中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

童 楠，童安榮

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科二區(qū)，北京 100700；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，銀川 750021）

新型冠狀病毒肺炎主要癥狀是發(fā)熱、干咳、乏力，傳播迅速，人群普遍易感是其特點(diǎn)。寧夏回族自治區(qū)確診新型冠狀病毒肺炎患者75例，除1例3歲兒童未服中藥，中醫(yī)參與治療74例，全部治愈出院，中醫(yī)藥使用率達(dá)98.67%。住院患者中危重型5例，重型13例，輕型8例，普通型49例；年齡范圍3~77歲，平均年齡40歲；男性41例（占54.7%），女性34例（占45.3%）。75例確診患者中，發(fā)熱56例，咳嗽48例，咽痛17例，乏力15例，胸悶氣短13例，頭痛頭昏12例，腹瀉6例，全身酸痛6例，核酸檢測(cè)陽(yáng)性但臨床癥狀不典型者8例。

新型冠狀病毒肺炎多發(fā)于冬春季節(jié)，傳染性強(qiáng)，傳播迅速，屬于中醫(yī)“疫病”范疇，亦屬于廣義“傷寒”，正如《素問(wèn)·熱論》記載：“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也……人之傷于寒也，則為病熱?！薄端貑?wèn)遺篇·刺法論》“余聞五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”，提示傳染病有其共性的病機(jī)基礎(chǔ)和相似的臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)將寧夏中醫(yī)藥治療情況與經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 病因病機(jī)分析

仝小林院士將此次新型冠狀病毒肺炎定為“寒濕疫”，其傳染迅速，有“化熱、變?cè)?、傷陰、致瘀、閉脫”五變[1]。寧夏回族自治區(qū)氣候干燥，燥熱之邪易生。人們嗜食羊肉，羊肉味甘、性溫?zé)?，久食之人體質(zhì)偏熱居多，外邪侵入易入里化熱生燥。當(dāng)“寒濕疫”出現(xiàn)，“或遇陽(yáng)熱體質(zhì)、或遇伏熱之人、或染疫之人抵達(dá)燥熱之地，亦可化熱、化燥，耗傷陰津”[1]?！稖夭l辨》記載“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，如疫使然也”，認(rèn)為瘟疫的病因是疫厲之氣流行，并且?jiàn)A雜穢濁。《溫疫論》記載“疫氣者亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之癘氣”?！耙哽逯畾狻笔紫确阜危什∥辉诜?。病變初起見(jiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽等肺衛(wèi)癥狀；部分患者有惡心、納差、腹瀉、舌苔厚膩等濕困中焦、脾胃運(yùn)化失常癥狀。在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的新型冠狀病毒肺炎診療方案中醫(yī)方案基礎(chǔ)上，結(jié)合地理氣候及人文特點(diǎn)，因時(shí)、因地、因人而異，此時(shí)病因病機(jī)可考慮為溫?zé)嵋叨緤A燥犯肺，夾濕困脾，恢復(fù)期濕熱余邪未盡，津液已傷。病機(jī)為肺失宣發(fā)肅降，脾失升清運(yùn)化，濕邪阻滯，氣機(jī)升降失常；治療上清熱宣肺解毒，調(diào)理氣機(jī)升降。方法辨證論治，一人一方。

2 辨證論治

2.1 溫?zé)釆A燥犯肺、少陽(yáng)樞機(jī)不利

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，干咳，少痰或有痰，咽干咽痛，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡或脈弦細(xì)。治法：宣肺透邪化濕、和解少陽(yáng)樞機(jī)?；痉剿帲盒〔窈鷾?、升降散、達(dá)原飲、止嗽散加減化裁，必佐以化濕。柴胡20～25 g、黃芩15 g、桔梗10 g、甘草10 g、浙貝母15 g、紫菀15 g、百部15 g、枇杷葉15 g、黨參15 g、半夏12 g、麥冬15 g、金銀花20 g、陳皮15 g、蟬蛻12 g、僵蠶12 g、姜黃12 g、大黃3 g、檳榔6～10 g、草果6～10 g、藿香10 g、神曲10 g等。適應(yīng)證：觀察此方對(duì)新型冠狀病毒肺炎的輕型、普通型，在退熱、緩解咳嗽癥狀，延緩病情進(jìn)展方面有較好的療效。應(yīng)用以此為基本方，通常1～3 d可退熱，3～6 d咳嗽癥狀明顯減輕。

溫?zé)嵋叨緩目诒嵌?，首先犯肺，肺失宣發(fā)肅降，故咳嗽、咳痰。疫毒化燥傷陰故少痰、咽干。發(fā)熱、咽干或咽痛，為邪郁少陽(yáng)，樞機(jī)不利。肝主疏泄，肺主氣機(jī)，肝肺共同主司人體一身氣機(jī)。疫毒夾燥犯肺，夾濕困脾，肺失宣發(fā)肅降，脾失升清運(yùn)化，人體氣機(jī)升降失常。小柴胡湯有和解樞機(jī)之功效。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證》第97條言：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入……小柴胡湯主之?！闭^“正氣存內(nèi)、邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。此次疫情發(fā)病年老體弱者居多，皆為氣血虛弱之人，邪氣侵襲，變化迅速，極易入里，小柴胡湯能和解表里上下樞機(jī)，用之可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，且小柴胡湯配合升降散可調(diào)理人體氣機(jī)升降。升降散曾被譽(yù)為“治療溫病的總方”，著名中醫(yī)臨床大家蒲輔周先生治療外感熱病十分推崇升降散，“可使陽(yáng)升陰降，內(nèi)外通和，而溫病表里三焦之熱全清”（《傷寒瘟疫條辨》），升清降濁，氣機(jī)得暢，故可使入里之邪氣透達(dá)于外而解。達(dá)原飲出自明代吳又可的《溫疫論》，主治濕與熱結(jié)、邪伏膜原，具有開(kāi)達(dá)膜原、辟穢化濁之功效。清代俞根初在《通俗傷寒論》中就記載“膜原居于半表半里，外通肌腠，內(nèi)近于中焦胃腑，為手少陽(yáng)所主”，以柴胡達(dá)原飲治之[2]。若患者咳嗽咳痰等癥明顯加入止嗽散，針對(duì)新型冠狀病毒肺炎輕型及普通型具有很好的療效。

2.2 溫?zé)嵋叨鹃]肺、氣機(jī)不暢

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱持續(xù)不退，口渴、咳嗽、氣喘、氣急癥狀明顯，胸悶，咽干，大便不暢。舌邊尖紅，苔黃，脈浮數(shù)。治法：清熱宣肺、止咳平喘?；痉剿帲郝樾邮蕼⑸瞪?、小柴胡湯為主方加減。炙麻黃10 g、杏仁10 g、生石膏30 g、葶藶子15 g、桑白皮15 g、金銀花20 g、柴胡20 g、黃芩15 g、浙貝母15 g、生甘草10 g、草果6 g、檳榔10 g、丹參30 g、神曲10 g，蟬蛻12 g、僵蠶12 g、姜黃12 g、酒大黃3～6 g等。適應(yīng)證：此方主要用于新型冠狀病毒肺炎普通型、重癥患者，持續(xù)性發(fā)熱4 d以?xún)?nèi)、體溫在38～39℃，呼吸系統(tǒng)癥狀較重者。該方在退熱、截?cái)嗖?shì)，減輕咳嗽、氣喘等方面有較好的療效，2～3 d后可以持續(xù)穩(wěn)定退熱，3～6 d后咳嗽、氣喘等癥狀逐漸減輕，新型冠狀病毒肺炎病勢(shì)趨于緩解。

溫?zé)嵋叨緹胧㈤]肺，肺失宣發(fā)肅降，氣機(jī)不暢，在小柴胡湯合升降散的基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯。麻杏石甘湯具有辛涼宣泄，清熱平喘之功效，治療外感風(fēng)熱由口鼻或皮毛而入，邪熱壅肺所致的身熱不解、咳逆氣急、鼻煽、口渴等癥。應(yīng)用時(shí)小柴胡湯中的柴胡用量不低于20 g，麻黃與生石膏的用量比例最低是1∶3，且根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱確定麻黃及生石膏用量。升降散中蟬蛻、僵蠶、姜黃10～12 g，而大黃的用量則需根據(jù)患者大便情況確定，便秘者用6～12 g，便稀者用3～6 g，否則，大黃、生石膏同用，容易傷及脾胃，引起腹瀉，耗傷正氣，不利于疾病恢復(fù)。新型冠狀病毒肺炎屬“疫癘”之邪，在疫毒傷肺的同時(shí)，常伴有濕邪困阻脾胃的病理和臨床癥狀，因此，在治療時(shí)需注意生石膏、金銀花等清熱藥物的用量；脾胃本虛，不可一味地過(guò)用苦寒之藥傷及脾陽(yáng)；更不可過(guò)用燥濕之藥傷及胃陰；且苦寒太過(guò)亦會(huì)化燥傷陰，需中病即止。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的診療方案中特別指出，在服用中藥時(shí)注意石膏的用量，且如有條件者服藥后服大米湯半碗，如同《傷寒論》中服桂枝湯后啜熱稀粥一樣，助藥力微汗而解，同時(shí)顧護(hù)胃氣、益氣生津，正所謂“得胃氣則生”“留得一分津液便有一分生機(jī)”。柴胡、黃芩、麻黃、生石膏與升降散合用，宣肺清熱解毒、升清泄?jié)?，和解表里上下樞機(jī)，退熱效果肯定。

2.3 濕熱壅滯三焦，氣機(jī)逆亂

臨床表現(xiàn)：高熱不退，咳嗽痰少，或有痰色黃而黏難以咯出，胸悶氣促，腹脹便秘。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或黃燥，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，通腑泄?jié)??；痉剿帲呵宸闻哦緶?、甘露消毒飲為主方加減，加服安宮牛黃丸。炙麻黃10 g或可增加生麻黃6 g，杏仁10 g、生石膏45～50 g、柴胡20 g、葶藶子15～20 g、黃芩15 g、金銀花20 g、連翹12 g、草果10 g、檳榔10 g、丹參30 g、神曲10 g，茵陳6～12 g、生甘草10 g等。適應(yīng)證：此方主要用于新型冠狀病毒肺炎重型及危重型，體溫居高不下，39℃以上，并且持續(xù)4 d以上，肺部病變范圍大，滲出明顯，伴咳嗽、氣急、氣喘、納差、腹脹、大便不通。該方有明顯的退熱平喘功效，可減輕臨床癥狀，截?cái)嗖?shì)，延緩病情進(jìn)展。

采用清肺排毒湯、甘露消毒飲為主方，其中生石膏的量可用至45～50 g，亦可生、炙麻黃同用，臨床應(yīng)用后有13例患者服藥后2～3 d，體溫即降至正常。清肺排毒湯由麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散、射干麻黃湯4個(gè)經(jīng)典方組成，考慮到了寒、熱、燥及胃腸問(wèn)題，具有清、宣、健脾、和胃之效[3-4]。甘露消毒飲曾被稱(chēng)為“治濕溫時(shí)疫之主方”，其主治發(fā)熱，同時(shí)兼有濕邪阻礙清陽(yáng)之胸悶乏力、四肢肌肉酸痛等癥狀，濕與熱邪，彌漫三焦，這種發(fā)熱容易反復(fù)，正如《溫病條辨·上焦篇》中所說(shuō)：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵龆耍孰y速已?！币虼瞬捎么朔揭郧鍩峤獗?、芳香化濕。安宮牛黃丸具有清熱解毒、開(kāi)竅醒神之功，在新型冠狀病毒肺炎診療方案中亦指出針對(duì)危重型可用蘇合香丸或安宮牛黃丸?！岸驹⒂谛?，毒隨邪來(lái)，熱由毒生，熱毒越盛，熱勢(shì)越高，毒不除則熱不去”，針對(duì)高熱不退的患者，無(wú)論其有無(wú)神昏，均應(yīng)使用；特別是已經(jīng)應(yīng)用西藥抗病毒、抗生素、激素等治療后仍高熱不退者，應(yīng)用安宮牛黃丸口服或灌腸后，體溫逐漸下降；更有反復(fù)發(fā)熱15 d，伴有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高患者加用安宮牛黃丸后體溫恢復(fù)正常，肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。研究發(fā)現(xiàn)安宮牛黃丸還具有抗炎、保肝等作用[5]，在臨床應(yīng)用中，針對(duì)高熱神昏無(wú)法進(jìn)食的患者或者年齡較小的患兒采用安宮牛黃丸鼻飼或者灌腸的方式亦可取得很好的療效[6-7]。

2.4 恢復(fù)期

癥狀：倦怠乏力，氣短懶言，四肢酸困，舌淡苔白膩，脈濡細(xì)。治法：補(bǔ)益養(yǎng)陰，健脾祛濕?；痉剿帲簠④甙仔g(shù)散加減。黨參15 g、太子參15 g、生黃芪15~30 g、炒白術(shù)10～15 g、茯苓15 g、姜半夏12 g、陳皮12 g、藿香10 g、砂仁10 g、麥冬10 g、淡竹葉10 g、炙甘草10 g、神曲10 g等。適應(yīng)證：符合出院標(biāo)準(zhǔn)患者。對(duì)于新型冠狀病毒肺炎經(jīng)過(guò)中西醫(yī)積極治療，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同，在應(yīng)用上方時(shí)劑量上略有不同或有藥物增減。溫?zé)嵋叨臼讉螝?，肺氣虛弱，子病及母，采用參苓白術(shù)散取培土生金之意，健脾化濕，扶助正氣，祛除余邪?；謴?fù)期多為溫?zé)釢裥坝嘈拔幢M、津液已傷，故要加入益氣養(yǎng)陰之藥，恢復(fù)人體正氣，促進(jìn)疾病康復(fù)痊愈。

3 驗(yàn)案舉隅

患者趙某，男，37歲，主因“間斷咳嗽發(fā)熱14 d”，于2020年2月12日入院?；颊咦栽V于14 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6～38.0℃，伴有咳嗽，自服感冒藥后效果不佳。就診于銀川市第一人民醫(yī)院，肺部CT檢查：兩肺上下肺野見(jiàn)不規(guī)則的磨玻璃樣滲出灶，提示新型冠狀病毒肺炎改變，隨隔離治療。治療期間患者咳嗽癥狀逐漸加重，同時(shí)持續(xù)高熱不退，體溫最高達(dá)40℃。住院期間復(fù)查胸部CT提示肺部感染病灶擴(kuò)大，高熱持續(xù)不退，血氧飽和度持續(xù)下降?？滔掳Y：咳嗽、咳痰，痰黏難以咯出，偶痰中帶血，氣喘，發(fā)熱，納差，二便調(diào)，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）6.06×109/L，中性粒細(xì)胞百分比66.9%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.47×109/L，淋巴細(xì)胞百分比24.2%，C反應(yīng)蛋白（CRP）64.02 mg·L-1，降鈣素原（PCT）0.132 ng·mL-1。血沉（ESR）8 mm·h-1。生化檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）279.2 U·L-1，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）111.7 U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）180.3 U·L-1，總膽紅素（TBIL）44.8 μmoL·L-1，直接膽紅素（DBIL）9.0 μmoL·L-1，間接膽紅素（IBIL）35.8 μmoL·L-1，白蛋白（ALB）30.5 g·L-1，乳酸 脫 氫酶（LDH）363.1 U·L-1，血鉀（K+）3.49 mmol·L-1，血鈉（Na+）134.49 mmol·L-1。血?dú)夥治觯核釅A度（pH）7.34，二氧化碳分壓（PaCO2）44 mmHg，氧分壓（PaO2）61 mmHg，乳酸（Lac）3.8 mmol·L-1，血氧飽和度89%。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎；中醫(yī)診斷：疫毒閉肺證。入院后患者持續(xù)高熱不退，給予經(jīng)鼻高流量吸氧、抗病毒、糾正電解質(zhì)紊亂、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。中醫(yī)方面予以清瀉肺熱、開(kāi)達(dá)膜原中藥：北柴胡20 g、黃芩15 g、炙麻黃10 g、生石膏30 g（包煎）、杏仁10 g、黨參20 g、陳皮15 g、浙貝母15 g、蟬蛻12 g、僵蠶12 g、姜黃12 g、大黃3 g、郁金15 g、桑白皮15 g、車(chē)前子30 g、葶藶子30 g先煎、神曲10 g；同時(shí)配合口服安宮牛黃丸清熱解毒，每天1丸，連用3 d；加用定喘止嗽丸口服止咳化痰。服3劑后患者逐漸咳嗽咳痰氣喘較前減輕，無(wú)痰中帶血，略感氣短，體溫逐漸下降，故于原方加桂枝10 g溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣解表，梔子6 g清熱泄火。3劑后患者咳嗽、咳痰較前減輕，無(wú)發(fā)熱，偶有咽干咽痛，舌紅苔黃膩，脈滑，調(diào)整中藥為：上方加射干10 g、桔梗6 g、牛蒡子15 g，去桂枝、梔子，柴胡減為12 g。再服3劑后患者偶有乏力，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咽痛，偶有干咳，無(wú)痰，無(wú)其他不適，舌淡胖苔薄白脈細(xì)；復(fù)查生化提示肝功恢復(fù)正常，治以健脾補(bǔ)肺益氣滋陰，中藥：黨參15 g、炙黃芪30 g、麥冬15 g、太子參15 g、清半夏9 g、陳皮10 g、茯苓15 g、砂仁6 g后下、藿香15 g后下、葶藶子20 g、桑白皮15 g、炒神曲10 g。服3劑后患者癥狀緩解，多次復(fù)查核酸檢測(cè)陰性，隨后患者治愈出院，出院時(shí)繼續(xù)前方7劑鞏固療效。

本例患者確診為新型冠狀病毒肺炎，臨床特點(diǎn)為高熱持續(xù)不退，咳嗽、氣喘、氣急、肝功能受損，血氧飽和度下降，入院時(shí)考慮為疫毒閉肺證，故治以清肺泄熱、開(kāi)膜達(dá)原，以小柴胡湯、達(dá)原飲、升降散、麻杏石甘湯加減，全方中柴胡輕清升散，透邪解表，黃芩善清少陽(yáng)火，一散一清，共解少陽(yáng)之邪；黨參健脾補(bǔ)肺，陳皮健脾化痰，浙貝母清熱化痰；蟬蛻利咽開(kāi)竅、僵蠶化痰散結(jié)、姜黃行氣活血、大黃通腑泄?jié)?；郁金入肝膽?jīng)，行氣利膽；葶藶子瀉肺利水，桑白皮瀉肺平喘，車(chē)前子利濕，杏仁化痰潤(rùn)腸，給邪以出路；麻黃、杏仁、石膏為麻杏石甘湯辛涼宣泄，神曲健脾化濕；全方使肺氣得宣，腑氣得通得降；隨后根據(jù)患者癥狀加減；當(dāng)患者發(fā)熱緩解，舌苔由黃厚膩轉(zhuǎn)舌淡胖苔薄白，脈有滑數(shù)轉(zhuǎn)為細(xì)，證由實(shí)轉(zhuǎn)虛，方隨證變。后期以益氣健脾養(yǎng)陰兼清余邪，其中黨參、黃芪健脾益氣，太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，陳皮、半夏健脾化痰，藿香、砂仁芳香祛濕，茯苓健脾祛濕，葶藶子瀉肺利水，桑白皮瀉肺平喘，神曲健脾化濕。

4 思考

中醫(yī)藥有其獨(dú)特的理論體系和思維方式。面對(duì)突發(fā)的、原因不明性傳染性疾病，在綜合分析病因、病位、病機(jī)、病性后就可快速介入，進(jìn)行辨證治療。中醫(yī)藥治療傳染性疾病既要注意其“共性”問(wèn)題———臨床表現(xiàn)和病位、病機(jī)；但也不容忽視不同患者的“個(gè)性”問(wèn)題，地域性、患者體質(zhì)和病因病性。中醫(yī)診治的關(guān)鍵在于辨證論治，即根據(jù)病原體進(jìn)入人體后邪氣與正氣斗爭(zhēng)所表現(xiàn)的證候進(jìn)行治療，而不是把著力點(diǎn)放在對(duì)病原體的認(rèn)識(shí)上[2]。因此，認(rèn)為中醫(yī)辨證治療特點(diǎn)：溫?zé)釆A燥定病因；以肺失宣發(fā)肅降，脾失升清運(yùn)化，氣機(jī)升降失常論病機(jī)；以清熱宣肺解毒、調(diào)理氣機(jī)升降為治則；既要關(guān)注傳染病的共性問(wèn)題，又因人因地辨證論治，一人一方，有很好的臨床療效。