胸腺類癌致異位甲狀旁腺功能亢進(jìn)1例報道

李 潔，胡曉霞，劉 霞，何繼瑞

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院特需內(nèi)科老年病科，蘭州730000）

1 病歷資料

患者，43歲，女性，反復(fù)泌尿系結(jié)石8年，曾先后2次行泌尿系結(jié)石手術(shù)，現(xiàn)多次查血鈣仍異常升高，為明確病因入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，甲狀腺無腫大，心、肺、腹（-），雙下肢不腫；血電解質(zhì)：鈣3.15 mmol·L-1，磷0.55 mmol·L-1；血腎功：尿素氮（BUN）6.59 mmol·L-1，肌酐（CRE）105 μmol·L-1，腎小球濾過率（eGFR）56.4 mL·min·1.73 m-2，血清甲狀旁腺激素（PTH）1055 pg·mL-1；血清堿性磷酸酶（ALP）377 U·L-1；24 h尿電解質(zhì)：鈣4.71 mmol·24 h-1，磷13.71 mmol·24 h-1；甲狀旁腺超聲：雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)未見明顯增大的甲狀旁腺；甲狀旁腺核素顯像：甲狀旁腺區(qū)未見明顯功能亢進(jìn)之旁腺組織，前上縱隔軟組織腫塊影，組織代謝增高，結(jié)合血PTH，考慮功能亢進(jìn)之旁腺組織（圖1、圖2）；胸部CT檢查：前上縱隔分葉狀腫塊影；胸部增強(qiáng)CT檢查：前上縱隔低密度腫物，不均勻強(qiáng)化，考慮是否為胸腺瘤、侵襲性轉(zhuǎn)移瘤；右腋下淋巴結(jié)腫大；骨密度檢測：低骨量；給予補(bǔ)液、利尿、阿侖膦酸鈉及降鈣素降低血鈣等治療后復(fù)查血電解質(zhì)：鈣2.76 mmol·L-1，磷0.61 mmol·L-1；轉(zhuǎn)胸外科行胸腔鏡經(jīng)劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示：縱隔胸腺類癌；免疫組化：CK（+），CK19（+），CgA（+），Ki67（+3%），INSM1部分（+）；術(shù)后復(fù)查血清電解質(zhì)：鈣1.76 mmol·L-1，磷0.88 mmol·L-1；PTH：108 pg·mL-1；給予補(bǔ)充口服鈣劑及維生素D治療；2個月后復(fù)查血鈣磷及PTH均恢復(fù)正常。

圖1 靜脈注射99mTc-MIBI后甲狀旁腺影像

圖2 SPECT/CT斷層顯像

2 討論

甲狀旁腺功能亢進(jìn)傳統(tǒng)病因分類為原發(fā)、繼發(fā)、散發(fā)及假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；本病例經(jīng)術(shù)后病檢最終證實為由具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的胸腺類癌導(dǎo)致。胸腺類癌較為罕見，惡性程度各異，部分伴神經(jīng)內(nèi)分泌功能，以分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）多見[1]，本例分泌PTH，目前報道較少，我國指南將其列入異位甲旁亢[2]，獨(dú)立于以上分類之外。異位甲旁亢確診時需與遺傳性原發(fā)性甲旁亢（PHPT）中多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型（MEN1型）鑒別，后者85%可表現(xiàn)為PHPT，部分可同時合并胸腺類癌，病理多表現(xiàn)為甲狀旁腺增生，且為多腺體受累[3]；還需與假性甲旁亢鑒別，后者為其他部位惡性腫瘤分泌大量類PTH樣多肽導(dǎo)致，PTH水平多低下。病因不同處理方法各異，本病例采取縱隔腫瘤切除術(shù)即得到改善，但MEN1型常需探查并處理所有甲狀旁腺，指南還推薦行預(yù)防性胸腺切除術(shù)[3]。提醒臨床醫(yī)師對于具有相同或相似臨床表現(xiàn)的疾病應(yīng)當(dāng)抽絲剝繭尋找病因，否則可能導(dǎo)致誤診誤治。

甲旁亢相關(guān)高鈣血癥可致多系統(tǒng)損害，臨床癥狀非特異，不同病因所致甲旁亢又各有特點(diǎn)，誤診率高，若不正確及時診治常發(fā)展為高鈣危象，重者危及生命。國內(nèi)報道極少數(shù)病例以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀[4]，也有報道指出高鈣血癥及高PTH血癥是PHPT患者心血管疾病及死亡的獨(dú)立危險因素[5]，曾有PHPT致病竇綜合征的報道[6]。本病例雖有較典型的臨床表現(xiàn)，但先后8年才確診，且就診時已出現(xiàn)腎功能損害，提醒各科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對內(nèi)分泌疾病的重視程度，對反復(fù)鈣磷代謝異常者提高甲狀旁腺疾病篩查率，以盡可能減少誤診時間及嚴(yán)重并發(fā)癥對機(jī)體造成的不可逆損害。

定性和定位診斷是甲旁亢診斷的兩個重要步驟，病因診斷才是最后的答案。目前聯(lián)合99 m锝-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）的SPECT/CT融合顯像提高了甲狀旁腺疾病的診斷率[7]，尤其是對于異位甲狀旁腺疾病導(dǎo)致的PHPT，其特異性和敏感性均高于B超、CT和核磁[8]。建議上述影像學(xué)檢查聯(lián)合用來定位病理甲狀旁腺[9]，但病理活組織檢查仍是疾病最終診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本病例通過病史詢問及基本實驗室檢查不難定性為甲旁亢，通過甲狀旁腺B超及甲狀旁腺核素顯像基本確定為異位甲旁亢，由病理檢查最終確定病因診斷（胸腺類癌致異位甲旁亢），由此提示了疾病病因的多樣性。

輕度高鈣血癥可通過保持水化、應(yīng)用雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雙膦酸鹽、鈣類似物等[10]保守措施治療，長期獲益尚缺乏足夠資料累積。本例屬于伴有嚴(yán)重臨床癥狀的中重度高鈣血癥，糾正高鈣危象后盡快手術(shù)治療取得良好療效，補(bǔ)液、利尿、二膦酸鹽、降鈣素降低血鈣等是高鈣危象常用處理措施，嚴(yán)重者可應(yīng)用血液透析治療。有報道1例妊娠17周甲狀旁腺腺瘤致PHPT患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀旁腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)治療取得滿意效果[11]，但未來還需要更多病歷資料數(shù)據(jù)來印證。

本例術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥可能是術(shù)后短暫性甲狀旁腺功能減退、骨饑餓[12]和骨修復(fù)、部分腎或骨骼對PTH不敏感等原因?qū)е?，給予短暫性鈣劑及維生素D制劑補(bǔ)充替代治療即可在短期內(nèi)恢復(fù)正常，但是已經(jīng)形成的泌尿系結(jié)石和腎功能損害已不可逆。胸腺類癌完整手術(shù)切除后仍有一定復(fù)發(fā)率，由于目前病例數(shù)較少，累積經(jīng)驗有限，術(shù)后放化療療效尚無定論[1]，定期復(fù)查隨訪鈣磷、PTH對病情及治療療效的評估很有必要。

通過以上病例回顧及討論提醒臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)關(guān)注反復(fù)鈣磷代謝異常患者甲狀旁腺疾病的篩查，找到病因后盡早通過多學(xué)科合作制訂合理有效治療方案，以期減少誤診誤治率及嚴(yán)重并發(fā)癥對患者健康甚至生命的危害。