骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折X線漏誤診原因分析

楊 永，呂 巍，顧 軍，季航宇，儲 波

隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥患者不斷增多，隨之出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折已經(jīng)成為全球重視的公共衛(wèi)生問題。全世界骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病人數(shù)每年超過890萬，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)患者占40%[1]。典型的椎體壓縮性骨折可經(jīng)過X線檢查確診，但部分患者臨床癥狀不典型，X線和CT檢查可能無法發(fā)現(xiàn)骨折征象，易造成漏診和誤診，甚至部分患者經(jīng)MRI確診骨折椎體節(jié)段與X線檢查所示節(jié)段不相符，可造成治療節(jié)段錯誤的嚴重后果，責任椎體的確定是OVCF診治過程中的關(guān)鍵步驟。我院2018年5月—2021年1月共收治經(jīng)MRI確診的OVCF 201例，其中3例首診X線檢查未見椎體有明顯壓縮性骨折征象，10例經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)有椎體壓縮性骨折，完善椎體MRI后發(fā)現(xiàn)同時合并其他節(jié)段椎體壓縮性骨折，1例經(jīng)MRI檢查明確的責任椎體與X線所示節(jié)段不相符；X線初診漏診率為6.47%(13/201)，誤診率為0.50%(1/201)。本研究探討OVCF的臨床及影像學特點，分析漏誤診原因，總結(jié)防范漏誤診措施，以提高臨床醫(yī)生的診治水平，減少醫(yī)療風險?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組14例中，男3例，女11例。年齡55～86歲，平均70.29歲；病程1～60 d，平均15.07 d；漏診病例中漏診單椎體骨折9例，2個椎體骨折3例，3個椎體骨折1例；椎體的分布：胸11椎體3個，胸12椎體1個，腰1椎體3個，腰2椎體3個，腰3椎體3個，腰4椎體4個，腰5椎體3個。X線檢查未見椎體骨折,MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎體骨折3例;X線檢查發(fā)現(xiàn)有椎體壓縮性骨折，MRI檢查發(fā)現(xiàn)同時合并其他節(jié)段椎體骨折10例;X線檢查發(fā)現(xiàn)椎體楔形變，MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎體骨折節(jié)段與之不相符合1例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均以腰背部疼痛來我院骨科門診就診，致傷原因為扭傷4例，跌傷6例，無明確外傷史4例，來院就診時間為腰背部疼痛后1～60 d。查體發(fā)現(xiàn)腰背部叩擊痛陽性，均行腰椎X線及相應(yīng)楔形變椎體的CT檢查，入院前完成腰椎MRI檢查11例，入院后完成腰椎MRI檢查3例，均收入院手術(shù)治療。

1.3漏誤診情況 本組漏診13例，誤診1例，誤診時間為3 d。誤診患者經(jīng)門診X線檢查發(fā)現(xiàn)椎體楔形變，體檢有腰背部叩擊痛，擬椎體壓縮性骨折收入院手術(shù)治療；入院后完善MRI檢查發(fā)現(xiàn)該椎體為陳舊性骨折，責任椎體為相鄰節(jié)段椎體。

1.4確診和治療 所有病例術(shù)前均完善腰椎MRI檢查，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)T1低信號，T2高信號，STIR序列高信號的椎體節(jié)段，結(jié)合查體該節(jié)段椎體棘突叩擊痛陽性，確定為責任椎體，對該椎體行經(jīng)皮椎體成形術(shù)/經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PVP/PKP)治療[2-3]。

1.5誤診病例 女，68歲。因腰背部外傷疼痛、活動受限2周入院，在門診檢查X線示，腰2椎體楔形變?；颊哐巢刻弁摧^劇，擬收入院手術(shù)治療。入院后查腰椎MRI發(fā)現(xiàn)腰2椎體STIR序列無明顯高信號，而在該椎體下方的腰3椎體T1低信號，T2高信號，STIR序列高信號，經(jīng)再次仔細查體后發(fā)現(xiàn)腰3椎體棘突叩擊痛陽性，從而確定腰3椎體為腰背部疼痛的責任椎體，確診為腰3椎體壓縮性骨折，行PKP術(shù)后患者腰背部疼痛緩解，術(shù)后第2天即可下地行走。

2 討論

2.1臨床特點 骨量減低、骨細微結(jié)構(gòu)破壞是骨質(zhì)疏松的特點，會導(dǎo)致骨脆性增加、骨強度減低，易發(fā)生骨折[4]。輕微外力即可造成骨質(zhì)疏松癥患者的骨折，在女性中更為常見，OVCF發(fā)病率隨年齡增加而增加。OVCF患者一般有輕微的外傷史，甚至沒有明確的外傷史，主要癥狀為程度不同的腰背部疼痛，發(fā)病早期常無法及時就診，易造成漏診和誤診，從而對老年人的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響[5]。本組14例從出現(xiàn)癥狀到就診時間為1～60 d，50%的患者為傷后2周才就診，最長為60 d。

2.2影像學特點 X線是腰椎骨折的首選檢查方法，可以明確診斷多數(shù)腰椎骨折；CT在顯示椎體結(jié)構(gòu)、椎體及附件微小損傷方面具有優(yōu)勢[6]。OVCF多系低能量損傷，椎體形變不如爆裂性椎體骨折明顯，甚至有些患者無明顯的椎體高度丟失。X線檢查有時不能明確診斷，在隱匿性骨折診斷方面，CT檢查具有分辨率高的優(yōu)勢，尤其是CT三維重建可以發(fā)現(xiàn)細微的骨皮質(zhì)中斷。但是，若致傷力沒有達到可導(dǎo)致骨皮質(zhì)斷裂的程度，CT檢查無法診斷骨小梁骨折、水腫及椎體內(nèi)出血[7]。國內(nèi)一項研究報告顯示，CT檢查對椎體骨折的漏診率可達54.27%(89/164)[8]。有學者報道，臨床中也有部分OVCF患者外傷史不明確、癥狀不典型，甚至出現(xiàn)腹部不適、胸肋部疼痛等癥狀，X線和CT檢查呈陰性結(jié)果，極易造成漏診和誤診[9]。MRI可以彌補X線和CT檢查的不足，能夠很好地觀察組織結(jié)構(gòu)中水含量情況，OVCF后椎體骨質(zhì)挫傷、出血、水腫，均可以通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)，提高了診斷的準確度[10]。新鮮骨折椎體內(nèi)存在水腫，MRI可通過不同序列的特征性變化準確分辨骨折新鮮程度，水腫在T1和T2加權(quán)成像中分別呈低信號和高信號，特別是在STIR序列中呈高信號具有特異性[11]。OVCF后T1和T2加權(quán)成像中呈現(xiàn)的不同信號，以及特異性的STIR序列，對于通過MRI判斷骨折發(fā)生的時間具有很大幫助[12]。在鑒別OVCF和骨轉(zhuǎn)移瘤椎體骨折方面MRI也有明顯優(yōu)勢[13]。部分患者體內(nèi)有金屬異物或金屬置入物，無法行MRI檢查時，SPECT-CT是一種可靠診斷方式，據(jù)回顧性統(tǒng)計分析，SPECT-CT也可準確的判斷腰背部疼痛的責任椎體[14]。

2.3治療及預(yù)后 臥床休息和其他保守治療是部分老年OVCF患者的選擇，但這種方法通常會導(dǎo)致骨量進一步減少，骨質(zhì)疏松病情惡化，引起下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、尿路感染、肺炎，以及其他長期臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，降低了患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。據(jù)文獻報道，OVCF患者4年內(nèi)的病死率高達49.4%[15-16]。Blasco等[17]報道了部分OVCF患者選擇保守治療，6個月后才能明顯改善生活質(zhì)量。Leali等[18]研究結(jié)果顯示，OVCF患者PVP術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度下降顯著，身體功能有明顯的改善。汪培濤等[19]研究認為，對于OVCF患者，PVP/PKP比保守治療在緩解腰背部疼痛方面效果更好，能夠顯著提高患者生活質(zhì)量，改善身體功能。PVP以及在此技術(shù)基礎(chǔ)上改進的PKP是治療OVCF的一種非常重要的方法[20-22]。甘琨生等[23]通過回顧性分析75例OVCF手術(shù)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，PVP與PKP均可以有效緩解患者的臨床癥狀，但對傷椎前緣相對高度恢復(fù)、后凸畸形改善的效果方面PKP較PVP更好，而且PKP還能降低骨水泥滲漏風險。本組患者腰背部疼痛較劇烈，因保守治療需要長期臥床，與患者及家屬溝通后均選擇手術(shù)治療，術(shù)后患者腰背部疼痛緩解，第2天即可下床活動，臨床效果滿意。

2.4漏誤診原因分析 ①典型的OVCF在X線檢查中可表現(xiàn)為椎體高度的減低、骨皮質(zhì)的斷裂，門診多數(shù)OVCF可通過X線檢查確診，所以X線檢查是骨科門診腰背部疼痛檢查的首選。但骨質(zhì)疏松患者骨量減少，X線顯示骨質(zhì)密度減低，部分OVCF患者椎體形變輕微，以致X線檢查無法發(fā)現(xiàn)明顯的椎體壓縮和骨皮質(zhì)斷裂征象，造成漏診。②OVCF患者一般年齡偏大，致傷原因為低暴力損傷，甚至部分患者無明確的外傷史，未引起接診醫(yī)生的重視，沒有進行詳細的影像學檢查。有些患者因腰背部疼痛無緩解復(fù)診進一步檢查才明確OVCF診斷，導(dǎo)致漏診。③部分OVCF患者同時合并其他導(dǎo)致腰背部疼痛的疾病，接診醫(yī)生沒有經(jīng)過認真的鑒別診斷，將腰背痛原因籠統(tǒng)的歸結(jié)為腰椎退行性病變等骨科門診常見疾病進行治療，導(dǎo)致誤診。④接診醫(yī)生沒有注意到X線上的形變椎體和OVCF責任椎體可能不一致的問題?；颊遆線檢查發(fā)現(xiàn)明顯的椎體楔形變，如果沒有對該節(jié)段椎體行進一步的MRI檢查判斷其是否為陳舊性骨折，或沒有認真查體判斷該節(jié)段椎體是否為OVCF責任椎體而對該楔形變椎體進行治療，可能導(dǎo)致誤診誤治。⑤部分OVCF患者同時存在多節(jié)段椎體骨折，但不同骨折節(jié)段椎體形變程度不同，接診醫(yī)生經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)明顯形變的OVCF椎體后，如果沒有認真查體，未進一步行MRI檢查，可能會漏診同時存在的其他OVCF椎體節(jié)段。

2.5防范漏誤診措施 為進一步降低OVCF的漏誤診率，需注意以下幾點：①臨床醫(yī)生應(yīng)提高對OVCF的認識，明確其常見臨床表現(xiàn)。遇到門診老年腰背部疼痛患者時，無論有無外傷史，都要想到OVCF的可能，需仔細查體，必要時進一步檢查。②對持續(xù)性腰背部疼痛的老年患者，即使X線檢查陰性，也要進一步行椎體MRI檢查，排除X線和CT檢查陰性的OVCF。③即使X線檢查明確某一節(jié)段椎體的OVCF，術(shù)前也必須完善腰椎MRI檢查，排除同時合并其他椎體OVCF，避免漏診。④門診腰背部疼痛患者X線發(fā)現(xiàn)椎體楔形變，需要進一步完善腰椎MRI檢查，判斷椎體楔形變是否為陳舊性損傷，明確責任椎體，避免治療節(jié)段的錯誤。