頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中不同固定方式的治療現(xiàn)狀

張?jiān)坪?，?龍

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，銀川 750004）

對于多節(jié)段脊髓型頸椎病，由于癥狀、體征嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故一經(jīng)確診，若無手術(shù)禁忌證，原則上均采取盡早手術(shù)治療。其手術(shù)入路包括前入路、后入路及前后聯(lián)合入路等。不論采用哪種入路手術(shù)治療均可獲得滿意的臨床效果，但病變節(jié)段≥3個(gè)時(shí)，前入路手術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率會增加[1]，所以后入路常作為首選入路。其中頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)被認(rèn)為是經(jīng)典的治療方法。研究表明[2-5]，這種手術(shù)方法在緩解脊髓壓迫和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能方面具有明確和持久的療效。因此，如何固定擴(kuò)大的椎管和重建椎板就顯得尤其重要。目前臨床上對門軸側(cè)的固定有多種方式，本文針對頸后路單開門手術(shù)固定方式的演變及發(fā)展進(jìn)行總結(jié)和闡述。

1 單開門手術(shù)方法

患者在全麻后取俯臥位并稍屈頸；取頸后正中切口依次切開皮膚、皮下組織。通常，減壓節(jié)段為C3~C7，所以要小心沿棘突剝離椎旁肌暴露C3~C7椎板及側(cè)塊內(nèi)緣，注意保留C2伸肌止點(diǎn)，此時(shí)用咬骨鉗咬除C3~C7部分棘突至合適長度。選擇患者癥狀相對較重的一側(cè)進(jìn)行開門，對側(cè)即作為門軸側(cè)，若患者兩側(cè)癥狀相似，可取左側(cè)為開門側(cè)，右側(cè)即為門軸側(cè)。使用高速磨鉆于雙側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣2～3 mm處開槽，在開門側(cè)咬破內(nèi)側(cè)骨質(zhì)直至硬膜囊于門軸側(cè)制“V”形骨槽，保留內(nèi)層皮質(zhì)，作為門軸側(cè)的鉸鏈，去除黃韌帶與硬膜間的粘連帶，同時(shí)在開門側(cè)小心掀開椎板至一定角度和寬度，充分?jǐn)U大椎管，為硬膜囊向后移提供足夠的空間。

2 固定方式

2.1 絲線懸吊固定法

1977年，日本學(xué)者Hirabayashi首先采用絲線懸吊固定法對一名后縱韌帶骨化患者進(jìn)行了第一例單開門椎板成形術(shù)，在咬除部分棘突后，在棘突根部鉆孔，然后將棘突根部用10號粗絲線懸吊固定于門軸側(cè)椎旁肌筋膜或關(guān)節(jié)囊上。隨后在1983年對此種方式進(jìn)行了報(bào)道[6]，因?yàn)檫@種固定方法操作簡單、出血少，并且給多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病的患者帶來了滿意療效，所以在當(dāng)時(shí)被日本脊柱外科醫(yī)生視為頸后路減壓的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)之一并沿用至今；但這種靠絲線固定的傳統(tǒng)單開門固定方式，屬于軟性門軸固定，生物力學(xué)強(qiáng)度較低，加上椎板具有回彈的趨向，會牽拉絲線對門軸側(cè)關(guān)節(jié)囊或椎旁肌及對應(yīng)的頸后神經(jīng)及其分支進(jìn)行切割，同時(shí)固定絲線松動(dòng)或脫落、門軸側(cè)骨性愈合延遲或不愈合，最終會導(dǎo)致再關(guān)門現(xiàn)象的發(fā)生及頑固軸性癥狀甚至瘢痕增生壓迫脊髓等并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]。李玉偉等[8]曾采用引線固定技術(shù)，即在開門前棘突根部預(yù)先打孔進(jìn)行引線，再將引線縫合到關(guān)節(jié)囊上，開門后再打結(jié)進(jìn)行椎板固定。然而這種方法依然很難完全避免椎板的再關(guān)門。

2.2 伊藤法

為了降低術(shù)后“再關(guān)門”現(xiàn)象的發(fā)生率，日本富山醫(yī)科藥科大學(xué)骨科的Itoh（伊藤）[9]在1985年對其和Tsuji一同設(shè)計(jì)的單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)做了改進(jìn)，簡稱為伊藤法。該方法的改進(jìn)之處是將切除的棘突放在開門側(cè)的椎板與關(guān)節(jié)突之間，起到支撐作用，再用粗絲線固定，避免掀開的椎板關(guān)閉。與傳統(tǒng)的絲線懸吊固定法相比較，伊藤法的顯著優(yōu)勢在于有效地防止了硬膜囊外露和周圍組織粘連，同時(shí)保留椎管后方骨性支撐，在一定程度上降低了“再關(guān)門”的發(fā)生率。但這種固定方式依然屬于軟性固定，縫合線易撕脫或因?qū)?cè)肌肉收縮擠壓，導(dǎo)致椎板再次回落，從而導(dǎo)致“再關(guān)門”的發(fā)生。根據(jù)Liu等[10]的研究表明伊藤法的“再關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生率約為2.4%。同時(shí)與傳統(tǒng)術(shù)式一樣會出現(xiàn)軸性癥狀，劉洪等[11]學(xué)者曾對1983年2月至1992年3月，在日本富山醫(yī)科藥科大學(xué)骨科應(yīng)用伊藤法行單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，并對隨訪2年以上的87例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，他們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后并發(fā)癥中出現(xiàn)術(shù)后頸部長期疼痛、僵硬、活動(dòng)受限，即“軸性癥狀”的最為多見。

2.3 間隔物間置法

將開門側(cè)椎板掀起后，在椎板開口側(cè)與每個(gè)椎板側(cè)塊之間的間隙中置入間隔物，然后用絲線打結(jié)固定以達(dá)到骨性融合，重建椎板。Tani等[12]學(xué)者對1995年11月至2000年10月就診于東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的30例患者采用了這種方法，但Tani保留了患者頸椎后部的肌肉和骨成分，大約6個(gè)月后，影像學(xué)資料顯示在升高的椎板上建立了穩(wěn)定的骨融合，這在一定程度上保留了頸椎的骨性生理結(jié)構(gòu)。Kihara等[13]學(xué)者2005年也報(bào)道了這種方法，他們認(rèn)為，鉸鏈處的彈性產(chǎn)生了一個(gè)回彈力，易使升高的椎板閉合，因此使用間置物支撐升高的椎板和側(cè)塊之間的空間，使擴(kuò)大的椎管在術(shù)后立即變得堅(jiān)硬穩(wěn)定。Tanaka[14]等學(xué)者在2008年對88例頸后路單開門后采用間置物的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)平均骨融合率隨著時(shí)間推移而逐漸增高：術(shù)后3個(gè)月為45%，術(shù)后6個(gè)月為84%，術(shù)后1年為98%，且隨訪中沒有出現(xiàn)“再關(guān)門”現(xiàn)象。鮑達(dá)[15]等選擇跳躍式在C4、C6開門側(cè)椎板與側(cè)塊間各放置一塊納米仿生骨“Y”形板，使“Y”形板爪形側(cè)正好夾住掀起的椎板，自攻鈦釘（長度10 mm）沿預(yù)留孔道將“Y”形板固定于開門側(cè)，他們認(rèn)為納米仿生“Y”形骨板不僅手術(shù)操作方便，早期穩(wěn)定性好，而且遠(yuǎn)期假體與椎板間有骨性融合的可能，有助于恢復(fù)頸椎的骨性生理結(jié)構(gòu)。但“Y”形板的張開角度固定、不可調(diào)，不似微型鈦板可以靈活塑形，較微型鈦板增加了手術(shù)難度及時(shí)間。

2.4 微型鈦板固定法

此方法是利用微型鈦板，在開門后把開門側(cè)的椎板插入鈦板口內(nèi)，用鈦板的另一端固定開門側(cè)側(cè)塊，并利用自攻式螺釘將微型鋼板固定于椎板和側(cè)塊上，這種固定方式最先在1996年由O’Brien等[16]學(xué)者提出，他們推出了“剛性門軸固定”這一概念，將頜面部的Centerpiece微型重建鈦板用來固定椎板，并且取得了理想的效果。在錨定法誕生后有研究表明[17-18]，微型鋼板固定在降低軸性癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生率方面優(yōu)于錨定法，微型鋼板固定可以為開放的椎板提供即時(shí)的剛性固定，有利于患者術(shù)后盡早進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，而錨定法則需要固定患者更長的時(shí)間，這可能會導(dǎo)致頸背部肌肉的萎縮，從而導(dǎo)致軸性癥狀。同時(shí)Kobayashi[19]等的研究也表明，采用鋼板固定法既保持了頸椎管的有效面積，又限制了椎板的過度開放，顯著降低了C5麻痹的發(fā)生率。此外，和骨性連接相對比，鈦板薄，韌性好，不會斷裂。但固定螺釘存在松動(dòng)或脫出的風(fēng)險(xiǎn)，特別是骨質(zhì)疏松的患者，椎體的骨密度降低，微型鈦板及螺釘?shù)捏w積較小，導(dǎo)致螺釘?shù)膽?yīng)力部位相對集中，易引起螺釘松動(dòng)而造成鈦板固定失效；且也同時(shí)存在諸如手術(shù)時(shí)間長、出血多、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。目前在臨床上常用到的微型鈦板有Centerpiece鈦板、Arch鈦板、Leverage鈦板、Neulen鈦板、指骨接骨板等，但由于這些鈦板費(fèi)用昂貴，在一定程度上也限制了它們在臨床的應(yīng)用。

2.5 錨定法

Wang等[20]在1998年最先報(bào)道了錨定法固定技術(shù)，他采用GⅡ錨定系統(tǒng)來固定開門后的椎板，一般錨定C3、C5、C7椎板。術(shù)后隨訪期間（平均29.5個(gè)月），錨定系統(tǒng)沒有失效，減壓得以維持，且無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。孫宇等[21]從2002年開始采用先將粗絲線系在鈦質(zhì)松質(zhì)骨螺釘?shù)奈膊浚浯卧陂T軸一側(cè)的側(cè)塊上擰入松質(zhì)骨螺釘，最后將絲線經(jīng)棘突根部的預(yù)穿孔道穿出后打結(jié)固定的方法，使打開后的椎板維持在開門狀態(tài)。對129例行此法患者進(jìn)行術(shù)后隨訪未見螺釘松動(dòng)和“再關(guān)門”現(xiàn)象。李廣章等[22]曾采用Depuy錨釘治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，認(rèn)為該方法在促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)的同時(shí)降低了軸性癥狀的發(fā)生率。與以往的絲線懸吊比較，錨定法對關(guān)節(jié)囊等周圍組織的刺激輕微并提供了相對較剛性的門軸固定，不增加手術(shù)時(shí)間和出血量，術(shù)后管理簡單。加上縫合錨技術(shù)的不斷更新，帶線錨定螺釘線釘一體，可避免系于側(cè)塊螺釘根部的粗絲線滑脫，且?guī)в墟i定功能，防止了螺釘脫出，同時(shí)螺釘小巧，對頸椎活動(dòng)度的干擾較小，沒有植入相關(guān)并發(fā)癥，頸部不適感會有所下降[23]。但開門后開門側(cè)椎板的翻轉(zhuǎn)使頸椎一側(cè)椎板丟失，導(dǎo)致硬膜囊暴露于椎管外，術(shù)后瘢痕增生，有造成脊髓再壓迫的可能[24]。

2.6 雙固定螺釘法

雙固定螺釘多被應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科手術(shù)，而極少應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)。Yu等[25]從2004年開始利用雙固定螺釘來對門軸側(cè)進(jìn)行固定，他們在門軸側(cè)的側(cè)塊上置入雙固定螺釘，再將螺釘自帶尾線經(jīng)棘突根部預(yù)留的孔道穿出并固定椎板于一定角度和寬度。術(shù)后對53例患者進(jìn)行隨訪，未見鉸鏈閉合且螺釘有松動(dòng)或拔出的情況。吉立新等[26]對C3~C7進(jìn)行測量得出：側(cè)塊高度為（12.3±1.8）~（15.7±2.0）mm，側(cè)塊前后徑為（7.0±1.2）~（8.2±1.7）mm，左右徑為（10.7±1.0）~（12.0±1.2）mm，而雙固定螺釘?shù)囊?guī)格約為2.8 mm×11.7 mm，所以將雙固定螺釘應(yīng)用于頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中安全可靠，不會對神經(jīng)根和椎動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)造成損害，對骨皮質(zhì)和小關(guān)節(jié)的損傷也很?。浑p固定螺釘對側(cè)塊的把持力增加，有效防止了螺釘?shù)乃蓜?dòng)和減少“再關(guān)門”現(xiàn)象的發(fā)生，而且可在早期行功能康復(fù)訓(xùn)練，降低了軸性癥狀的發(fā)生率。但從這種固定方式的原理上看，完全相同于錨定法，并且存在類似的并發(fā)癥，故臨床應(yīng)用并不多見。

2.7 螺釘固定法

顧勇杰等[27]學(xué)者采用側(cè)塊螺釘與棘突椎板螺釘相結(jié)合的方式來進(jìn)行開門后的固定，開門后在開門側(cè)側(cè)塊上置入側(cè)塊螺釘，在掀開的椎板上置入棘突椎板螺釘，然后用Vertex連接棒橋架于頸椎側(cè)塊螺釘及棘突椎板螺釘卡槽中間將二者橋接起來。他們對2008年1月至2010年2月行此法的25例患者經(jīng)短期隨訪發(fā)現(xiàn)療效滿意且未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。Lin等[28]在2012年對下頸椎棘突椎板的解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行研究后報(bào)道，下頸椎棘突椎板螺釘固定技術(shù)具有解剖學(xué)上的可行性，而且將這項(xiàng)技術(shù)成功應(yīng)用于頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，但其固定強(qiáng)度有待生物力學(xué)進(jìn)一步的研究和探討。林泉等[29]則采用普通鈦質(zhì)的皮質(zhì)骨螺釘在術(shù)中將螺釘從開口側(cè)的棘突基底部中下1/3斜行穿出棘突，固定在門軸側(cè)的側(cè)塊上，他們認(rèn)為該方法操作簡便，能夠有效地維持開門狀態(tài)，近期療效令人滿意。王林鋒等[30]人則利用了空心釘技術(shù)，在開門側(cè)棘突根部將空心釘導(dǎo)針斜行穿過對側(cè)椎板，從而固定椎板于門軸側(cè)的側(cè)塊上，他們認(rèn)為該方式操作簡單，價(jià)格低廉，可提高門軸側(cè)的骨愈合率，增強(qiáng)后柱穩(wěn)定性，取得了良好的效果。

2.8 混合固定法

微型鈦板固定法能為打開的椎板提供堅(jiān)強(qiáng)的支撐，但由于鈦板費(fèi)用昂貴，一定程度上限制了它們在臨床中的應(yīng)用。為了降低醫(yī)療費(fèi)用，同濟(jì)醫(yī)院骨科的Yang等[31]學(xué)者在2019年首次報(bào)道了一種改良的混合固定方法。此方法是將微型鈦板和縫線錨定螺釘交替使用來進(jìn)行頸后路單開門手術(shù)。即C3、C5、C7節(jié)段使用微型鈦板固定，C4、C6節(jié)段使用螺釘?shù)蹩p線固定，以此來減少微型鈦板的使用數(shù)量，他們對行此種固定方法的33例患者與完全使用微型鈦板固定的34例患者的臨床效果和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性比較，發(fā)現(xiàn)兩者的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且交替使用微型鈦板、縫線錨定螺釘固定能明顯降低醫(yī)療費(fèi)用。

綜上，對于多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)治療方式的選擇不僅應(yīng)包括神經(jīng)功能改善的評估、并發(fā)癥的預(yù)判，還應(yīng)全面考慮施術(shù)者對不同術(shù)式的熟練程度、患者術(shù)后的生活質(zhì)量及患者家庭經(jīng)濟(jì)條件等，因此該疾病的手術(shù)入路及方式選擇，仍無明確的標(biāo)準(zhǔn)。但無論采取哪種手術(shù)入路和方式，其主要目的都是擴(kuò)大椎管容積、解決脊髓壓迫、重建局部頸椎穩(wěn)定性，從而為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，挽救剩余脊髓功能[32]。近幾年來頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)逐漸成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的主流，其中，微型鈦板固定法與錨定法更是占據(jù)了主體。但是無論采取何種方式進(jìn)行頸后路單開門手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥仍然不可避免時(shí)有發(fā)生，而且某些并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制、影響因素、預(yù)防及治療等方面依然存在異議，所以如何預(yù)防、減少術(shù)后并發(fā)癥仍然值得脊柱骨科醫(yī)師們思考和驗(yàn)證。