單孔腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹股溝切口手術(shù)治療兒童鞘膜積液的臨床療效比較

陳 進(jìn)，段光琦，劉 潔，唐 睿，隨幫志，王 嘯，徐旭東，朱慶華，晉志遠(yuǎn)

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院小兒外科，安徽 蕪湖 241000）

兒童鞘膜積液大多數(shù)因鞘狀突未閉所致，是小兒常見病。1 歲后患兒的鞘狀突自行閉合的幾率非常小，因此，臨床建議兒童在1歲后需行鞘狀突高位結(jié)扎，高位結(jié)扎鞘狀突常用兩種方法：腹股溝小切口開放手術(shù)和腹腔鏡下用疝針結(jié)扎。但這兩種術(shù)式治療該病的優(yōu)缺點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議［1］。本文通過回顧分析我院2017 年7 月1 日至2019 年6 月30 日兩種術(shù)式治療鞘膜積液的病例，現(xiàn)將臨床療效對(duì)比報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)照組：2017年7月1日至2018年6 月30 日就診于我院的兒童鞘膜積液患兒143 例，篩除不符合標(biāo)準(zhǔn)32 例，111 例納入研究。年齡1～11歲，平均3.1 歲；左側(cè)41 例（36.9%），右側(cè)66 例（59.5%），雙側(cè)4 例（3.6%）。研究組：2018 年7 月1日至2019 年6 月30 日就診于我院的兒童鞘膜積液患兒185例，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)20例，165例納入研究。年齡1～11歲，平均3.5歲；左側(cè)72例（43.6%），右側(cè)90例（54.6%），雙側(cè)3例（1.8%）。兩組患兒年齡、左右側(cè)、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征、彩超檢查符合鞘膜積液診斷，既往無(wú)腹股溝區(qū)及開腹手術(shù)史；家屬同意且無(wú)手術(shù)禁忌證；均為單一疾病不合并其他需同期手術(shù)患兒；無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并使用開塞露輔助排便排尿。

1.2.1 傳統(tǒng)腹股溝小切口組（對(duì)照組） 麻醉滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾；取患側(cè)腹股溝區(qū)長(zhǎng)約1.5～2.0 cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織，提睪肌鈍性分開，外環(huán)口遠(yuǎn)端找到鞘膜囊并打開前壁，向上探查鞘狀突均未閉合。將鞘膜囊與精索分離，近端向上游離至腹膜外脂肪處，予“4”號(hào)慕絲線結(jié)扎、縫扎各一道。遠(yuǎn)端將鞘膜囊游離剝除或部分切除，止血，再用5-0可吸收逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 微創(chuàng)單孔腔鏡組（研究組） 麻醉滿意后，患兒平躺后臀部墊高，消毒，鋪巾；取臍緣切口約5 mm，建立CO2氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓8～10 mmHg，穿刺置入5 mm Trocar，伸入腔鏡見：無(wú)副損傷及活動(dòng)性出血，檢查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口有無(wú)閉合（圖1①），及鞘膜囊能否擠入腹腔內(nèi)環(huán)口處。自患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處切開皮層約1 mm，腔鏡直視下于腹壁下血管外側(cè)置入帶7號(hào)絲線注水疝氣穿刺針（廈門施愛德公司），沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜下游離潛行，充分利用水分離，避開輸精管及精索血管，至內(nèi)環(huán)口下方及精索血管外側(cè)穿出腹膜，然后將線放置在腹腔內(nèi)。再將注水疝穿刺針退至腹膜外，再沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行至穿破腹膜的小孔處，將疝穿刺針深入腹腔，鉤住7號(hào)縫線末端，線和疝針一并退出穿刺口后皮下打結(jié)以至結(jié)扎鞘狀突（圖1③）；若鞘膜囊能擠入腹腔，利用注水疝氣穿刺針，給予開窗，注水疝針連接注射器可抽吸盆腔積液，若鞘膜囊無(wú)法擠入腹腔，可用腹腔鏡在透光實(shí)驗(yàn)下，利用注射器經(jīng)陰囊刺入鞘膜囊抽吸液體（圖1④），刺入時(shí)注意避開血管區(qū)。上提皮膚將線結(jié)埋藏于腹膜外，退出腔鏡解除氣腹，以5-0可吸收線逐層縫合臍環(huán)及皮膚，穿刺點(diǎn)無(wú)需縫合。兩組患兒出院時(shí)間均為術(shù)后24～48 h。

圖1 微創(chuàng)單孔腔鏡治療鞘膜積液手術(shù)方法示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 本研究所有患兒的主刀醫(yī)師均為我科主治醫(yī)師及以上職稱，且能熟練掌握鞘膜積液手術(shù)操作的醫(yī)師，從而在一定程度上避免主刀醫(yī)師的熟練程度造成研究結(jié)果的誤差。觀察并比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后陰囊腫脹、復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、睪丸萎縮）等，術(shù)后1 周、3 月、6 月我院門診隨訪并行陰囊彩超檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有入院患兒手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，研究組術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉有80 例（約占術(shù)前診斷單側(cè)例數(shù)的49.4%），一并結(jié)扎。兩組患兒住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥（感染、睪丸萎縮）發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后陰囊腫脹發(fā)生率低于對(duì)照組，患兒住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。兩組所有病例均獲得隨訪，無(wú)一脫落，術(shù)后24～48 h 對(duì)照組患兒出現(xiàn)患側(cè)陰囊大小不等的腫脹有69例，研究組患兒陰囊腫脹有6 例；術(shù)后1 周門診復(fù)查所有患兒陰囊腫脹已基本消退，手術(shù)切口均無(wú)感染。研究組有2 例術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查彩超提示鞘膜積液，1 例患兒積液量較多給予單純穿刺抽吸，另1 例患兒積液量較少未給予干預(yù)措施，2例患兒術(shù)后6個(gè)月復(fù)查彩超無(wú)積液；其余病例隨訪彩超提示無(wú)復(fù)發(fā)及睪丸萎縮，對(duì)照組患兒隨訪6 個(gè)月中，出現(xiàn)對(duì)側(cè)發(fā)病有3 例并再次住院行手術(shù)治療。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果比較

3 討 論

胎兒初期，腹膜在腹股溝內(nèi)環(huán)處向外突出形成腹膜鞘狀突，并沿睪丸引帶下降至陰囊，然而腹膜鞘狀突的閉合有時(shí)會(huì)出現(xiàn)延遲或不完全，腹腔液體會(huì)進(jìn)入延遲閉合或不完全閉合的鞘狀突內(nèi)，形成鞘膜積液，當(dāng)腹腔液體進(jìn)入鞘膜腔過多導(dǎo)致鞘膜腔壓力過大，可影響患側(cè)睪丸的血供，對(duì)患兒睪丸的正常發(fā)育造成不利的影響，嚴(yán)重者甚至可造成患兒睪丸的萎縮，高位結(jié)扎未閉合的鞘狀突才能得到根本性的治療［2］。

該病在嬰幼兒特別是新生兒中延遲閉合的鞘狀突隨著年齡的增長(zhǎng)也將逐漸閉合，因此，該病新生兒大多數(shù)都可自行消失無(wú)需手術(shù)干預(yù)。兒童鞘膜積液的發(fā)病原因與成人不同，并非是構(gòu)成腹股溝管解剖組織的薄弱，而是先天性鞘狀突未發(fā)生閉合所致，黃澄如等［3］對(duì)小兒鞘膜積液的病理進(jìn)行了詳細(xì)的解剖學(xué)研究，通過采用對(duì)100 側(cè)鞘膜積液進(jìn)行逆行染色對(duì)比，術(shù)中在解剖腹股溝管時(shí)，發(fā)現(xiàn)這100側(cè)鞘膜積液中有97 側(cè)都可以找到未閉合的鞘狀突管。隨后黃澄如等通過順行性藍(lán)染色對(duì)該病做進(jìn)一步的研究，其最后得出了不管是精索鞘膜積液還是睪丸鞘膜積液，幾乎所有的鞘膜腔都是與腹腔相通的結(jié)論。MATSUKAWA等［4］通過研究發(fā)現(xiàn)即使肉眼辨認(rèn)出鞘膜腔與腹腔不相通，但在顯微鏡下可辨認(rèn)出鞘膜腔與腹腔是相通的結(jié)論。所以高位結(jié)扎鞘狀突治療本病是可行的，因此，傳統(tǒng)腹股溝小切口行鞘狀突高位結(jié)扎+鞘膜囊剝除術(shù)式已得到充分驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然開放手術(shù)能做到手術(shù)切口小，愈合相對(duì)較美觀。但有較多缺陷，術(shù)中在尋找鞘膜囊時(shí)，必須對(duì)腹股溝管及精索進(jìn)行解剖分離，然而在術(shù)中解剖分離時(shí)，會(huì)對(duì)患兒的腹股溝管結(jié)構(gòu)造成一定性的破壞。由于嬰幼兒年齡較小，患兒腹股溝區(qū)域的髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)均較細(xì)小且二者纖維可交叉，顯示不清且難辨認(rèn)。傳統(tǒng)腹股溝切口術(shù)中解剖腹股溝管層次不清時(shí)，誤傷神經(jīng)的可能性比較高，并且這兩條神經(jīng)損傷后有時(shí)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，因此誤傷神經(jīng)的發(fā)生率無(wú)法被統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)對(duì)此也沒有相關(guān)的研究報(bào)道。此外，兒童鞘狀突的壁很薄，傳統(tǒng)手術(shù)在分離時(shí)，發(fā)生鞘狀突撕裂會(huì)造成鞘狀突結(jié)扎不全或結(jié)扎的位置不佳，理論上加大了術(shù)后患兒復(fù)發(fā)的可能性。分離鞘膜囊與精索時(shí)很難避免零出血，且傳統(tǒng)創(chuàng)傷較大，會(huì)加大術(shù)中出血量，對(duì)照組術(shù)后陰囊腫脹69 例，可能與術(shù)中創(chuàng)傷大、滲出多及鞘膜囊撕破腹水外溢有關(guān)。研究組術(shù)后陰囊輕度腫脹6例，可能與術(shù)中抽吸積液時(shí)，注射器扎破精索分支血管有關(guān)，或與鞘膜腔積液較多、壓力較高，抽吸后，鞘膜腔壓力突然下降致鞘膜囊壁出血水腫。研究組術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查有2 例陰囊彩超提示鞘膜積液，1 例患兒積液量少未進(jìn)行干預(yù)、另1例患兒?jiǎn)渭冃蟹e液抽吸，術(shù)后6月復(fù)查彩超檢查無(wú)積液，這可能與鞘膜囊壁有分泌少量積液有關(guān)［5］，對(duì)照組術(shù)后隨訪無(wú)積液出現(xiàn)，可能與術(shù)中鞘膜囊被剝除或部分切除有關(guān)。本研究中腹腔鏡微創(chuàng)治療鞘膜積液采用的注水疝氣針有較多優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)時(shí)注水疝氣針在腹膜外潛行時(shí)，即使腹膜外粘連較嚴(yán)重，通過注水也可使得腹膜分離徹底，且此針只需1 次腹膜外進(jìn)針即可完成手術(shù)，從而避免結(jié)扎過多的腹膜外組織，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及線結(jié)反應(yīng)的可能性。本研究在行微創(chuàng)腔鏡手術(shù)時(shí)，我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)建議注水疝氣針在腹膜外潛行時(shí)，宜先潛行內(nèi)側(cè)半，若先潛行外側(cè)半，會(huì)增加術(shù)中辨認(rèn)輸精管及精索血管的難度，其主要是因?yàn)闈撔型鈧?cè)半時(shí)造成的腹膜外小出血及注射的水會(huì)影響術(shù)中視野。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，臨床上腹腔鏡的使用、鞘膜積液的診治療效也在不斷提高，且手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也在降低，腔鏡治療兒童鞘膜積液也有一個(gè)發(fā)展的歷程。起始是經(jīng)腹部雙、三通道，發(fā)展到經(jīng)臍單切口雙通道，再到目前普遍采用的經(jīng)臍部單切口單通道進(jìn)行手術(shù)［6-8］。本研究認(rèn)為，腔鏡治療該病較傳統(tǒng)小切口術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①腔鏡手術(shù)結(jié)扎在內(nèi)環(huán)口水平，較傳統(tǒng)開放手術(shù)結(jié)扎部位更佳，基本能做到患側(cè)鞘狀突的高位結(jié)扎。從理論上能夠降低術(shù)后患兒鞘膜積液復(fù)發(fā)的幾率；②術(shù)中同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)是否有隱性鞘狀突未閉，若發(fā)現(xiàn)有可一并結(jié)扎。有時(shí)術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)是否存在隱性未閉的鞘狀突，僅可見小橢圓形狀或裂縫狀的鞘狀突口，可用注水疝鉤針牽拉鞘狀突口，或擠壓同側(cè)陰囊見內(nèi)環(huán)口是否出現(xiàn)液體或氣泡，有助于術(shù)中對(duì)側(cè)明確診斷。本研究腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉占術(shù)前診斷單側(cè)例數(shù)的49.4%，均行同期高位結(jié)扎，從而基本上杜絕了對(duì)側(cè)發(fā)病再次入院治療的發(fā)生［9-10］，這是傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法做到的；③與傳統(tǒng)腹股溝小切口術(shù)式相比，術(shù)中無(wú)需分離解剖患側(cè)腹股溝管及鞘狀突，兒童鞘膜積液與斜疝在腹股溝內(nèi)環(huán)口的直徑及內(nèi)環(huán)口的周圍腹膜有著很大的區(qū)別，鞘膜積液的內(nèi)環(huán)口直徑一般較斜疝小，內(nèi)環(huán)口周圍腹膜光滑，很少有水腫、皺褶、瘢痕化的腹膜，腔鏡放大可清晰地識(shí)別出腹壁下血管、精索及輸精管等周圍重要結(jié)構(gòu)組織，這也是研究組患兒術(shù)中出血少、損傷輕、術(shù)后陰囊腫脹發(fā)生少的主要原因；④腔鏡的共同特點(diǎn)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后幾乎無(wú)瘢痕且美觀。腔鏡治療鞘膜積液效果確切、縮短手術(shù)時(shí)間，患兒家長(zhǎng)更易接受微創(chuàng)腔鏡治療；⑤手術(shù)操作相對(duì)單一，臨床醫(yī)師上手較快，對(duì)設(shè)備要求不高，醫(yī)院有腔鏡設(shè)備即可開展這項(xiàng)技術(shù)。采用開放小切口術(shù)式治療本病的那些臨床醫(yī)師有著相當(dāng)熟練的技術(shù)，術(shù)后患兒住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與腔鏡治療比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腔鏡住院費(fèi)用較開放住院費(fèi)用有所增加，這也許是其他較多醫(yī)院仍然采用傳統(tǒng)術(shù)式治療兒童鞘膜積液的主要原因之一［11-12］。

降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是臨床上面臨的主要問題，術(shù)后復(fù)發(fā)的常見原因與臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線因素、患側(cè)鞘狀突結(jié)扎不確切、結(jié)扎線的松動(dòng)等因素有關(guān)［13］。本研究中患兒術(shù)后隨訪時(shí)間較短僅有半年，患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，因此本文的研究結(jié)果存在一定局限性。雖然腔鏡治療兒童鞘膜積液有著滿意的臨床療效，但在結(jié)扎鞘狀突時(shí)，作者認(rèn)為術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①注水疝氣穿刺針在內(nèi)環(huán)口體表投影處進(jìn)入腹膜外時(shí)，需在腔鏡直視下操作，避免損傷腹壁下血管；②注水疝氣穿刺針在通過后腹膜與輸精管及精索間隙時(shí)，注水時(shí)針頭要盡量貼緊輸精管及精索，通過水分離將輸精管及精索充分漂浮，有助于術(shù)者順利地通過精索及輸精管；③在退出注水疝氣穿刺針時(shí)應(yīng)小心移動(dòng)針頭至腹膜外間隙，從而保證了進(jìn)出的結(jié)扎線始終穿行于腹膜外同一間隙，高位結(jié)扎鞘狀突時(shí)需緊貼患兒腹膜，應(yīng)盡可能避免患兒腹壁下組織被一同結(jié)扎，造成術(shù)中結(jié)扎的不確切，從而增加了患兒術(shù)后的復(fù)發(fā)率；④在檢查對(duì)側(cè)時(shí)，需仔細(xì)地檢查，可以借助注水疝氣穿刺針牽拉內(nèi)環(huán)口或擠壓同側(cè)的陰囊、腹股溝區(qū)，有助于主刀在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者對(duì)側(cè)是否患有鞘狀突未閉；⑤術(shù)中結(jié)扎鞘狀突的絲線不能采用可吸收線，否則術(shù)后的復(fù)發(fā)率會(huì)大大增加［14］。

綜上所述，單孔臍緣腹腔鏡在兒童鞘膜積液的治療中，雖住院費(fèi)用較傳統(tǒng)腹股溝切口高，但有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、安全可靠且能發(fā)現(xiàn)并同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)鞘狀突等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。