常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及體外沖擊波聯(lián)合治療腦卒中后上肢痙攣的效果觀察

保 婧，蔡 艷，趙智龍,李少敏

腦卒中在我國屬常見病、高發(fā)病，同時(shí)具有高致殘率，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有30%以上的患者伴有肢體痙攣障礙，嚴(yán)重影響了患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[1]。痙攣的持續(xù)不緩解加重了肢體的疼痛，從而減弱了自主運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng)，隨即出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮畸形，故腦卒中后上肢痙攣嚴(yán)重制約了患者肢體功能的恢復(fù)，從而影響了患者日常生活能力(ADL)[2]。當(dāng)前治療上肢痙攣，包括應(yīng)用抗痙攣藥物、推拿、物理因子療法、康復(fù)工程技術(shù)或手術(shù)等方法[3]，針對這些方法現(xiàn)仍存有一定的問題，當(dāng)患者口服抗痙攣藥物后會(huì)感到全身乏力等不適，康復(fù)訓(xùn)練會(huì)受到影響，而肉毒素價(jià)格高昂且需要反復(fù)注射。現(xiàn)已有研究顯示，體外沖擊波治療腦卒中后肌肉痙攣有效，而體外沖擊波聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療腦卒中后上肢痙攣的臨床研究鮮有報(bào)道。因此，本文通過針對腦卒中后上肢痙攣患者給予單獨(dú)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波治療，進(jìn)一步觀察治療后的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年1月-2019年12月在銀川市第一人民醫(yī)院接診，確診腦卒中后上肢痙攣患者60例,其中男37例，女23例。通過隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中觀察組30例，男18例，女12例，年齡43～77歲，平均年齡(61±9)歲，腦卒中后上肢痙攣病程11～132 d。對照組30例，男19例，女11例，年齡42～78歲，平均年齡(60±8)歲，腦卒中后上肢痙攣病程12～85 d。2組患者資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有對比性。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)，即：①第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中后出現(xiàn)功能障礙且存在上肢痙攣；③病情穩(wěn)定，能耐受本研究所用治療方法；④告知病情后患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定且合并嚴(yán)重的心血管疾?。虎诤喜⒂袊?yán)重意識(shí)障礙及認(rèn)知功能障礙；③上肢肌肉近期注射過肉毒素。

1.3 治療方法：2組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，包括體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，5次/周，治療1個(gè)月為1個(gè)周期。觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用體外沖擊波治療儀(MASTEPPLUS MP200)治療，沖擊波探頭沿上肢三角肌、岡上肌、岡下肌、肱三頭肌、橈側(cè)腕長伸、橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、小指伸肌、旋后肌起始點(diǎn)，沖擊次數(shù)共約2 000次，壓力控制1.0～1.2 bar，頻率可據(jù)患者耐受情況在10～12 Hz間調(diào)整。每3 d治療1次，治療10次即1個(gè)月為1個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo)：在治療前后1個(gè)月，對2組分別進(jìn)行上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定，采用改良的Ashworth痙攣量表對肢體痙攣評(píng)分[4]依據(jù)感受被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)的阻力，進(jìn)行分級(jí)評(píng)估,將痙攣的嚴(yán)重程度從O級(jí)表達(dá)至Ⅳ級(jí)。0級(jí)表示肌張力正常，Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)肌張力說明痙攣程度逐漸加重，Ⅳ級(jí)表示肢體被動(dòng)活動(dòng)困難為重度痙攣。采用簡式Fugl-Meyer評(píng)分法[5]對上肢功能進(jìn)行評(píng)分，66分即為滿分，分值大小與上肢運(yùn)動(dòng)功能呈正比。

2 結(jié)果

2.1 Ashworth上肢肌張力評(píng)級(jí)：觀察組30例中治療前上肢肌張力Ⅰ級(jí)2例、Ⅰ+級(jí)7例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)5例，治療后0級(jí)2例、Ⅰ級(jí)7例、Ⅰ+級(jí)16例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)0例；對照組30例中治療前上肢肌張力：Ⅰ級(jí)2例、Ⅰ+級(jí)5例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)8例，治療后0級(jí)1例、Ⅰ級(jí)3例、Ⅰ+級(jí)13例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)2例。治療前2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.877，P>0.05)；治療1個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.402，P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后改良Ashworth 痙攣量表評(píng)分比較

2.2 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：2組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，觀察組由治療前的31.87分提高到42.47分，治療前2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(分，

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)肌肉痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的臨床表現(xiàn)之一，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后，神經(jīng)元支配的肌肉及肌群原有相互協(xié)調(diào)、制約受到了破壞，從而使肌張力顯著升高，導(dǎo)致腦卒中后患者的偏癱側(cè)肢體為持續(xù)痙攣狀態(tài)。肌肉持續(xù)性痙攣會(huì)并發(fā)疼痛、關(guān)節(jié)攣縮，進(jìn)一步抑制了肌肉的正常運(yùn)動(dòng)，對患者肢體功能恢復(fù)有著嚴(yán)重影響，增加了康復(fù)訓(xùn)練的難度[6]。

據(jù)相關(guān)報(bào)道體外沖擊波可改善肌痙攣，體外沖擊波療法有非侵入、安全、有效等特點(diǎn)，幾納秒內(nèi)形成壓力急劇變化產(chǎn)生了沖擊波，具備超強(qiáng)的壓應(yīng)力和張應(yīng)力，可迅速穿透液體和軟組織等彈性組織。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者進(jìn)行沖擊波聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療腦卒中后上肢痙攣有效率較對照組明顯提高。體外沖擊波緩解肌痙攣的機(jī)制現(xiàn)仍不明確，MARIOTTO等[7]研究認(rèn)為，體外沖擊波是通過誘導(dǎo)一氧化氮(NO)的合成來發(fā)揮作用。體外沖擊波通過促使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成NO，神經(jīng)肌肉接頭的形成有NO參與，體外沖擊波增加了神經(jīng)肌肉接頭的形成，故可調(diào)節(jié)神經(jīng)傳遞和突觸可塑性，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能。CIAMPA[8]等通過研究沖擊波針對于小鼠的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞C6，發(fā)現(xiàn)沖擊波增加了細(xì)胞質(zhì)一氧化氮合成酶的活性，充分表明沖擊波能增快神經(jīng)元NO生成的速度。NO參與了周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肌肉接頭形成，還具有重要的神經(jīng)傳導(dǎo)、記憶和神經(jīng)突觸可塑性的生理功能。

體外沖擊波是一種高能機(jī)械波，具有機(jī)械、空化等作用，其中機(jī)械作用能夠改善機(jī)體組織間的微循環(huán)和高密度組織的裂解，松解發(fā)生粘連的軟組織和結(jié)締組織，從而使肌張力降低，減輕痙攣；即改變腦卒中高滲肌肉的流變特性，改善結(jié)締組織的剛度，促進(jìn)軟組織松解從而減輕了痙攣。沖擊波通過對高張力痙攣肌肉的振動(dòng)刺激，可能促使乙酰膽堿受體快速變性，類似使用神經(jīng)肌肉傳遞抑制劑，使脊髓α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性降低，從而減弱了痙攣肌肉興奮性。

郭佳寶[12]等對上肢的指屈肌、腕屈肌、肱二頭肌進(jìn)行Meta分析，研究表明體外沖擊波對腦卒中后上肢痙攣緩解的即刻及短期效應(yīng)比對照組更具優(yōu)勢，提示體外沖擊波能改善卒中后上肢痙攣，并且治療結(jié)果在短期內(nèi)可以持續(xù)。

體外沖擊波治療腦卒中后上肢痙攣有一定的理論基礎(chǔ)，在2019年版中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南已明確提出，但是現(xiàn)階段臨床工作中體外沖擊波治療腦卒中后上肢痙攣應(yīng)用未得到充分的普及。本研究表明，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波可安全有效地改善腦卒中后上肢痙攣，從而改善患者的上肢功能。

但本研究存在一定局限性，患者樣本量有限，未明確體外沖擊波治療腦卒中后上肢痙攣的最佳治療次數(shù)、強(qiáng)度及應(yīng)用部位，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，沖擊波對腦卒中后上肢痙攣的機(jī)制并不明確?？傊?，沖擊波可以作為腦卒中后上肢痙攣治療的一個(gè)有用的替代方案，與現(xiàn)有的治療方法相比，它具有非侵入性和較少的副作用。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波治療腦卒中后上肢痙攣效果較好，在臨床可以推廣應(yīng)用。