過(guò)度降低血壓導(dǎo)致腦分水嶺區(qū)梗死22例臨床分析

張義軍，王金立，王海庚

(河北省遷安市首鋼礦山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 遷安 064404)

腦分水嶺區(qū)梗死(cerebral watershed infarction，CWSI)是指腦內(nèi)兩條動(dòng)脈供血交界處的梗死，主要位于大腦皮質(zhì)動(dòng)脈供血區(qū)之間、基底節(jié)區(qū)小動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶組織，此種梗死約占全部腦梗死的10%［1］。典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)，亦可源于心源性或動(dòng)脈源性栓塞［2］。在對(duì)高血壓患者降壓治療過(guò)程中，由于過(guò)度降低血壓導(dǎo)致的CWSI即醫(yī)源性CWSI?，F(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科收治的22例CWSI患者的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科2010年3月至2012年10月收治CWSI住院患者22例，男14例，女8例，年齡47～78歲，平均年齡62.5歲;既往均有高血壓史，基礎(chǔ)血壓160～220/110～130 mmHg。入院前均接受了過(guò)度降壓治療，入院時(shí)血壓90～110/60～80 mmHg;高脂血癥史18例，冠心病史6例，糖尿病史5例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)頭顱 CT或MRI證實(shí)為 CWSI。

1.2 研究方法 對(duì)22例由于過(guò)度降低血壓導(dǎo)致CWSI患者的臨床特點(diǎn)、輔助檢查、治療效果進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 所有患者均因過(guò)度降低血壓急性起病入院。不同類型的CNSI臨床表現(xiàn)不盡相同，皮質(zhì)前型主要表現(xiàn)肢體癱瘓，病變?cè)趦?yōu)勢(shì)半球者伴皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和智能障礙;皮質(zhì)后型常表現(xiàn)為視野缺損常見(jiàn)皮質(zhì)性感覺(jué)障礙，偏癱較輕或無(wú)，優(yōu)勢(shì)半球受累表現(xiàn)為皮質(zhì)型感覺(jué)性失語(yǔ);皮質(zhì)下型常出現(xiàn)偏癱和偏身感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)半球病變常有言語(yǔ)障礙。本組偏癱 12例(54.5%)，偏身感覺(jué)障礙 9例(40.9%)，偏癱合并偏身感覺(jué)障礙7例(31.8%)，智能障礙6例(27.3%)，失語(yǔ)5例(22.7%)，視野缺損3例(13.6%)，假性延髓性麻痹1例(4.5%)，意識(shí)障礙1例(4.5%)。

2.2 輔助檢查 所有患者均行頭顱CT、頸部血管彩超、TCD檢查。頭顱CT顯示CWSI梗死灶在大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈供血交界區(qū)，呈楔型，即皮質(zhì)前型9例，占40.9%;在大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供血的交界區(qū)，呈楔型，即皮質(zhì)后型7例，占31.8%;在大腦中動(dòng)脈皮層支和深穿支供血的交界區(qū)，多位于側(cè)腦室額角后外方和基底節(jié)，呈三角形或長(zhǎng)條狀為低密度改變，即皮質(zhì)下型6例，占27.3%。頸部血管彩超、TCD檢查顯示CWSI患者ICA或MCA重度狹窄或閉塞13例，占59.1%;ICA或MCA中度狹窄3例，占13.6%;ICA或MCA輕度狹窄2例，占9.1%;無(wú)血管狹窄4例，占18.2%。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 本組均給予糾正血壓，停用或減少降壓藥物的應(yīng)用，右旋糖酐40擴(kuò)容提高灌注壓，抗血小板聚集，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，使患者血壓維持在140～180/90～110 mmHg。合并高血脂患者給予他汀類藥物;合并冠心病、糖尿病患者給予營(yíng)養(yǎng)心肌，擴(kuò)張血管冠狀動(dòng)脈及控制血糖處理;伴有顱高壓患者同時(shí)脫水降顱壓治療。根據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，22例CWSI患者基本痊愈12例，顯效5例，進(jìn)步4例，1例無(wú)效，無(wú)死亡病例。無(wú)效1例為皮質(zhì)前型患者，因伴有嚴(yán)重冠心病治療無(wú)效。

3 討論

通過(guò)對(duì)本組的分析我們發(fā)現(xiàn)過(guò)度降低血壓是導(dǎo)致CWSI的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。由于腦分水嶺區(qū)距心臟最遠(yuǎn)，又是動(dòng)脈的末梢部分，最易受體循環(huán)血壓及有效循環(huán)血量的影響，特別是原有動(dòng)脈硬化已導(dǎo)致慢性腦供血不足的老年人，平時(shí)通過(guò)腦底動(dòng)脈環(huán)從對(duì)側(cè)腦動(dòng)脈或其他側(cè)枝循環(huán)獲得血液，一旦血壓降低即可出現(xiàn)癥狀［5］。而引起體循環(huán)低血壓或心輸出量減低的原因包括過(guò)度降低血壓，還有各種原因引起的休克，麻醉藥過(guò)量，嚴(yán)重腹瀉、嘔吐等脫水，外科手術(shù)失血過(guò)多，心臟驟停，大量飲酒等。腦血液循環(huán)是體循環(huán)的一部分，但有其特殊性，腦重量約占體重的2%～3%，但腦血液量占心輸出量的20%;需氧量很大，對(duì)缺氧很敏感;腦分水嶺區(qū)供血在腦邊緣，所以心輸出量減少和體循環(huán)血壓降低或過(guò)度降壓均會(huì)導(dǎo)致腦供血灌注不足，尤其直接影響分水嶺區(qū)的血液供應(yīng)。腦血流量(CBF)取決于腦有效灌注壓和血管阻力(R)，有效灌注壓為平均動(dòng)脈壓(MAP)和顱內(nèi)壓(ICP)之差，即 CBF=(MAPICP)/R;按 泊 肅 葉 定 律 R=8ηL/∏ r4，CBF=(MAP—ICP)∏r4/8ηL。上述因素中，影響 CBF的決定性因素是血管半徑(r)其次是MAP和ICP，再次為血液黏度。生理?xiàng)l件下，當(dāng)MAP在60～160 mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)，通過(guò)血管口徑的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，CBF可維持不變。動(dòng)脈粥樣硬化患者，由于血管舒張能力下降，故能適應(yīng)高血壓而不能耐受低血壓。當(dāng)血壓突然降低超過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限，腦血流量可明顯不足而發(fā)生CWSI。

Bogousslavsky將CWSI分為三型:①皮質(zhì)前型，位于大腦前、中動(dòng)脈皮層支的邊緣區(qū)，梗死在大腦半球外側(cè)裂以上的額部，中央半球的頂部;②皮質(zhì)后型，大腦中、后動(dòng)脈皮層支的邊緣區(qū)和大腦前、中、后動(dòng)脈共同供血的皮質(zhì)支的邊緣帶，梗死位于側(cè)腦室體后端的扇形區(qū)、側(cè)腦室三角部外緣;③皮質(zhì)下型，大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支交界的彎曲地帶［6］。通過(guò)對(duì)本組22例由于過(guò)度降低血壓導(dǎo)致的CWSI患者的研究，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)前型病例最多(9例，占40.9%)。此外，通過(guò)對(duì)本組病例的研究，顱內(nèi)外大動(dòng)脈在嚴(yán)重狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上，當(dāng)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常，如血流量下降及體循環(huán)低血壓基礎(chǔ)下均可引起腦灌注壓的下降，如果代償機(jī)制不能滿足需求就會(huì)產(chǎn)生CWSI。其中CWSI的發(fā)生與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)，國(guó)內(nèi)已有很多相關(guān)報(bào)道［7］，本組22例 CWSI患者存在顱內(nèi)外血管狹窄 18例，占81.8%。

總之，對(duì)于高血壓患者建議對(duì)顱內(nèi)外血管進(jìn)行評(píng)估，如頸動(dòng)脈彩超及經(jīng)顱多普勒簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)的檢查對(duì)判定顱內(nèi)外血管狹窄有重要意義。降壓治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，尤其老年或存在顱內(nèi)外血管狹窄患者，要緩慢平穩(wěn)降壓，不要過(guò)度降低血壓，以防CWSI的發(fā)生。隨著對(duì)于CWSI認(rèn)識(shí)的加深，高血壓患者的血壓管理對(duì)于CNSI的預(yù)防和預(yù)后都是至關(guān)重要的，對(duì)于過(guò)度降低血壓將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

［1］ 聶志余.重視腦分水嶺梗死［M］.北京:中華人民共和國(guó)生部科技教育司，2006:210-214.

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［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，12(29):379-380.

［4］ 全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［S］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381-383.

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