單通道二期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的臨床研究

韓利忠，李明明，黃 辰，李廣永，高 裕，王 皓，李培軍

復雜性腎結石是指腎結石較大伴腎部分腎盞或全部腎盞充滿結石，或伴有解剖結構及功能異常所致碎石取石困難的多發(fā)性結石類型，主要包括鹿角型結石、孤立腎結石、馬蹄腎結石、多發(fā)腎結石和巨大腎結石等。這一類型腎結石是臨床泌尿外科治療比較棘手的疾病之一[1-2]。2019版泌尿系結石治療診斷指南明確指出,經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)是復雜性腎結石患者治療的首選方案[3]。然而PCNL治療腎結石雖然有優(yōu)勢，但對于鑄型結石、多發(fā)腎結石等需要建立多通道碎石取石，多通道可能致術后出血，使腎皮質(zhì)功能受損。本院2018年8月-2020年11月采用單通道二期PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(RIRS)治療20例復雜性腎結石病例，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共20例，男11例，女9例，年齡 35～68歲，平均(46±8.5歲)。其中完全鹿角型腎結石8例，不全鹿角型結石7例，腎多發(fā)結石5例；左側腎結石12例，右側腎結石8例；合并腎積水4例，合并腎盂感染2 例，合并高血壓 2例，合并糖尿病3例。術前術后腎功能采用血生化測定，術前均行彩超及CT尿路成像(CTurography，CTU)檢查，術后拍片復查。排除標準：術前凝血功能障礙，嚴重心肺功能不全不能耐受手術；輸尿管狹窄或嚴重扭曲無法進行逆行輸尿管軟鏡手術操作者。

1.2 手術方法：每例患者均由2組有經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術，二期手術俯臥分腿位，一組經(jīng)原通道進行PCNL，另一組行RIRS，相互協(xié)作完成。尿路感染患者根據(jù)術前尿培養(yǎng)結果予敏感抗生素治療，余患者術前30 min預防使用抗生素。本組患者均采用靜吸復合麻醉。

1.2.1 一期俯臥位B超引導下標準通道PCNL術：①人工腎積水建立，截石位，膀胱尿道鏡，置入F5輸尿管導管并固定于導尿管上，外接生理鹽水持續(xù)滴入腎盂內(nèi)。②標準通道的建立，患者俯臥位，在腎區(qū)腹部墊一軟枕使腰背部成一平面，超聲引導下在11肋間或12肋緣下，選擇中上或中組后盞為目標盞，穿刺成功后置入導絲；順穿刺導絲方向依次用筋膜擴張器從F8開始、F2遞增，擴張至F18，推入F18的剝皮鞘，換用套疊式金屬擴張器擴至F24，置入F24金屬外鞘3碎石清石；置入腎鏡，超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石，盡量將主體結石清除。對于不易取的腎盞結石，不再建立通道手術。③術后常規(guī)留置F6雙J管，留置F20腎造瘺導管，術后3～5 d復查腎、輸尿管和膀胱X線片或CT。

1.2.2 二期單通道雙鏡聯(lián)合手術：殘留結石患者術后7～12 d行二期,俯臥位分腿式，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術，2套泌尿影像顯示系統(tǒng)，2組醫(yī)師同臺手術操作。①RIRS組醫(yī)生，截石位拔除雙J管，輸尿管硬鏡觀察輸尿管腔道及走行，置入0.035鎳鈦諾導絲，沿導絲推入F14輸尿管導引鞘；同時用絲線固定于導尿管上，防止導引鞘脫落，無菌操作。改為俯臥位分腿式體位，奧林巴斯輸尿管電子軟鏡檢查腎盂、腎盞，注意本組患者體位改變，前后組腎盞變化，后盞腎盞為上位，前組腎盞為下位，將不易碎石的腎盞結石，可用套石籃放置腎盂內(nèi)。對于較大結石用鈥激光切割成小塊狀或粉末化(能量0.8～1.2 J，頻率20～25 Hz)，利用腎鏡的負壓吸引，可快速清除軟鏡鈥激光碎石粒，注意鈥激光與PCNL碎石不能同時做工，防止損傷操作器械。②PCNL組醫(yī)生，剪除腎造瘺導管，置入0.035導絲，沿導絲置入套疊式金屬擴張器，推置F24金屬鞘，置入腎鏡；在腎鏡觀察導引下，可指示輸尿管軟鏡進入上下盞，同時利用負壓吸引器作用迅速清除輸尿管軟鏡手術后的碎石塊，相互協(xié)作，清石快，清石率高。

1.3 隨訪：患者術后出院前最后一次X線檢查，1個月后雙腎平掃CT檢查，明確結石清石率，無癥狀的殘留結石<4 mm為臨床無意義結石；無殘留結石和臨床無意義的結石視為碎石成功。

2 結果

20例患者均未出現(xiàn)腎實質(zhì)撕裂傷，無嚴重出血。高選擇性腎動脈栓塞術，無輸尿管斷裂、黏膜撕脫、穿孔，無氣胸、無胃腸等臟器損傷。2例患者一期術后出血，出血率為10%(2/20)。2例患者經(jīng)過夾閉腎造瘺導管壓迫止血保守治療成功，術后12 d 成功完成二期手術。其余患者均選擇7 d后進行二期手術，二期手術時無通道出血，視野清晰，輸尿管軟鏡碎石取石順利；術后出現(xiàn)2例感染發(fā)熱，感染率為10%(2/20)，經(jīng)過抗感染治療，生命體征均平穩(wěn)，痊愈出院，無膿毒血癥發(fā)生。二期術后1例患者殘留結石，經(jīng)行體外碎石治療治愈，術后清石率為95%(19/20)。

3 討論

上尿路結石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，而上尿路結石中的復雜性腎結石是泌尿外科醫(yī)生處理較為棘手的疾病之一，正確的治療手段是治療的關鍵。從傳統(tǒng)的藥物、開放手術，到現(xiàn)在體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡、碩通鏡及經(jīng)皮腎鏡等技術的發(fā)展，上尿路結石的治療已經(jīng)進入微創(chuàng)時代。如何嚴格掌握每種微創(chuàng)術式的適應證，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高碎石效率，是擺在泌尿外科醫(yī)生面前的難題[4]。標準通道碎石取石術，能集中處理大結石、鑄型結石，混合動力碎石清石系統(tǒng)碎石效率高，清石速度快，然而對于多發(fā)散在的結石、鹿角型結石，要建立多個通道或加大腎鏡的擺動角度，這就容易導致腎盞頸撕裂、腎皮質(zhì)損傷等并發(fā)癥[5]。PCNL是在患者腰部建立由皮膚至腎激活系統(tǒng)的手術通道，對腎、輸尿管內(nèi)結石進行碎石及取石。PCNL屬于微創(chuàng)手術，因此具有創(chuàng)傷性小、術后恢復快、住院時間縮短、手術效果較好等優(yōu)勢[6]。輸尿管軟鏡可彎曲導光束使其上下彎曲可達275°，并有主動彎曲和輔助彎曲功能，能方便地到達各個腎盞；對于大多數(shù)患者的結石，可探查到整個集合系統(tǒng)，無視野盲區(qū)，目前輸尿管軟鏡已經(jīng)被廣泛應用于上尿路結石的治療方法[7]。

近年來，部分學者開始聯(lián)合PCNL和RIRS兩項技術處理復雜性腎結石，即采用RIRS處理一期PCNL術后殘留結石或PCNL無法尋找的結石，并將其擊碎后沖至腎盂，或用套石籃將腎盞結石移至腎盂，再配合PCNL完成治療。雙鏡聯(lián)合應用充分結合了PCNL直接清除結石和RIRS可彎曲性的優(yōu)勢，既減少了因多通道導致出血風險，又提高了結石的清石率，為治療復雜性腎結石提供了新的選擇。有報道顯示，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(MPCNL)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(FURL)治療復雜性腎結石也有利于提升結石清除效果，減輕腎功能損傷[8]，這與我們的臨床報道病例一致。但是，聯(lián)合PCNL和RIRS治療復雜性腎結石時機的選擇，國內(nèi)外尚無定論。本次研究根據(jù)術中術后患者的臨床表現(xiàn)，認為一期術后7～12 d采用雙鏡聯(lián)合手術較為適宜。原因如下：①一期術后留著D-J管1周可起到擴張輸尿管作用，有利于二期手術輸尿管軟鏡鞘的順利置入，減少輸尿管黏膜組織損傷；②一期操作通道往往有活動性出血，同時順行或逆行RIRS會影響輸尿管軟鏡的手術視野，二期手術時PCNL通道已成熟，RIRS視野清楚；③一期術后的引流，可降低腎盂內(nèi)壓力，減輕二期手術對機體的應激損傷。

聯(lián)合PCNL和RIRS具有位置上選擇的優(yōu)點，一期單通道的設計，大多數(shù)選擇中上后組盞，穿刺目標盞，有利于主體結石的碎石；結合二期雙鏡聯(lián)合手術，能提高結石清除率，也具有操作過程中的確定，即手術需要2組醫(yī)生、2套顯示系統(tǒng)操作，手術過程繁雜。

綜上所述，對于復雜性腎結石的處理，在一期手術主要將主體結石清除，術后7～12 d行單通道二期PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術，以RIRS為主，主要清除腎盞結石、殘留結石。PCNL聯(lián)合RIRS治療復雜性腎結石高效、安全，值得推廣應用。