癲癇性精神障礙患者的暴力行為及護(hù)理

曾榕 磨麗莉

南寧市第五人民醫(yī)院，廣西南寧市 530001

【提要】 暴力行為是癲癇性精神障礙患者常見的表現(xiàn)之一，患者的暴力行為具有突發(fā)性、殘暴性、盲目性以及反復(fù)性的特征。正確對(duì)癲癇性精神障礙患者的暴力行為進(jìn)行評(píng)估并加強(qiáng)護(hù)理、防范, 才能確保患者及周圍人群的安全。

癲癇性精神障礙是指一組反復(fù)發(fā)作的因中樞神經(jīng)元突然異常放電導(dǎo)致的精神障礙，患者的精神癥狀表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為感知覺、思維、記憶及情感等方面的障礙，如心境惡劣、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、精神分裂癥樣發(fā)作、人格改變以及行為紊亂等，其中以脾氣暴躁、病理性激情、沖動(dòng)傷人及自傷自殺等暴力行為最為常見，也是患者最危險(xiǎn)的臨床表現(xiàn)之一[1-2]。癲癇性精神障礙患者的暴力行為是指患者在精神癥狀或意識(shí)障礙的影響下的突發(fā)性傷人毀物或自傷自殺等沖動(dòng)行為，是患者在憤怒、敵意、憎恨和不滿等情緒支配下，對(duì)他人或自身或其他物品所采取的破壞性攻擊行為[3]。大約53.79%的癲癇患者會(huì)發(fā)生暴力行為，這是癲癇患者肇事肇禍的危險(xiǎn)因素之一[1]。癲癇患者暴力行為的發(fā)生與其癲癇發(fā)作頻繁、智能受損、合并精神癥狀、有暴力史、個(gè)性改變、有暴力行為家族史等因素相關(guān)。加強(qiáng)對(duì)癲癇患者的治療，加強(qiáng)對(duì)其暴力行為的評(píng)估、護(hù)理及管控，才能確?；颊呒爸車巳旱陌踩?/p>

1 癲癇性精神障礙患者的暴力行為特點(diǎn)

癲癇性精神障礙患者受精神癥狀的影響，缺乏自知力，不認(rèn)為自己有病，拒絕服藥或突然停藥易引起癲癇發(fā)作或發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)而出現(xiàn)沖動(dòng)傷人或自傷行為，危及患者自身及他人生命安全?；颊叩臎_動(dòng)行為缺乏理智，其兇殺、傷害、破壞及自殺行為等暴力行為最為突出,具有突發(fā)性、盲目性和殘酷性及不可預(yù)測(cè)性?；颊咭虬d癇反復(fù)發(fā)作致腦功能紊亂，有時(shí)僅僅是一時(shí)的沖動(dòng)或出現(xiàn)癲癇發(fā)作性譫妄狀態(tài)而發(fā)生暴力行為，缺乏動(dòng)機(jī)，小事情也可成為患者施暴的導(dǎo)火線；患者身邊的任何物品如碗筷、座椅、皮鞋等均可成為患者的暴力工具，隨手而得，其暴力行為防不勝防，有時(shí)出現(xiàn)咬人、踢人、抓傷人、掐人頸部等行為?；颊甙l(fā)生暴力行為的主要原因及相關(guān)因素有：(1)患者受到幻覺、妄想支配，存在被害妄想，認(rèn)為親人或周圍人嘲笑他、害他，其施暴對(duì)象以親人、鄰居或工作人員多見。(2)長(zhǎng)期癲癇發(fā)作導(dǎo)致患者個(gè)性改變，自私自利，對(duì)人冷淡，心胸狹隘，報(bào)復(fù)心理強(qiáng)烈，一旦達(dá)不到自己要求則施暴。(3)患者既往有暴力行為史則再次發(fā)生暴力行為的機(jī)會(huì)較高。(4)腦電圖明顯異常、腦電圖長(zhǎng)期癇樣放電、癲癇頻繁發(fā)作是患者發(fā)生暴力行為的高發(fā)因素，尤其是癲癇發(fā)作伴意識(shí)障礙患者，其暴力行為發(fā)生率更高。(5)患者出現(xiàn)幻覺妄想等精神癥狀也是其發(fā)生暴力行為的危險(xiǎn)因素。(6)合并智能障礙、認(rèn)知功能障礙也是患者施暴的危險(xiǎn)因素。(7)意識(shí)障礙、判斷力下降、病理性激情、自我控制能力差、生理本能亢進(jìn)患者容易沖動(dòng)、攻擊他人[1，3]。

2 癲癇性精神障礙患者的暴力行為評(píng)估

應(yīng)從患者的病史、既往史、個(gè)性特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)(癲癇發(fā)作、精神病性癥狀、智能等)、治療情況以及基礎(chǔ)生活情況等多方面對(duì)患者的暴力行為進(jìn)行評(píng)估，以量表評(píng)估結(jié)果作為參考?？刹捎帽┝ξｋU(xiǎn)因素篩查量表(共10項(xiàng)危險(xiǎn)因子，包括暴力史、攻擊行為或言語(yǔ)、被害妄想或命令性幻聽等精神癥狀等)對(duì)患者的暴力危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，判斷患者的暴力危險(xiǎn)程度，參考暴力危險(xiǎn)等級(jí)，預(yù)先做好暴力行為防范，杜絕意外事件的發(fā)生。患者存在下列表現(xiàn)時(shí)預(yù)示其暴力沖動(dòng)行為可能發(fā)生，必須及時(shí)處置：(1)出現(xiàn)打人、向人吐口水、破壞物品等攻擊行為。(2)言語(yǔ)攻擊或威脅他人，高聲喊叫，質(zhì)問他人或有針對(duì)他人的威脅動(dòng)作。(3)出現(xiàn)興奮躁動(dòng)、來(lái)回踱步、握拳、表情憤怒、眼光兇狠等精神運(yùn)動(dòng)性興奮或軀體動(dòng)作增加現(xiàn)象。(4)處于憤懣不滿、牢騷滿腹、質(zhì)疑對(duì)方、拒絕治療等情緒高漲狀態(tài)[3-4]。

3 癲癇性精神障礙患者的安全護(hù)理

3.1 環(huán)境安全護(hù)理 (1)接待新入院患者態(tài)度要和藹，要耐心傾聽、解釋，打消患者顧慮，緩解患者的緊張和敵對(duì)情緒；加強(qiáng)對(duì)新入院患者的安全檢查，包括物品、穿戴的衣服及鞋子、口腔、指甲等，盡量全面而仔細(xì)?；颊哂捎谑鼙缓ν氲挠绊?，有可能將刀片藏于內(nèi)褲中，故對(duì)其進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)注意防范，以免患者突然沖動(dòng)被傷。(2)做好病區(qū)危險(xiǎn)物品的管理，物品盡量從簡(jiǎn), 凡能成為患者傷人或自傷工具的物品，包括能獨(dú)立移動(dòng)的椅子、熱水瓶、比較大的湯碗、鞋帶、帶跟的皮鞋等均不宜帶入病室，以避免患者在癲癇發(fā)作或精神癥狀支配下，危及自身及他人安全。(3)保持病區(qū)安靜，條件允許時(shí)單間隔離患者，避免嘈雜、刺耳、吵鬧聲音刺激患者；病房的光線要盡量柔和，避免強(qiáng)烈光刺激引起患者癲癇發(fā)作。(4)患者智能受損，行為的控制能力差，暴力行為傾向性高；患者人格改變，容易偏激或多疑猜疑，易激惹及沖動(dòng)，尤其是處于病理性心境惡劣狀態(tài)時(shí)，其沖動(dòng)傷害行為的發(fā)生率高。因此，對(duì)待患者的行為障礙，不能直接批評(píng)，更不要與其理論，要盡量滿足其合理要求，想方設(shè)法穩(wěn)定其情緒，及時(shí)疏散其他病友，保護(hù)他們的安全。(5)面對(duì)患者的挑釁，要注意尋找逃生通道避讓或按緊急呼叫鈴[5]，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行約束或藥物鎮(zhèn)靜。(6)既往有暴力行為史的患者，其再次發(fā)生暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)非常高,要時(shí)刻高度警惕, 嚴(yán)加防范。(7)對(duì)單間隔離的患者，要囑咐其陪護(hù)家人嚴(yán)密觀察，注意防范，夜晚不宜關(guān)起房門，以減少家人受傷害的可能。(8)對(duì)有敵對(duì)情緒、疑心重的患者，不要長(zhǎng)時(shí)間與其對(duì)視，要注意與患者保持一定的距離(至少有一手臂遠(yuǎn)的距離)和角度；不宜單獨(dú)接觸有暴力危險(xiǎn)的患者，若需接觸，自己所處的位置應(yīng)便于撤離，事先采取防控措施[6]。

3.2 癲癇發(fā)作的護(hù)理 患者服藥不規(guī)律，隨時(shí)有癲癇發(fā)作的可能。護(hù)理人員在病區(qū)內(nèi)要隨身攜帶壓舌板，在患者癲癇發(fā)作時(shí)將壓舌板墊入其口中, 防止咬傷口唇或舌頭?；颊叱榇r(shí)，注意保持患者安全，觀察發(fā)作時(shí)間，及時(shí)給患者用藥終止其癲癇發(fā)作，同時(shí)及時(shí)疏散其他患者。對(duì)拒食或拒藥的患者，給予插胃管注藥，避免患者癲癇頻繁發(fā)作，導(dǎo)致腦缺氧加重腦損害、功能紊亂及行為紊亂而發(fā)生暴力行為[7]。

3.3 自殺行為防范 癲癇性精神障礙患者自殺行為發(fā)生率比較高，約為常人的5倍，其自殺行為突發(fā), 可發(fā)生于任何時(shí)間；自殺方式多樣化，任何工具物品均可成為其自殺的工具，防范有一定的困難。患者的自殺行為與如下因素有關(guān)：(1)癲癇為慢性遷延性疾病，患者思想負(fù)擔(dān)重易產(chǎn)生心理反應(yīng)，患者會(huì)因情緒抑郁焦慮、悲觀厭世、躁動(dòng)不安或失眠等而自殺。(2)癲癇發(fā)作導(dǎo)致患者腦部損害、人格改變，自我控制能力差，遇事容易沖動(dòng)而自殺。(3)患者受到幻覺妄想的影響，癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)模糊導(dǎo)致自殺行為發(fā)生。癲癇發(fā)作頻繁預(yù)示著患者具有自殺行為高風(fēng)險(xiǎn)，自殺行為與患者腦部受損，神經(jīng)遞質(zhì)紊亂(例如5-羥色胺功能低下)有關(guān)。(4)抗癲癇藥物或抗精神病藥物的不良反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥源性抑郁或藥源性焦慮而自殺[7-8]。護(hù)理要點(diǎn)：(1)及時(shí)給予患者藥物治療控制其癲癇發(fā)作，消除其精神癥狀，配合心理護(hù)理減輕患者的心理痛苦,消除其自殺意念。(2)做好護(hù)理巡查，嚴(yán)密觀察患者病情以便早期發(fā)現(xiàn)患者的自殺行為或念頭，及時(shí)干預(yù)。(3)請(qǐng)患者家人24 h陪護(hù)，這是預(yù)防患者自殺成功不可缺少的手段，家人陪護(hù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或阻止患者的自殺計(jì)劃或行為。(4)對(duì)自傷行為嚴(yán)重的患者給予約束，但要注意避免患者利用約束工具進(jìn)行自傷；要定時(shí)更換約束患者肢體的位置，防止其肢體損傷或神經(jīng)麻痹等的發(fā)生，同時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、支持，消除約束對(duì)其心理的影響。

4 癲癇性精神障礙患者的飲食護(hù)理

做好飲食護(hù)理，可減少患者癲癇發(fā)作，減少患者沖動(dòng)行為的發(fā)生?？拱d癇藥物及抗精神病藥物有可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生藥物性肝功能損害，對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)飲食護(hù)理，少量多餐，給予易消化及營(yíng)養(yǎng)豐富的食物及足量的果蔬。對(duì)出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)的患者，要及時(shí)對(duì)癥處理，加強(qiáng)飲食觀察，予以特殊照顧，避免患者出現(xiàn)吞咽困難、噎食；對(duì)進(jìn)食或吞咽困難的患者，給予鼻飼或靜脈輸液，以補(bǔ)充生理需要量、保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，預(yù)防患者脫水導(dǎo)致大腦功能障礙而誘發(fā)癲癇發(fā)作[3]。處于譫妄狀態(tài)的癲癇發(fā)作者，其意識(shí)未完全恢復(fù)之前不宜喂食，防止誤吸發(fā)生意外。指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者每日三餐定時(shí)定量進(jìn)食，避免血糖波動(dòng)而誘發(fā)癲癇發(fā)作或沖動(dòng)行為的發(fā)生。給患者制定健康食譜，避免進(jìn)食辛辣、過冷、油膩、刺激性食物加重患者病情，濃茶、含咖啡因飲料、抽煙、喝酒等會(huì)導(dǎo)致患者大腦興奮而誘發(fā)癲癇發(fā)作。

5 癲癇性精神障礙患者的服藥護(hù)理

抗精神病藥物能引起患者發(fā)生震顫、流涎、肌張力增高、靜坐不能、焦躁不安等軀體不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理，以提高患者的舒適感及服藥依從性，避免患者因停藥導(dǎo)致病情波動(dòng)產(chǎn)生消極行為?？拱d癇藥可致凝血功能障礙、血小板減少等不良反應(yīng)[9]，因此要注意患者有無(wú)皮膚瘀斑、皮下淤血，牙齦出血等情況，注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、皮膚黃染、皮疹發(fā)生等情況。伴有軀體疾病的患者，更容易出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝功能損害、胰腺炎、視物不清、走路不穩(wěn)等藥物不良反應(yīng)，會(huì)加重患者的不良情緒，要及時(shí)給予對(duì)癥處理，避免患者因藥物驟停而導(dǎo)致癲癇發(fā)作、精神癥狀復(fù)發(fā)。

6 癲癇性精神障礙患者的心理護(hù)理及疾病健康教育

心理護(hù)理及疾病健康教育可減輕患者的不良情緒及不良行為，減少暴力行為的發(fā)生[10-11]。精神障礙患者對(duì)住院的環(huán)境極為敏感, 適應(yīng)能力差，人際關(guān)系緊張，情緒易波動(dòng),有強(qiáng)烈的自卑心理，社交功能受到嚴(yán)重影響，患者常伴有自傷、自殘、自殺行為或攻擊他人等不良行為及焦慮抑郁情緒。心理護(hù)理：(1)護(hù)理人員要真誠(chéng)相待患者，積極與患者溝通，關(guān)心患者，給其提出建設(shè)性建議，幫助患者解決心理問題及實(shí)際困難。(2)幫助患者了解癲癇發(fā)作的原因、治療、康復(fù)、藥物副作用，提高患者的治療依從性，避免患者擅自停藥、私自減量，減少癲癇的發(fā)作，提高患者的自我效能及自我保護(hù)能力，減少暴力行為的發(fā)生[12-13]。(3)幫助患者學(xué)會(huì)傾訴及控制情緒，遇事保持平和的心態(tài)，避免情緒緊張、心情煩躁及興奮，減少癲癇發(fā)作及沖動(dòng)行為的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。健康教育：(1)幫助患者建立有益于健康的行為模式，積極消除影響健康的不良因素。(2)感冒、發(fā)熱、便秘、缺氧、失眠或吵鬧等不良刺激均可誘發(fā)患者癲癇發(fā)作，教育患者保持良好的日常生活行為，注意保暖、防止受涼、少去擁擠的公共場(chǎng)所、遠(yuǎn)離吵鬧人群，避免感染及不良的刺激，規(guī)律作息，避免睡眠不足誘發(fā)癲癇的發(fā)作[14-15]。(3)讓患者適宜參加工作和社交活動(dòng)，提高心理健康狀態(tài)[16]。但要注意活動(dòng)及工作場(chǎng)所的安全,不讓患者參加登高、游泳、駕駛等活動(dòng), 避免讓患者單獨(dú)在河邊、火爐旁、高壓線旁作業(yè), 以免發(fā)生意外傷害。

7 癲癇性精神障礙患者的認(rèn)知功能康復(fù)

患者認(rèn)知功能障礙是產(chǎn)生暴力行為的主要原因之一，患者理解能力、溝通能力差，往往以不良行為代替語(yǔ)言、代替溝通，必須密切關(guān)注。計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正(CCRT)治療是采取智能化、系統(tǒng)化、程序化等人機(jī)互動(dòng)方式對(duì)患者進(jìn)行治療的一種神經(jīng)認(rèn)知治療模式，技術(shù)簡(jiǎn)單，患者容易掌握，能通過對(duì)患者進(jìn)行記憶力、計(jì)劃性、判斷力、速度等方面的訓(xùn)練，改善患者的智能及認(rèn)知功能，能明顯改善患者不良行為，提高患者解決問題的能力，提高患者的睡眠質(zhì)量[17]。體育鍛煉能改善癲癇患者腦部血液循環(huán)，提高患者的記憶力及認(rèn)知功能，幫助患者建立良好的行為習(xí)慣，避免暴力行為的發(fā)生[18]。對(duì)癲癇性精神障礙患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療的原則是讓患者不感到過度疲勞，過度勞累會(huì)導(dǎo)致患者腦部乳酸濃度升高、腦內(nèi)pH值明顯改變而引發(fā)癲癇發(fā)作。認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療能更有效地改善癲癇患者的不良認(rèn)知及行為，改變患者的病態(tài)思維或不良行為模式，促使其改善不良情緒，重新建立正確認(rèn)知，建立符合社會(huì)規(guī)范的行為模式[19-20]。