前列腺癌六例MRI特點(diǎn)及誤診原因探討

俱京濤，張士朋，許士強(qiáng)

前列腺癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，多發(fā)于中老年男性，在歐美國家是發(fā)生率僅次于肺癌的惡性腫瘤，對中老年男性健康造成嚴(yán)重威脅[1-3]。隨著我國老齡化的加快及醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，前列腺癌發(fā)生率呈上升趨勢。磁共振成像(MRI)可以為前列腺癌診斷提供必要的影像學(xué)依據(jù)，是目前最佳影像學(xué)檢查手段[4]。但在臨床中發(fā)現(xiàn)仍有部分前列腺癌患者經(jīng)MRI檢查后出現(xiàn)誤診或漏診情況，我院2018年10月—2019年12月共診斷82例前列腺癌，其中6例經(jīng)MRI檢查誤診，誤診率為7.3%?，F(xiàn)回顧性分析6例誤診患者的病例資料，旨在分析誤診原因并總結(jié)防范措施，以降低誤診率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共6例，均為男性；年齡52～69(58.23±6.39)歲；發(fā)病時(shí)間4～11(6.12±1.73)個(gè)月；出現(xiàn)尿頻及尿急各5例，排尿困難4例，尿痛及夜尿增多各3例，血尿1例。

1.2MRI檢查 使用飛利浦Ingenia 1.5T MRI掃描儀，患者取仰臥位，檢查前2 h為使膀胱充盈飲水500 ml，指導(dǎo)患者胸式呼吸并保持呼吸平穩(wěn)，避免呼吸運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的偽影影響檢查結(jié)果。先行MRI平描，掃描層面包括橫斷面、矢狀面、冠狀面。掃描序列：T1加權(quán)成像(T1WI)，T2加權(quán)成像(T2WI)，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)。掃描參數(shù)：層厚3.0 mm，層間距1.0 mm，視野230×320，矩陣256×256。平掃結(jié)束后靜脈團(tuán)注釓噴酸葡胺注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080063)0.1 mmol/kg，注射速度2.5 ml/s，保證藥物完全注入體內(nèi)，再行橫斷面與冠狀面增強(qiáng)掃描，總掃描時(shí)間5 min。

1.3臨床表現(xiàn)及誤診情況 ①3例誤診前列腺增生。均以尿急、尿頻、尿潴留、排尿困難就診，發(fā)病時(shí)間分別為6、11、5個(gè)月，MRI未見前列腺癌病灶，血清前列腺特異性抗原分別為8.14、16.28、13.19 μg/L，前列腺穿刺活組織病理檢查亦未發(fā)現(xiàn)癌灶，直腸指診示前列腺增生。3例均行前列腺切除術(shù)，術(shù)后病理確診為A期前列腺癌。確診后均行根治性手術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)，目前尚在隨訪期。②1例誤診膀胱癌。以尿痛、血尿、排尿困難4個(gè)月就診，MRI示：突入腔內(nèi)菜花樣腫塊，膀胱三角區(qū)內(nèi)側(cè)局限性增厚，穿透膀胱壁T1為略低信號(hào)、T2為略高信號(hào)，DWI信號(hào)增高，ADC值減低，前列腺體積增大，信號(hào)混雜，外周帶變薄未顯示，擬診膀胱癌。入院后查血前列腺特異性抗原31.73 μg/L，直腸指診示：前列腺質(zhì)硬、肥大，觸及結(jié)節(jié)。再次行MRI見前列腺外形不規(guī)則增大、突入膀胱，包膜連續(xù)性中斷。前列腺穿刺活組織病理檢查診斷為前列腺癌累及膀胱。確診后采用放射治療，隨訪至今尚存活。③1例誤診為腰椎間盤突出。以腰骶部疼痛8個(gè)月就診，MRI示：腰4椎體向前移位、小關(guān)節(jié)間隙積液，上下關(guān)節(jié)突及椎弓根骨挫傷，診斷為腰4/5椎體小關(guān)節(jié)急性半脫位伴椎間盤突出，給予正骨、按摩、藥物等保守治療3個(gè)月后病情無明顯好轉(zhuǎn)，再次入院。直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺增大、質(zhì)硬。再次行MRI顯示：前列腺增大，腺體信號(hào)不均勻，前列腺包膜尚完整，外周帶受壓消失；腰5右側(cè)椎弓根可見小灶骨質(zhì)破壞。查血清前列腺特異性抗原56.51 μg/L。經(jīng)前列腺穿刺活組織病理檢查證實(shí)為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。確診后給予內(nèi)分泌、放射治療等綜合療法，隨訪存活至今。④1例誤診骨質(zhì)疏松癥。以髖關(guān)節(jié)疼痛5個(gè)月就診， MRI示：椎體及骨盆信號(hào)不均勻，大量脂肪蓄積，骨皮質(zhì)變薄，診斷為骨質(zhì)疏松癥，給予常規(guī)藥物治療。1個(gè)月后髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀加劇，再次入院。詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者自發(fā)病以來體質(zhì)量下降4 kg。直腸指診可觸及小結(jié)節(jié)。MRI示：前列腺體積增大，有占位性病變，左側(cè)髖臼見斑片狀T2壓脂高信號(hào)。查血清前列腺特異性抗原71.02 μg/L。經(jīng)前列腺穿刺活組織病理檢查證實(shí)為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。確診后給予內(nèi)分泌、放射治療等療法，隨訪至今尚存活。

2 討論

2.1前列腺癌MRI特點(diǎn) 前列腺癌是中老年男性常見惡性腫瘤，基因、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等可能與本病發(fā)生相關(guān)[5]。目前，本病主要診斷手段有直腸指診、MRI、前列腺特異性抗原檢測、穿刺活組織病理檢查等[6-7]。MRI可多層面、多方位觀察病變組織，且組織分辨率與空間分辨率較高。隨著MRI波普成像、直腸內(nèi)線圈等MRI技術(shù)廣泛應(yīng)用，使得前列腺癌MRI診斷準(zhǔn)確率不斷升高[8]。前列腺是一個(gè)管腔狀腺體，底部緊貼膀胱下壁，尿道貫穿，形態(tài)為對稱倒錐結(jié)構(gòu)，可分為中央帶、外周帶、移行帶3個(gè)區(qū)域[9]。正常前列腺組織T1WI序列呈均勻等信號(hào)，增生組織T2WI序列呈低信號(hào)或混雜信號(hào)，外周帶在T2WI序列上則呈高信號(hào)。MRI對移行帶與中央帶區(qū)分能力較弱[10-11]。前列腺癌在T2WI序列上有特征性表現(xiàn)，正常前列腺外周帶呈均勻高信號(hào)，若前列腺癌病灶位于外周帶則T2WI序列呈孤立低信號(hào)，若前列腺癌病灶位于移行帶或中央帶，無包膜侵犯，則MRI表現(xiàn)無特異性，與前列腺增生較難鑒別。一般前列腺癌病灶局限于包膜內(nèi)，且包膜完整，T2WI序列呈環(huán)狀低信號(hào)；當(dāng)包膜受侵，T2WI序列呈中斷的環(huán)狀低信號(hào)；當(dāng)前列腺癌病灶侵犯精囊時(shí)，T2WI序列呈局限性低信號(hào)；當(dāng)侵犯膀胱時(shí)，膀胱頸不規(guī)則增厚，T2WI序列示膀胱肌層為不規(guī)則低信號(hào)變薄或中斷；當(dāng)伴有骨轉(zhuǎn)移時(shí)，T1WI序列呈腫瘤組織低信號(hào)[12]。

2.2誤診疾病分析 目前，前列腺癌缺乏統(tǒng)一的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，在影像學(xué)診斷過程中需依靠影像科醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷，會(huì)導(dǎo)致前列腺癌MRI誤診和漏診的發(fā)生?，F(xiàn)分析本文誤診疾病如下：①A期前列腺癌：前列腺癌根據(jù)組織與病理形態(tài)差異分為A、B、C、D期，A期前列腺癌常難發(fā)現(xiàn)，經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查多診斷為前列腺良性疾病，病理檢查中偶有陽性發(fā)現(xiàn)[13]。A期前列腺癌常同時(shí)伴有前列腺增生，癌灶多位于前列腺移行帶與中央帶，直腸指診無法觸及，術(shù)前極易誤診前列腺增生。本組3例A期前列腺癌患者術(shù)前MRI均未檢出癌灶，加之前列腺穿刺活組織病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，致術(shù)前誤診為前列腺增生。②膀胱癌：中老年男性常伴膀胱刺激癥狀，部分甚至出現(xiàn)排尿困難、血尿等，與前列腺癌尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀相似[14]。本組1例誤診為膀胱癌者，初期MRI發(fā)現(xiàn)膀胱三角區(qū)局部隆起，且血尿與膀胱內(nèi)占位常為膀胱癌診斷依據(jù)，而接診醫(yī)師未仔細(xì)辨別前列腺與膀胱關(guān)系誤診為膀胱癌。當(dāng)患者再次入院完善檢查懷疑前列腺癌可能時(shí)，行MRI及穿刺活組織病理檢查確診為前列腺癌累及膀胱。③前列腺癌骨轉(zhuǎn)移：前列腺癌是一種親骨性腫瘤，具有較高的骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，這也是此類患者主要的致死原因[15]。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移常見部位為椎體、骨盆、股骨、肋骨等，其中骨盆與胸腰椎較為常見[16]。而前列腺癌患者多發(fā)于老年男性，隨年齡增長，骨密度降低，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松與椎體退行性變，并常以骨性疼痛就診，就診醫(yī)師在行MRI檢查時(shí)易根據(jù)骨質(zhì)改變診斷為骨質(zhì)疏松癥或腰椎疾病，忽視對前列腺組織的檢查導(dǎo)致誤診。本文2例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者分別誤診為腰椎間盤突出與骨質(zhì)疏松癥，對老年性骨痛認(rèn)知不足正是此類患者誤診的主要原因。

2.3誤診原因分析 ①M(fèi)RI檢查局限性：MRI對A期前列腺癌診斷準(zhǔn)確率較低，主要因癌灶微小，超出MRI分辨能力，或因其他原因致前列腺外周帶MRI彌漫性低信號(hào)，影響前列腺癌診斷[17]。本文1例誤診為前列腺增生，癌灶位于移行帶，且體積微小。另外，MRI對局限于中央帶的前列腺癌診斷缺乏敏感性，與前列腺增生不易鑒別。本文另2例誤診前列腺增生者癌灶均位于前列腺中央帶。②穿刺盲區(qū)：目前前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活組織病理檢查。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該方法也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，導(dǎo)致漏診發(fā)生，原因主要為穿刺盲區(qū)的存在[18]。本文3例誤診為前列腺增生，均因前列腺穿刺活組織病理檢查未檢出癌細(xì)胞，可能與穿刺部位選取有關(guān)。③經(jīng)驗(yàn)不足：影像科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等主觀因素也可致前列腺癌誤診。本文1例誤診為膀胱癌，MRI發(fā)現(xiàn)膀胱頸及后側(cè)壁局部隆起，未準(zhǔn)確分析膀胱與前列腺關(guān)系，忽略前列腺癌可能，便做出膀胱癌的診斷。④思維局限：部分影像科醫(yī)師診斷思維常局限于單一部位、單一系統(tǒng)，不能充分考慮其他可能性。本文2例前列腺癌患者因骨性疼痛就診，MRI檢查發(fā)現(xiàn)存在腰椎間盤突出與骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)，未考慮可能是骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的疼痛，導(dǎo)致誤診為腰椎間盤突出與骨質(zhì)疏松癥。

2.4防范誤診措施 ①加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高對前列腺癌的認(rèn)識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)面，熟悉前列腺癌影像學(xué)表現(xiàn)，對骨痛而無泌尿系統(tǒng)癥狀老年患者，應(yīng)考慮前列腺癌轉(zhuǎn)移可能，不能單純依賴影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，應(yīng)結(jié)合直腸指診、血清前列腺特異性抗原檢測、穿刺活組織病理檢查等綜合分析。②MRI診斷前列腺癌雖存在一定局限性，但可應(yīng)用MRI波普成像、直腸內(nèi)線圈等技術(shù)完善檢查，并參考其他醫(yī)技檢查綜合分析病情，以減少誤診的發(fā)生[19-21]。③可通過增加穿刺點(diǎn)、多次取樣等方法提高前列腺癌穿刺活組織病理檢查的檢出率，提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，MRI是診斷前列腺癌的首選影像學(xué)檢查手段，但也存在局限性，應(yīng)結(jié)合其他醫(yī)技檢查。提高對本病的認(rèn)識(shí)，充分考慮其侵犯、轉(zhuǎn)移情況，并提高穿刺準(zhǔn)確性，可減少前列腺癌誤診的發(fā)生。