黏膜下注射輔助超聲內(nèi)鏡在消化道黏膜下病變診治中的應(yīng)用概況▲

戚海萍 李濱

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林市 541000

【提要】 超聲內(nèi)鏡(EUS)在消化道疾病的診斷分期中發(fā)揮著非常重要的作用，但在不同的條件下，EUS的診斷分期能力存在很大的差異。研究表明，黏膜下注射輔助EUS可以提高其對消化道疾病的分期準(zhǔn)確率。黏膜下注射可在黏膜下層形成一個EUS下表現(xiàn)為低回聲的填充墊，使黏膜和黏膜下層極容易區(qū)分，這對消化道黏膜下病變尤其是消化道早期腫瘤的診斷治療有著極其重要的臨床意義。

隨著胃腸鏡的普及，消化道病變的發(fā)現(xiàn)率顯著提高，但胃腸鏡對消化道病變的診斷準(zhǔn)確率不高。超聲內(nèi)鏡(EUS)的出現(xiàn)，使消化道病變的診斷準(zhǔn)確率得到明顯提高，同時能夠?qū)ο啦∽冞M行起源層次定位，但總體準(zhǔn)確率仍不高。隨著技術(shù)的進步，出現(xiàn)了CE-EUS、EUS-FNA、EUS-FNB等一系列高準(zhǔn)確率的消化道診療技術(shù)。消化道病變內(nèi)鏡下治療與手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、安全性高、便宜等優(yōu)點，而對消化道病變進行術(shù)前準(zhǔn)確的分期定位是確定能否選擇內(nèi)鏡進行治療的關(guān)鍵，因此提高消化道病變內(nèi)鏡診斷的分期準(zhǔn)確率具有非常重要的意義。本文就黏膜下注射輔助超聲內(nèi)鏡在消化道黏膜下病變診治中的應(yīng)用概況綜述如下。

1 黏膜下注射概況

黏膜下注射常被用于內(nèi)鏡下治療，如內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下病變挖除術(shù)(ESE)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFR)、經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下隧道病變切除術(shù)(STER)等。據(jù)統(tǒng)計，2018年全球約有480萬胃腸道腫瘤患者，約340萬患者死亡，胃腸道腫瘤約占全部腫瘤的26%，胃腸道腫瘤死亡占癌癥相關(guān)死亡的35%[1]。 EUS自1980年問世以來，被廣泛用于消化道病變的診斷和分期，與CT、MRI相比具有更高的診斷價值，尤其是在評估消化道惡性腫瘤的TN分期中具有不可替代的優(yōu)異性[2-4]。但在不同的條件下，采用EUS對胃腸道腫瘤進行T分期的準(zhǔn)確率差異很大[5-6]。為提高其診斷準(zhǔn)確率，需要采用新的輔助技術(shù)，一些研究結(jié)果表明，黏膜下注射能夠有效提高采用EUS診斷病變起源分層的準(zhǔn)確率。

EUS下正常胃腸道管壁從外至內(nèi)顯示為“高-低-高-低-高”的五層回聲結(jié)構(gòu),分別對應(yīng)于最外層(漿膜或外膜)的反射(高回聲帶)、固有肌層的反射(低回聲帶)、中間層黏膜下層的反射(高回聲帶)、黏膜肌層的反射(低回聲帶)、最內(nèi)層的黏膜層表面與腔內(nèi)液體界面的反射(高回聲帶)。黏膜下注射輔助超聲內(nèi)鏡操作，容易區(qū)分黏膜和黏膜下層，因為黏膜下層增加了低回聲的鹽水填充墊。常規(guī)EUS在黏膜下層呈高回聲帶，但在黏膜下注射液體后，EUS在黏膜下層呈低回聲帶，因此能很好地區(qū)分出黏膜與黏膜下層，使胃腸壁各層間呈現(xiàn)出清晰的分界。腫瘤病變與正常黏膜的回聲增強，而黏膜下層的回聲較低(液體填充)[7]，在黏膜下注射液體后可使病變與周圍正常組織的回聲差異變得更明顯，因此與常規(guī)超聲內(nèi)鏡檢查相比，更易于判斷病變的邊緣和腫瘤的侵襲范圍。

黏膜下注射可使用多種注射溶液，如生理鹽水、纖維蛋白原溶液、右旋糖酐溶液、亞甲藍(lán)、透明質(zhì)酸、甘油等，臨床上最常用的是生理鹽水。生理鹽水與其他注射溶液比較具有容易獲得、便宜、安全，不影響組織病理學(xué)檢查等優(yōu)點。但是黏膜下注射生理鹽水后消失快，在ESD、EMR下切除較大的消化道腫物時需要進行多次注射，較費時，因此臨床上在ESD、EMR下切除較大的腫物時會選擇一些存留時間較長的溶液。但對于診斷性操作，因操作時間不長，注射生理鹽水即可[8-9]。

2 黏膜下注射在消化道黏膜下病變診治中的應(yīng)用

2.1 在食管黏膜下病變診治中的應(yīng)用 食管癌患者的預(yù)后取決于其腫瘤的浸潤深度和是否已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。只涉及黏膜的表淺食管癌(T1a)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率約為0%～7%[10-13]，而浸潤至食管黏膜下層的表淺食管癌(T1b)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率高達(dá)16%～27.5%[12-15]。Ⅰ期食管癌患者的生存率高達(dá)90%，但Ⅲ期患者生存率僅有10%左右[16]。在進行食管癌T分期上，EUS比MRI、CT更勝一籌，已成為臨床的重要選擇。然而，在不同條件下使用EUS對食管癌進行T分期的準(zhǔn)確率差異頗大，對食管鱗狀細(xì)胞癌進行EUS下分期， T2、T3敏感度相當(dāng)高，而T1、T4不如人意，往往容易高估T1而低估T4[17]。Kim等[2]報道，采用EUS對食管癌進行T分期的準(zhǔn)確率為60.3%～96.6%。采用EUS鑒別T1a和T1b分期的準(zhǔn)確率較差，而對于早期食管癌而言，T1a分期是內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)治療的分水嶺，T1a分期患者可以進行內(nèi)鏡下治療[18]。對食管癌患者而言，食管切除術(shù)后的30 d死亡率為3.6%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)47.7%[19-20]；而EMR術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率(1%～3%)和死亡率(0%)均較低，生存質(zhì)量較高[21-22]。因此，提高T1a和T1b分期辨別率對食管癌患者治療方式的選擇和預(yù)后具有非常重要的意義。而黏膜下注射輔助EUS與常規(guī)EUS檢查比較，能顯著提高早期食管癌T1a和T1b分期的準(zhǔn)確率，黏膜下注射生理鹽水可充當(dāng)聲波對比增強劑，改變患者黏膜下層的聲波信號特點，從而提高分辨率。

2.2 在胃黏膜下病變診治中的應(yīng)用 胃黏膜下病變多種多樣，包括胃腸間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以及胃癌等。世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計結(jié)果顯示，胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一，每年新增胃癌患者100萬例，其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中排第5位，在癌癥死亡原因中排第3位，在亞洲、非洲、南美洲及其他發(fā)展中國家高發(fā)[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和腫瘤治療技術(shù)的提高，胃癌患者的病死率有所下降，但5年生存率仍然很低[18]。準(zhǔn)確分辨胃黏膜下病變特別是胃癌的T分期有利于選擇正確的治療方式(內(nèi)鏡下治療、放化療或外科手術(shù)治療)對患者進行治療。在國內(nèi)外，EUS均被認(rèn)為是診斷胃黏膜下病變較準(zhǔn)確的方法，但易受潰瘍、炎癥、纖維化等的影響。文獻[6，23-24]報道，EUS下對胃黏膜下病變進行T分期的準(zhǔn)確率為42.6%～87.7%；薈萃分析結(jié)果顯示，在EUS下對胃癌進行分期存在較大差異，T1的準(zhǔn)確率為14%～100%，T2的準(zhǔn)確率為24%～90%，T3的準(zhǔn)確率為50%～100%，T4的準(zhǔn)確率為25%～100%。一些研究結(jié)果顯示，利用EUS并不能夠很準(zhǔn)確地對胃癌進行T1a和T1b診斷[18，25]。與常規(guī)EUS比較，黏膜下注射輔助EUS能夠更準(zhǔn)確地判斷胃癌的浸潤深度，提高T分期準(zhǔn)確率，這對提高胃癌患者的診治水平以及其他胃黏膜下病變的起源層次判斷準(zhǔn)確率有著重要的臨床意義[26]。

2.3 在結(jié)直腸黏膜下病變診治中的應(yīng)用 EUS在下消化道疾病診治中的應(yīng)用主要是對結(jié)直腸癌進行分期，對血管病變進行評估，觀察評估炎癥性腸病患者肛周、直腸周圍、盆腔累及情況以及治療后的反應(yīng)。NCCN臨床指南建議，只有在結(jié)直腸疾病患者不能行MRI檢查的情況下才行EUS檢查[27]，因為EUS檢查不能評估結(jié)直腸內(nèi)部系膜筋膜或周圍切緣情況，但EUS在下消化道的疾病診斷和治療中仍有著不可替代的作用。薈萃分析結(jié)果顯示，EUS下鑒別結(jié)直腸癌T1、T2分期的特異度和敏感度高于MRI檢查[28]。一項包含499例直腸癌患者的研究結(jié)果顯示，術(shù)前EUS下對直腸癌進行T分期的結(jié)果不理想，其準(zhǔn)確率T1為50.8%，T2為58.3%，T3為73.5%，T4為44.4%[29]。直腸癌患者治療方式的正確選擇有賴于術(shù)前對腫瘤的正確分期，局部腫瘤切除僅適用于腺瘤和表淺T1分期的腫瘤[30]。目前，雖然尚缺乏黏膜下注射輔助EUS對結(jié)直腸黏膜下病變評估的相關(guān)數(shù)據(jù)，但從黏膜下注射輔助EUS能夠提高T分期準(zhǔn)確率的角度，可以推測黏膜下注射輔助EUS也適用于下消化道病變的判斷。

3 小 結(jié)

超聲內(nèi)鏡聯(lián)合黏膜下注射檢查診斷消化道病變的準(zhǔn)確率高于標(biāo)準(zhǔn)的超聲內(nèi)鏡檢查，同時可大大提高診斷的敏感度和特異度，從而為患者選擇正確治療方式，避免不必要的創(chuàng)傷奠定了基礎(chǔ)。這對消化道腫瘤患者的意義尤其重大，因為早發(fā)現(xiàn)并選擇合適方式進行治療對改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量有著不可替代的作用。超聲內(nèi)鏡聯(lián)合黏膜下注射將成為一項新的、有重大應(yīng)用前景的技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。