在沒有感染癥狀/體征的情況下，也應進行診斷性腹腔穿刺以排除自發(fā)性細菌性腹膜炎。

建議37：腹水患者出現(xiàn)感染的體征、癥狀或?qū)嶒炇抑笜水惓Ｌ崾靖腥緯r，應進行充分評估和診斷性腹腔穿刺(便于細胞計數(shù)和細菌培養(yǎng))。如結(jié)果為陰性且患者有胸腔積液，則應進行診斷性胸腔穿刺。

建議38：在開始使用抗生素之前，應床旁采用需氧和厭氧菌血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng)。

建議39：腹水或胸水的多形核白細胞計數(shù)>250/mm3時，可診斷為自發(fā)性細菌性腹膜炎/胸膜炎。

建議40：所有腹水/胸水多形核白細胞計數(shù)>250/mm3的患者應啟動靜脈給予經(jīng)驗性抗生素治療。

建議41：社區(qū)獲得性自發(fā)性細菌性腹膜炎/胸膜炎的一線經(jīng)驗性抗生素治療是靜脈注射第三代頭孢菌素。

建議42：醫(yī)療相關或院內(nèi)感染或最近應用廣譜抗生素的患者，或因膿毒癥或膿毒癥休克入院的患者，應首選廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療。

建議43：經(jīng)驗性抗生素治療2 d后，可重復診斷性穿刺/胸腔穿刺來評估治療效果。體液多形核白細胞計數(shù)較基線相比下降<25%表明缺乏應答，應擴大抗生素覆蓋譜，并進一步評估以除外繼發(fā)性細菌性腹膜炎。

建議44：自發(fā)性細菌性腹膜炎患者在接受抗生素治療的同時，還應接受靜脈輸注白蛋白(第1天1.5 g/kg，第3天1 g/kg)。伴急性腎損傷和/或黃疸的自發(fā)性細菌性腹膜炎患者輸注白蛋白更可能獲益。

建議45：發(fā)生低血壓(平均動脈壓<65 mmHg)或急性腎損傷的自發(fā)性細菌性腹膜炎患者應暫時停用非選擇性β受體阻滯劑。

建議46：自發(fā)性細菌性腹膜炎康復的患者應接受每日諾氟沙星的長期預防。如沒有諾氟沙星，可以口服環(huán)丙沙星。

建議47：肝硬化上消化道出血的患者應使用抗生素預防自發(fā)性細菌性腹膜炎。首選靜脈注射頭孢曲松1 g/24 h，最多使用7 d。

建議48：肝硬化伴低蛋白(<1.5 g/L)腹水患者，如腎功能不全(血清肌酐水平>1.2 mg/dL，血尿素氮水平>25 mg/dL，或血清鈉水平<130 mEq/L)或肝衰竭(Child-Pugh-Turcotte評分>9和膽紅素>3 mg/dL)可考慮進行自發(fā)性細菌性腹膜炎一級預防。

5 急性腎損傷和肝腎綜合征

建議49：一旦診斷急性腎損傷，必須迅速開展調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)和治療誘發(fā)因素。相關危險因素包括體液流失、細菌感染、血流動力學不穩(wěn)定和潛在的腎毒性藥物(如：尤其是非甾體抗炎藥)。

建議50：低血容量引起的急性腎損傷應給予補液、糾正導致容量不足的原因和停用利尿劑。

建議51：急性腎損傷(AKI)、肝腎綜合征(HRS)和急性腎小管壞死的鑒別診斷具有挑戰(zhàn)性，應遵循相關共識標準進行。

建議52：HRS-AKI可采用血管收縮藥物聯(lián)合白蛋白治療。首選特利加壓素，可靜脈推注或持續(xù)靜脈泵入。

建議53：沒有特利加壓素時，可給予去甲腎上腺素。如果無上述兩種藥物，可考慮口服米多君(每8 h口服5～15 mg)聯(lián)合奧曲肽(每8 h 靜脈給予100～200μg或50 μg/h)，但療效較差。

建議54：應密切監(jiān)測血管收縮劑和白蛋白可能出現(xiàn)的副作用，包括缺血性并發(fā)癥和肺水腫。

建議55：特利加壓素或去甲腎上腺素應答的定義為最長14 d內(nèi)肌酐下降至<1.5 mg/dL或恢復至基線值0.3 mg/dL以下。使用最大耐受劑量血管收縮劑4 d后，肌酐仍維持或高于治療前水平的患者，可停藥。

建議56：停止治療后可能會復發(fā)，應重新治療。

建議57：鑒于肝硬化AKI短期病死率高，即使對血管收縮劑有效的患者也應考慮進行緊急肝移植評估。

建議58：腎臟替代治療(RRT)可應用于腎功能惡化、電解質(zhì)紊亂或容量過載增加，對血管收縮劑治療無應答的肝移植候選者。非肝移植候選患者采用RRT時必須有明確的終點。

建議59：鑒于疑似HRS-AKI的復雜性，如有可能應由多學科團隊(包括肝病、腎病、重癥醫(yī)學和移植外科)進行臨床決策，包括給予血管收縮劑和RRT。

建議60：預計移植后腎功能無法恢復的患者，可能需要同時進行肝腎聯(lián)合移植。

6 兒童肝硬化腹水的處理

建議61：兒童腹水及其病因需要結(jié)合病史、體格檢查和診斷檢查(包括腹部超聲)進行綜合分析。

建議62：肝硬化腹水的兒童應接受肝移植評估。

建議63：兒童肝硬化腹水初始治療是限制鈉攝入量小于2 mmol·kg-1·d-1，給予螺內(nèi)酯(1～4 mg·kg-1·d-1)和呋塞米(1～3 mg·kg-1·d-1，分次服用)。

建議64：有癥狀的3級腹水及頑固性腹水通常應進行治療性穿刺，盡管該操作在兒童中的適應證、風險和益處尚未完全明確。

建議65：大量放腹水的兒童應接受25%白蛋白輸注，0.5～1.0 g/kg，或每升腹水補充6～8 g白蛋白。

建議66：有腹水、發(fā)熱、腹痛或臨床惡化的兒童應進行診斷性腹腔穿刺。新發(fā)腹水但無上述癥狀的兒童，該項操作的風險和益處尚未明確。

建議67：確診或疑似自發(fā)性細菌性腹膜炎的兒童應使用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的廣譜抗生素。

建議68：由于缺乏相關的定義以及治療和預后方面的數(shù)據(jù)，無法對肝硬化兒童的AKI和HRS的管理提出推薦建議。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。