112例血液透析患者帶隧道中心靜脈導(dǎo)管置入及使用情況分析

宛家奎 水潤芝 李金玉 章凌云 汪成軍 王群鷗 葉茵 邵玨

安徽省黃山市人民醫(yī)院血液凈化科，黃山市 245000

隨著慢性腎臟疾病和終末期腎臟疾病患病率的持續(xù)增高，維持性血液透析患者數(shù)量持續(xù)增加。終末期腎臟疾病患者在進(jìn)行血液透析治療時(shí)，原則上應(yīng)具有可以使用的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺[1-4]。但美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，2012年美國終末期腎臟病患者血液透析采用帶隧道中心靜脈導(dǎo)管(TCDC)進(jìn)行透析者約占全部血液透析患者的61%[5]，主要是因TCDC更適合于自身血管纖細(xì)、血管鈣化嚴(yán)重或多次內(nèi)瘺手術(shù)失敗的患者。內(nèi)瘺血管狹窄、堵塞而不能進(jìn)行重建的患者，通常一般情況差，存在嚴(yán)重低蛋白血癥、心功能極差不能耐受動(dòng)靜脈分流手術(shù)、有腹膜透析相對禁忌證、合并腫瘤預(yù)期壽命有限。以往臨床上對維持性血液透析患者常使用不帶隧道的中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管(NCDC)進(jìn)行血液透析治療，但極易發(fā)生感染和導(dǎo)管堵塞、滑脫，且需要頻繁更換，而TCDC具有導(dǎo)管質(zhì)地較柔軟、血流量滿意、再循環(huán)率低、感染發(fā)生率低、帶管時(shí)間長等優(yōu)勢，因此越來越受到青睞。2015年1月至2017年12月，我院共為112例維持性血液透析患者進(jìn)行了TCDC置入術(shù)或NCDC更換TCDC術(shù)，本文就患者的置管及使用維護(hù)情況總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2017年12月，在我院進(jìn)行TCDC置入術(shù)或NCDC更換TCDC術(shù)進(jìn)行維持性血液透析的患者共112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：自身血管纖細(xì)；血管鈣化嚴(yán)重不能行血管內(nèi)瘺手術(shù)；多次內(nèi)瘺手術(shù)失敗；內(nèi)瘺血管狹窄堵塞不能重建；嚴(yán)重低蛋白血癥；心功能極差；腫瘤患者，預(yù)期壽命有限。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管條件較好，符合建立血管內(nèi)瘺要求，無禁忌證。納入分析的患者中男62例、女50例；年齡22～91歲，平均67.82歲；慢性腎小球腎炎患者19例、糖尿病腎病患者41例 、高血壓腎病患者26例、其他腎臟疾病患者26例(包括多囊腎、尿酸性腎病、腎臟腫瘤、腎病綜合征、微血栓性腎病、肝硬化失代償期腎病、梗阻性腎病、剖宮產(chǎn)術(shù)后腎病、失血性休克性腎病等)?；颊咝g(shù)前均行頸內(nèi)靜脈B超及心臟超聲檢查，頸內(nèi)靜脈直徑≥6 mm。

1.2 TCDC置管 TCDC置管在有監(jiān)護(hù)條件的手術(shù)室進(jìn)行，患者首選局部麻醉，不能配合患者采用全身麻醉，術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。深靜脈穿刺：首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，次選左側(cè)頸內(nèi)靜脈和股靜脈。穿刺頸內(nèi)靜脈(位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成的三角內(nèi)，頸總動(dòng)脈外側(cè)0.5～1 cm處)或股靜脈(位于腹股溝韌帶下方2～3 cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處)后送入導(dǎo)引鋼絲，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)絲插入深度為20～30 cm，股靜脈導(dǎo)絲插入深度為40～75 cm。建立皮下隧道：根據(jù)穿刺點(diǎn)位置設(shè)計(jì)皮下隧道及皮膚開口，置入隧道器，做皮下隧道。將深靜脈穿刺的導(dǎo)絲遠(yuǎn)心端穿過皮下隧道至隧道開口處，使用撕脫型擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲送入深靜脈，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器一起退出血管并使軟鞘保留在血管中，再經(jīng)軟鞘送入導(dǎo)管將軟鞘一分為二撕開退出血管。導(dǎo)管置入后檢測導(dǎo)管動(dòng)靜脈端是否通暢，不通暢者調(diào)整導(dǎo)管頭端位置，通暢后固定導(dǎo)管卡；如調(diào)整后導(dǎo)管外露的部分較多，則切開皮膚包埋。根據(jù)管腔的容積，用肝素鹽水(肝素總量為12.5～100 mg)封管。術(shù)后攝胸片或腹部平片查看體內(nèi)導(dǎo)管位置及走形，要求經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管頭端位于右心房上端，經(jīng)股靜脈置入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管頭端位于第一腰椎上緣與第二腰椎下緣水平之間。必要時(shí)，在術(shù)中使用超聲和超聲造影技術(shù)實(shí)時(shí)確定導(dǎo)管尖端位置，精確放置TCDC導(dǎo)管[6]。NCDC更換為TCDC：從不帶隧道導(dǎo)管外露的靜脈端管腔中送入導(dǎo)引鋼絲，將導(dǎo)管完全退出，后續(xù)步驟同TCDC置管。

2 導(dǎo)管置入及使用

2.1 導(dǎo)管置入情況 112例患者共進(jìn)行124例次TCDC置管，其中新置入TCDC 103例次；NCDC更換為TCDC共9例次(右側(cè)頸內(nèi)靜脈4例、右股靜脈4例、左股靜脈1例)；TCDC更換12例次，全部置管成功。

2.2 置管出血情況 置管過程中出血量≤15 mL者118例次，出血量>15 mL者6例次，出血最多者約30 mL。

2.3 導(dǎo)管的使用和維護(hù) 患者手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天即開始使用留置導(dǎo)管透析，透析肝素用量及透析后封管肝素用量根據(jù)患者置管情況及凝血狀況確定，將透析血流量由100 mL/min逐漸上調(diào)至250～300 mL/min，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)靜脈端互換查看血流量，如血流量始終<200 mL/min需查明原因，通過調(diào)整導(dǎo)管頭端位置等，在血流量滿意后固定導(dǎo)管。術(shù)后2周拆除導(dǎo)管隧道出口處縫線及靜脈穿刺入口處縫線(傷口愈合差者適當(dāng)延長拆線時(shí)間)。固定導(dǎo)管的縫線保持1個(gè)月，如果脫落或斷裂則重新縫合固定。定時(shí)更換敷料。每次使用導(dǎo)管后用肝素或聯(lián)合尿激酶封管。一般情況下通過改變患者體位來糾正低流量，特殊情況下使用反接技術(shù)來獲得足夠流量[7]。

2.4 透析血流量 124例次TCDC置入，導(dǎo)管透析流量>250 mL/min者116例次，導(dǎo)管透析流量<200 mL/min者8例次。對低流量導(dǎo)管，通過調(diào)整導(dǎo)管頭部位置、退出或插入0.5～5 cm導(dǎo)管、導(dǎo)管打折時(shí)適當(dāng)松解皮下組織后，患者的透析流量均滿意。

2.5 導(dǎo)管留置時(shí)間及導(dǎo)管更換 全部導(dǎo)管留置中位數(shù)時(shí)間為10.5個(gè)月；更換導(dǎo)管17例次，其中因?qū)Ч苊摮?0例次、因?qū)Ч躖型分叉處開裂、漏血3例次、因?qū)Ч芨腥?例次、因?qū)Ч芰髁繃?yán)重不足1例次、因自行剪斷導(dǎo)管1例次。

3 討 論

帶隧道血液透析中心靜脈導(dǎo)管的基本結(jié)構(gòu)是借助一隔膜將導(dǎo)管分為互不交通的兩個(gè)腔，靜脈開口在前，動(dòng)脈腔開口在后，動(dòng)脈腔和靜脈腔各自又有若干側(cè)孔，以增加血流量。新型Palindrome帶隧道導(dǎo)管(本研究所用導(dǎo)管類型)為對稱“Z”型開口，因使用了獨(dú)特的激光切割側(cè)槽設(shè)計(jì)，動(dòng)靜脈端可以互換，重復(fù)循環(huán)率低，約為1%～2%。該型導(dǎo)管總長有36 cm、40 cm、45 cm不等，導(dǎo)管動(dòng)靜脈端容量相等。導(dǎo)管直徑14.5Fr(4.8 mm)。導(dǎo)管中部距Y型分叉5 cm處有一個(gè)滌綸套供結(jié)締組織長入，起到了固定導(dǎo)管和防止致病細(xì)菌從插管口處進(jìn)入體內(nèi)的作用，感染風(fēng)險(xiǎn)降低，使用壽命要明顯長于中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管[8]。

將導(dǎo)管送入頸內(nèi)靜脈有兩種方法，一是由引導(dǎo)導(dǎo)絲送入，一是由導(dǎo)管撕脫鞘送入。第一種方法的主要缺點(diǎn)為隧道入口處組織常常阻礙導(dǎo)管的置入，比較適合NCDC更換為TCDC或階梯狀導(dǎo)管的置入；第二種方法的主要缺點(diǎn)為導(dǎo)管頭部缺少導(dǎo)絲引導(dǎo)，容易打折或誤入其他分支血管，尤其是在股靜脈操作，比較適合頸內(nèi)靜脈置管及Palindrome長期導(dǎo)管置入。由于下腔靜脈有屬支、左側(cè)頸內(nèi)靜脈有兩處拐彎，將上述兩種方法結(jié)合起來尤其適合于股靜脈和左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管[9]。先穿刺股靜脈或左側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入心臟科專用導(dǎo)絲，在皮下組織擴(kuò)張后送入撕脫鞘，退出撕脫鞘內(nèi)支撐支架，將導(dǎo)絲保留在鞘內(nèi)，再順導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲完全送入撕脫鞘，將撕脫鞘撕開抽出，再抽出導(dǎo)引鋼絲。這種方法克服了單用導(dǎo)絲和單用導(dǎo)管撕脫鞘的主要缺點(diǎn)，但因?yàn)樗好撉誓嬷归y中卡著導(dǎo)引鋼絲，逆止閥關(guān)閉不嚴(yán)會(huì)導(dǎo)致置管時(shí)出血偏多，可通過將撕脫鞘壓癟的方式加以解決。筆者采用該種方法為4例患者(左側(cè)頸內(nèi)靜脈1例、右側(cè)股靜脈3例)置管獲得了良好的效果。

美國國家腎臟病基金會(huì)建議，透析時(shí)間可能超過3周的患者首選植入TCDC[10]，但臨床上常常先使用NCDC，在后期需要時(shí)再更換為TCDC。將NCDC更換為TCDC時(shí)應(yīng)注意：(1)徹底消毒，包括導(dǎo)管、導(dǎo)管夾、肝素帽、皮膚穿刺入口；(2)置管時(shí)要抽出封管肝素；(3)經(jīng)靜脈接口置入導(dǎo)絲要足夠深，防止退出臨時(shí)導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲也完全退出；(4)退出導(dǎo)管后，再次徹底消毒皮膚入口；(5)原導(dǎo)管皮膚出口處如有感染應(yīng)新做切口，經(jīng)切口分離暴露導(dǎo)絲，再次清洗消毒導(dǎo)絲。

導(dǎo)管脫出或?qū)Ч躖型分叉處開裂、漏血的患者需更換新的TCDC。早期筆者在更換TCDC時(shí)，先在原導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈穿刺處做切口，游離出導(dǎo)管，用血管鉗夾閉導(dǎo)管外露部分，在血管鉗遠(yuǎn)心端剪斷導(dǎo)管棄掉，再以另外一把血管鉗夾住導(dǎo)管管腔壁，放開第一把血管鉗，將導(dǎo)引鋼絲從管腔送入，確保送入后再將殘留的導(dǎo)管順導(dǎo)絲退出，動(dòng)作輕柔，待導(dǎo)管完全退出后壓迫切口調(diào)整導(dǎo)絲的深度。但這種操作過程存在導(dǎo)管殘端脫入上腔靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，劉金祥等[11]曾報(bào)道1例類似事件。后期筆者更換了退管方法，對皮膚入口卡夫脫出至隧道口的病例，在外露的隧道導(dǎo)管上剪斷導(dǎo)管，經(jīng)隧道管腔置入導(dǎo)絲；對卡夫固定在皮下的病例，在卡夫處做切口游離出卡夫，在卡夫外側(cè)端剪斷導(dǎo)管，從隧道管腔置入導(dǎo)絲，將殘留的導(dǎo)管順導(dǎo)絲退出，動(dòng)作輕柔，待導(dǎo)管完全退出后再壓迫原頸內(nèi)靜脈穿刺處并調(diào)整導(dǎo)絲的深度。經(jīng)上述兩種方法處置后，導(dǎo)絲還在原皮下隧道中，可根據(jù)新隧道的走形在原頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)皮膚切口附近做切口，經(jīng)切口分離暴露導(dǎo)絲，將遠(yuǎn)心端導(dǎo)絲從切口挑出，可避免殘留的導(dǎo)管滑脫進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

在日常使用中，仔細(xì)觀察皮下隧道口和外露部分導(dǎo)管，查看隧道口有無紅腫，局部有無壓痛及分泌物；術(shù)后2周拆除隧道出口處縫線，若固定導(dǎo)管的縫線從皮膚上脫落后沒有從導(dǎo)管固定翼上脫落，則需及時(shí)將其拆除以避免皮下組織感染或?qū)Ч芨腥??？赏ㄟ^向?qū)Ч軆?nèi)持續(xù)注入尿激酶溶液或用尿激酶和肝素溶液封管溶解血栓；應(yīng)用阿加曲班可預(yù)防半永久中心靜脈導(dǎo)管血栓形成，效果良好，安全性高，長期應(yīng)用還可減少炎癥反應(yīng)[12]。目前使用的新型導(dǎo)管在材料和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上得到了進(jìn)一步的改進(jìn)，使用Palindrome H新型肝素涂層導(dǎo)管可以明顯降低導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率[13]。