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    先天性食管閉鎖患者手術(shù)后遠(yuǎn)期健康相關(guān)生活質(zhì)量及評估方法的研究進(jìn)展

    2021-12-23 03:46:17綜述審校
    臨床小兒外科雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:食管維度量表

    馮 眾 綜述 沈 淳 審校

    先天性食管閉鎖(esophageal atresia,EA)與食管氣管瘺是新生兒期常見的食管發(fā)育畸形。可能同時伴有VACTERL綜合征,包括脊柱缺陷(vertebral defects)、肛門閉鎖(anal atresia)、心臟畸形(cardiacmalformations)、氣管食管瘺和(或)食管閉鎖(tracheoesophageal fistula/esophageal atresia)、腎臟異常(renal anomalies)和肢體異常(limbanomalies)。隨著新生兒危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)及外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高,EA患者手術(shù)后總體存活率可達(dá)90%[1,2]。目前,EA患者手術(shù)后遠(yuǎn)期健康相關(guān)生活質(zhì)量問題是臨床關(guān)注的焦點。健康相關(guān)生活質(zhì)量(health related quality of life,HRQoL)是指在疾病本身以及醫(yī)療干預(yù)的影響下,患者對日常生活、身體、心理和社會功能的主觀體驗[3]。EA患者手術(shù)后遠(yuǎn)期健康相關(guān)生活質(zhì)量與手術(shù)后并發(fā)癥、食管相關(guān)異常、呼吸系統(tǒng)疾病以及社會心理因素相關(guān)。目前雖有一定數(shù)量的文獻(xiàn)報道了EA患者手術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量,但總體不多,且采用的HRQoL評估量表尚不統(tǒng)一,包括普適性量表、并發(fā)癥相關(guān)特異性量表和疾病特異性量表。本文對EA患者手術(shù)后遠(yuǎn)期健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素以及臨床評估方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    一、EA患者手術(shù)后遠(yuǎn)期健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素

    (一)食管相關(guān)異常

    食管相關(guān)異常主要包括食管動力障礙、胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)和嗜酸性食管炎(eosinophilic esophagitis,EOE)。

    1.食管動力障礙:可見于所有EA患者,被認(rèn)為是EA患者手術(shù)后長期罹患消化與呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)鍵病理生理催化劑;它可導(dǎo)致食團(tuán)的運輸與清除減慢,加重胃食管反流;也可導(dǎo)致較高的異物吸入和肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[4]。21%~84%的EA患者在手術(shù)治療后出現(xiàn)長期不同程度吞咽困難,被認(rèn)為與食管動力障礙有關(guān);輕者表現(xiàn)為飲食習(xí)慣發(fā)生改變,如慢食、避免進(jìn)食硬食、隨餐飲水等,重者可出現(xiàn)厭食和營養(yǎng)不良,二者均影響患者正常生長發(fā)育[5]。

    2.胃食管反流:是EA手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率20%~63%。嬰幼兒表現(xiàn)為易怒、長時間哭鬧、發(fā)育不良;年齡6歲以上患者可出現(xiàn)典型的反流、燒心等癥狀[6]。GER可導(dǎo)致食管壁損傷、蠕動障礙進(jìn)一步惡化,引起慢性炎癥、胃腸化生和Barrett食管,甚至食管腺癌的發(fā)生[7]。部分患者因嚴(yán)重GER而行胃底折疊術(shù),但因食管流出道阻力增加,可能進(jìn)一步加劇食管動力異常和喂養(yǎng)困難;且有研究表明胃底折疊術(shù)與Barrett食管相關(guān),因此目前該手術(shù)的指征更為保守[8]。

    3.嗜酸性食管炎:是一種由免疫介導(dǎo)的食管慢性疾病,EA手術(shù)后EOE的發(fā)病率達(dá)17%,其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,故常出現(xiàn)誤診或延遲診斷。對于存在難治性GER、吞咽困難、復(fù)發(fā)性狹窄的患者應(yīng)考慮EOE的可能[9]。

    (二)食管癌

    EA患者食管癌的患病率顯著高于一般人群。一項前瞻性研究對151例EA手術(shù)后患者進(jìn)行了內(nèi)鏡組織學(xué)檢查,結(jié)果顯示,EA患者Barrett食管的患病率為6.6%,為普通人群的4倍;食管癌的患病率為0.7%,為普通人群的108倍,其中以鱗狀細(xì)胞癌多見[10]。早期診斷食管癌至關(guān)重要,未來需進(jìn)行大規(guī)模的青少年與成年患者的長期隨訪研究,并制定食管癌篩查策略。

    (三)呼吸系統(tǒng)疾病

    呼吸系統(tǒng)疾病主要包括氣管軟化、呼吸道感染、支氣管炎和肺通氣障礙。其發(fā)病機(jī)制主要是由于EA患者存在先天性肺芽發(fā)育異常、黏液纖毛清除功能障礙、手術(shù)致神經(jīng)損傷和氣道屏障結(jié)構(gòu)的破壞。有研究顯示,不同年齡組EA患者中均有近半數(shù)人因呼吸道問題而需住院治療;在住院患者中,有58%的患者因呼吸系統(tǒng)問題而多次住院,11%的患者因呼吸系統(tǒng)問題住院5次以上[12]。Porcaro F等[13]對EA患者的肺功能進(jìn)行了評估,結(jié)果顯示超過一半的患者存在阻塞性或限制性通氣障礙,以限制性通氣障礙多見,這可能會對患者的社會生活、職業(yè)選擇,甚至終身預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

    (四)社會心理因素

    EA兒童早期反復(fù)入院或手術(shù)可能對青少年的情緒和行為調(diào)整產(chǎn)生長期影響[14]。一些基于父母代為作答的研究顯示,EA患者較健康同齡兒童有更多學(xué)習(xí)、情感和行為方面問題[15,16]。出現(xiàn)體格方面癥狀的EA兒童感到更抑郁,一般自我價值感得分較低,并且對于自己身體外表的感知更為消極[17]。然而,一些相關(guān)隨訪研究得到的結(jié)論與之矛盾,認(rèn)為EA患者具有良好的社會適應(yīng)性和積極的心態(tài)[18]。因此,EA患者手術(shù)后的社會心理問題還有待未來進(jìn)一步研究。

    二、EA患者手術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量的評估

    (一)簡明健康狀況調(diào)查量表(Short-Form Health Survey Scale,SF-36)

    SF-36是美國健康研究所研制的一個評估健康相關(guān)生活質(zhì)量的普適性量表。它包括36個條目,分為生理功能、社會功能、軀體職能、軀體疼痛、心理衛(wèi)生、情感職能、活力及總體健康8個維度。按照各條目權(quán)重計算各維度的粗分,再將粗分轉(zhuǎn)換為0~100的標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高,表明該維度的功能狀況越好[19]。該量表適用于年齡≥14歲的人群,因評估全面而適用于健康人群和多種疾?。?0]。對于食管閉鎖而言,該量表主要用于評估患者成年后的生活質(zhì)量。目前以該量表測得的EA患者的活力維度和生理功能維度評分較低,但情感功能及總分與健康同齡兒童相比無明顯差異[21,22]。SF-36的不足是內(nèi)容缺乏側(cè)重點,針對性較低,如在吞咽、咀嚼及語言功能方面缺乏對應(yīng)體現(xiàn)。

    (二)兒童生活質(zhì)量普適核心量表(Pediatric Quality of Life Inventory 4.0,PedsQL 4.0)

    PedsQL 4.0普適核心量表是為正常兒童和慢性疾病兒童研制的生活質(zhì)量評估量表,包含23個條目,分為身體功能、情感功能、社會功能和學(xué)校表現(xiàn)四個維度,采用Likert 5級評分法,總分轉(zhuǎn)化為100分,得分越高,代表生活質(zhì)量越高[23]。與其他普適性量表相比它具有以下獨特優(yōu)勢:①普適性較強(qiáng),在一般的兒科疾病中有良好的可信度和準(zhǔn)確性;②適用于2~18歲患病兒童或青少年,與EA手術(shù)后研究對象的年齡較為契合[24];③目前該量表的中文版本已被應(yīng)用于白血病、風(fēng)濕免疫病、癲癇等的HRQoL研究,且被證實具有良好的評估效果[25]。Legrand等[26]用該量表測得EA患者的總體HRQoL,結(jié)果顯示較健康兒童降低,其身體和情感功能維度均受到影響,社會和學(xué)校功能亦有下降,呼吸困難和吞咽困難的兒童情緒功能受損;合并畸形尤其是合并心臟疾病的患者,其學(xué)校表現(xiàn)評分較低。Peetsold等[27]的研究與上述研究具有一致性,且提出身體功能主要取決于出現(xiàn)食管反流癥狀的頻率和特征。但是目前中文版本的PedsQL 4.0尚未用于我國EA術(shù)后HRQoL的研究,且該量表也不具有疾病特異性。

    三、EA患者手術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)生活質(zhì)量的特異性評估

    (一)胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(Gastrointestinal Quality of Life Index,GIQLI)

    GIQLI是由Eypasch等[28]發(fā)明的一種評估消化系統(tǒng)疾病患者長期生活質(zhì)量的有效工具,目前已被應(yīng)用于多種疾病。它包含36個條目,涉及胃腸道疾病相關(guān)癥狀、身體狀況、情感狀況和社會心理功能四個維度,采用Likert 5級評分法,總分144分;分值越高,生活質(zhì)量越好。該量表主要為成年人設(shè)計,但亦有少量文獻(xiàn)報道其用于兒童。其優(yōu)勢在于關(guān)注到了食欲、吞咽困難、燒心、噯氣等消化系統(tǒng)癥狀對于生活質(zhì)量的影響。Ure等[29]研究發(fā)現(xiàn),行一期吻合的EA患者成年后GIQLI總分與健康人群相比無明顯差異。但Dingemann等[30]的研究顯示,復(fù)雜型EA和一期吻合術(shù)后病程復(fù)雜的患者(包括延遲食管吻合術(shù)、食管置換術(shù)、再次行修復(fù)手術(shù)、吻合口狹窄需要10次以上擴(kuò)張)GIQLI總分較文獻(xiàn)報道的健康人群明顯降低,4個維度中胃腸道癥狀的得分最低(但由于文獻(xiàn)中對照組數(shù)據(jù)不完整,無法對不同的GIQLI維度進(jìn)行統(tǒng)計分析)。這提示我們復(fù)雜手術(shù)史和吻合口并發(fā)癥可能是影響EA患者成年后生活質(zhì)量的重要因素。

    該量表近年來亦被用于研究長段型食管閉鎖(long gap esophageal atresia,LGEA)行食管替代術(shù)后的兒童和成年人生活質(zhì)量評估。Youn等[31]采用GIQLI量表和PedsQL 4.0量表隨訪了26例LGEA患者胃管代食管手術(shù)后的生活質(zhì)量,其中20例患者(中位年齡16歲,范圍9~19歲)由自己回答,6例患者(中位年齡6歲,范圍4~8歲)由父母代為作答。結(jié)果顯示,LGEA患者行胃管代食管術(shù)后生活質(zhì)量與普通人群相似,各個年齡組之間比較沒有差異。Hannon等[32]比較了復(fù)雜EA和LGEA患者行胃管代食管術(shù)與接受一期吻合術(shù)成年后的生活質(zhì)量,結(jié)果顯示總GIQLI和各維度得分比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義,這些研究提示胃代食管術(shù)后的EA或LGEA患者具有良好的生活質(zhì)量。

    (二)吞咽功能障礙問卷(swallowing dysfunction questionnaire,SDQ)

    EA患者手術(shù)后吞咽困難較為常見,但很少有研究評估EA患者成年后的HRQoL以及呼吸、消化系統(tǒng)功能[33]?;诖搜芯勘尘?,Gibreel等[34]針對成年后的EA患者開發(fā)了著重于評價吞咽功能的SQD問卷。該問卷包括“吞咽總分”和“整體吞咽困難評分”兩部分。“吞咽總分”部分含25題,1~20題詢問最近7 d不同硬度食物吞咽困難的程度;21~25題涉及日常吞咽習(xí)慣,如吞咽唾液困難、需要小口喝液體以促進(jìn)吞咽、避免某些食物、避免在公共場所進(jìn)食以及對日?;顒拥挠绊?。這25個問題的選項包括“從不”、“罕見”、“有時”、“經(jīng)?!焙汀翱偸恰保謩e對應(yīng)1至5分,最高得分125分。此外,患者使用視覺模擬量表從0到10對他們的總體吞咽困難程度進(jìn)行評分,得到整體吞咽困難評分,得分越高,代表吞咽功能障礙程度越重。該研究結(jié)果顯示,兩組得分具有正相關(guān)性,平均吞咽總分為(47±20)分,整體吞咽困難平均得分為(3+2.5)分,只有18%的成年人完全沒有吞咽困難。該量表已通過當(dāng)?shù)匦哦扰c效度檢驗,但尚無其他研究應(yīng)用該量表進(jìn)一步驗證。

    (三)呼吸癥狀相關(guān)生活質(zhì)量指數(shù)(Respiratory Symptoms-Related Quality of Life Index,RSRQLI)

    雖然EA手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較為常見,但目前只有一項研究使用了著重于呼吸系統(tǒng)癥狀的評估量表。Koivusalo等[22]開發(fā)并應(yīng)用了含有15個條目的RSRQLI量表。該量表采用Likert 5級評分法,理論最高得分為60分,分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。該研究對128例24~54歲的EA術(shù)后患者進(jìn)行了隨訪,結(jié)果顯示:與對照組相比,EA患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的頻率更高,嚴(yán)重程度也更高。然而,兩組平均得分都很高(評分大于45分被認(rèn)為無癥狀),這提示EA患者手術(shù)后嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)癥狀的總體發(fā)病率并不高。

    四、EA患者手術(shù)后疾病相關(guān)生活質(zhì)量的特異性評估

    EA患者手術(shù)后疾病相關(guān)生活質(zhì)量的特異性評估通常采用食管閉鎖生活質(zhì)量問卷(EA-QoL-Questionnaire),但由于既往研究中使用了不同的通用HRQoL問卷,使其難以得到統(tǒng)一的結(jié)論。為提高對EA患者健康結(jié)局的認(rèn)識,Witt等[35]于2018年開發(fā)并驗證了目前唯一的EA特異性生活質(zhì)量問卷——EA-QoL問卷。該問卷在年齡的基礎(chǔ)上編制了兩份相關(guān)問卷,年齡2~7歲者使用EA-QOL問卷(父母代為作答),包含17個條目,分為飲食、身體健康和治療、社會隔離和壓力三個維度;年齡8~17歲兒童使用EA-QOL問卷(自答和父母代為作答),包含24個條目,分為飲食、社會關(guān)系、身體感知和健康與幸福四個維度。該量表不僅關(guān)注EA患者手術(shù)后的身心健康,而且對術(shù)后喂養(yǎng)困難、呼吸道感染、術(shù)后瘢痕等常見并發(fā)癥的發(fā)生情況均有涉及,具有良好的信度和效度[36]。開發(fā)者的初步研究表明,隨著消化系統(tǒng)癥狀(吞咽食物困難、胃灼熱和嘔吐)數(shù)目的增加,兩個年齡組所有維度的HRQoL評分均有下降;而呼吸系統(tǒng)癥狀(咳嗽、喘息、呼吸道感染、呼吸困難和胸悶)增加,只顯著降低了2~7歲兒童兩個維度的HRQoL評分。與消化系統(tǒng)癥狀相比,呼吸系統(tǒng)癥狀的得分差異較小。在2~7歲EA患者中,消化系統(tǒng)癥狀、呼吸問題以及胃造口可降低生活質(zhì)量;而在8~17歲兒童中,消化系統(tǒng)癥狀、食管擴(kuò)張和未行一期吻合(如行延遲吻合或食管替代技術(shù))是導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的主要原因[37]。

    該問卷研發(fā)后,有兩篇文章報道了利用該問卷進(jìn)行進(jìn)一步的HRQoL評估。其中一項研究認(rèn)為,患者和家長認(rèn)為影響生活質(zhì)量的主要因素是高反應(yīng)性氣道疾病,它限制了社會活動和體育運動,也會對青少年的飲食習(xí)慣產(chǎn)生影響[38]。而另一項研究中,作者比較了胸腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)開放手術(shù)后1年至入學(xué)前的EA患者生活質(zhì)量,這兩組患者均無心臟畸形,出生體重大于2 000 g,結(jié)果提示EA患者在傳統(tǒng)開放手術(shù)后早期生活質(zhì)量較好,但至學(xué)齡期時,兩組生活質(zhì)量比較,差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[39]。

    五、總結(jié)與展望

    食管閉鎖手術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥是影響患者手術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要因素,但目前我國尚缺乏此類臨床多中心研究。本文對文獻(xiàn)中常用的評估方法及主要特征與應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了梳理與總結(jié),包括2種普適性量表和4種特異性量表,特異性量表中又包含目前唯一的食管閉鎖疾病特異性量表EA-QoL問卷。普適性量表適用范圍更廣泛,可以用來比較EA患者和其他先天性畸形患者手術(shù)后生活質(zhì)量情況,測量的維度涵蓋生理、心理、社會等方面,更加全面。疾病特異性量表結(jié)合了疾病的特殊癥狀、治療結(jié)果等,較普適性量表更有針對性。

    總之,EA患者手術(shù)后相關(guān)生活質(zhì)量評估需要引起充分的重視。在選擇研究工具時,可以采用普適性量表和特異性量表相結(jié)合的方式。對于尚未應(yīng)用于國內(nèi)研究的量表,可在征求研發(fā)者的授權(quán)同意之后按照規(guī)范對量表進(jìn)行翻譯并修訂,亦可以參考標(biāo)準(zhǔn)化量表研發(fā)的方法,結(jié)合我國實際情況,研發(fā)適用于我國EA患者生活質(zhì)量評估的量表。

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