頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角對(duì)經(jīng)頭靜脈入路PICC置管術(shù)的影響

陳玉姬 ，黃蘭，黃靜雅，黃潔清，朱頂，楊振水，梁昆，韋力

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，南寧 530007；3.廣西醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，南寧 530021

臨床上，上肢外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）須經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈才能到達(dá)上腔靜脈[1,2]，頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角是影響頭靜脈入路導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈的關(guān)鍵因素。目前有關(guān)頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角及其影響因素的報(bào)道較少，本課題觀察和測(cè)量頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈的位置和夾角，分析上肢外展0°、上肢外展90°及性別、側(cè)別等因素對(duì)其夾角的影響，為臨床提高PICC操作成功率及減少并發(fā)癥提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

經(jīng)福爾馬林固定的捐獻(xiàn)者遺體38具，男27具，女11具，共76側(cè)，依《人體測(cè)量手冊(cè)》[3]方法進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量工具為游標(biāo)卡尺、直尺和量角器等。

1.2 方法

遺體取仰臥位，解剖上肢、腋窩和胸部，充分暴露頭靜脈，在三角肌胸大肌間溝內(nèi)找出頭靜脈后切斷并翻開胸大肌鎖骨頭，切除鎖骨內(nèi)側(cè)2/3，修潔頭靜脈、腋靜脈和鎖骨下靜脈，暴露喙突，切斷并翻開胸小肌起始點(diǎn)，觀察在第1肋附近頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈管壁的位置，分別測(cè)量上肢外展0°和90°時(shí)頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈處的直徑、頭靜脈末端長(zhǎng)軸與腋靜脈或鎖骨下靜脈長(zhǎng)軸間的夾角（圖1），分析上肢外展0°、上肢外展90°、性別、側(cè)別等因素對(duì)該夾角的影響。測(cè)量3次取平均值。

圖1 頭靜脈末端匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角類型A.喙突B.鎖骨下靜脈 C.頭靜脈 D.第1肋 E.腋靜脈 F.夾角Fig.1 Typesof anglebetween cephalic vein and theaxillary vein or subclavian veinA,Coracoid process;B,Subclavian vein;C,Cephalic vein;D,Thefirst lib;E,Axillary vein;F,Angle

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

頭靜脈起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，向上繞過前臂橈側(cè)緣至前臂的前面，在前臂有前臂外側(cè)皮神經(jīng)伴行，沿途有屬支注入，在肘窩下方位置淺且固定，經(jīng)肘正中靜脈與貴要靜脈交通，此處無神經(jīng)伴行，故可以作為靜脈穿刺點(diǎn)。頭靜脈繼而向外上行走于前臂外側(cè)皮神經(jīng)的淺面至肱二頭肌腱外側(cè)緣，沿肱二頭肌外側(cè)溝上行進(jìn)入胸大肌三角肌間溝，在鎖骨下窩喙突附近穿胸大肌鎖骨頭，跨過喙突或胸小肌內(nèi)上緣至第1肋附近匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈，匯入處的直徑最大者為13.00 mm，最小為1.00 mm，平均（7.27±2.94）mm，95%可信區(qū)間為6.51～8.03 mm，其中男性平均管徑為（7.38±3.19）mm，95%可信區(qū)間為6.51～8.03 mm，女性平均管徑為（6.97±2.15）mm，95%可信區(qū)間為5.82～8.11 mm，性別差異不明顯；左側(cè)管徑平均為（6.98±2.44）mm，95%可信區(qū)間為6.07～7.90 mm，右側(cè)管徑平均為（7.55±3.38）mm，95%可信區(qū)間為6.29～8.81 mm，左、右側(cè)管徑無明顯差別。

2.2 頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈的位置及夾角類型

頭靜脈在第1肋附近匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈的前外側(cè)壁，頭靜脈與腋靜脈或鎖骨下靜脈前壁的夾角受胸大肌、胸小肌以及皮下脂肪厚度影響變化較大，而與腋靜脈或鎖骨下靜脈外側(cè)壁的夾角較為恒定。頭靜脈注入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角有銳角、直角和鈍角3種類型（圖1）。上肢外展0°，頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角為0°～120°，平均為（47.14±27.02）°，95%可信區(qū)間為40.97°～63.32°。上肢外展90°時(shí)，頭靜脈注入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角為0°～120°，平均為（63.88±24.26）°，明顯大于上肢外展0°時(shí)的夾角（P＝0.0035）。上肢外展90°時(shí)，頭靜脈注入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角的95%可信區(qū)間為53.96°～65.64°，夾角分布情況發(fā)生明顯改變（χ2＝11.77，P＝0.008），詳見表1。

表1 頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角的分布情況 %（n）Tab.1 Distribution of the angle between cephalic vein and theaxillary vein or subclavian vein%（n）

2.3 男、女頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角比較

上肢外展0°時(shí)，男性頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角為0°～120°，平均為（49.46±28.54）°，95%可信區(qū)間為41.67°～57.25°；女性頭靜脈注入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角為15°～120°，平均為（41.45±22.47）°，95%可信區(qū)間為31.49°～51.42°，男、女夾角無明顯差別（P＝0.244），男、女的夾角分布情況也未見明顯差異（χ2＝4.94，P＝0.213）。上肢外展90°時(shí)，女性頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角為20°～120°，平均為（51.66±22.84）°，95%可信區(qū)間為41.53°～61.78°；而男性頭靜脈注入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角為0°～120°，平均為（64.55±26.11）°，95%可信區(qū)間為57.41°～71.66°，男性?shī)A角大于女性（P＝0.0472），男、女性?shī)A角分布情況未見明顯差別（χ2＝3.72，P＝0.293），詳見表2。

表2 男、女性頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角的分布情況 %（n）Tab.2 Comparison of angle of male and female cephalic vein into axillary or subclavian vein %（n）

2.4 左、右側(cè)頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角比較

上肢外展0°時(shí)，左側(cè)頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角為0°～120°，平均為（46.76±25.27）°，95%可信區(qū)間為38.46°～55.07°；右側(cè)頭靜脈注入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角為0°～120°，平均為（47.53±29.01）°，95%可信區(qū)間為37.99°～57.06°，左、右側(cè)頭靜脈注入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角未見明顯差別（P＝0.903），左、右側(cè)夾角分布情況也未見明顯差異（P＝0.54）。上肢外展至90°時(shí)，左側(cè)頭靜脈注入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角平均為（65.91±22.68）°，95%可信區(qū)間為58.45°～73.36°；右側(cè)頭靜脈注入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角平均為（55.71±27.84）°，95%可信區(qū)間為46.56°～64.86°，左、右側(cè)夾角未見明顯差異（P＝0.084），但左、右側(cè)夾角分布情況存在明顯差異（χ2＝10.90，P＝0.012），詳見表3。

表3 左、右側(cè)頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角的分布情況 %（n）Tab.3 Comparison of angle between left side and right side of cephalic vein into axillary vein or subclavian vein%（n）

3 討論

隨著PICC技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，上肢淺靜脈的應(yīng)用解剖愈受關(guān)注[4,5]。頭靜脈和貴要靜脈是上肢比較恒定的淺靜脈，是PICC導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈必經(jīng)途徑，貴要靜脈病變時(shí)，頭靜脈將成為PICC導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈的唯一途徑。有關(guān)頭靜脈末端應(yīng)用解剖的報(bào)道甚多，但側(cè)重于頭靜脈行程、末端長(zhǎng)度和匯入時(shí)管徑測(cè)量以及屬支的統(tǒng)計(jì)分析[6～9]。本課題對(duì)頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈處管徑測(cè)量時(shí)發(fā)現(xiàn)頭靜脈管徑為（7.27±2.94）mm，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,8]，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)其管徑95%可信區(qū)間為6.51～8.03 mm，男、女兩側(cè)頭靜脈管徑未見明顯差別，提示男、女兩側(cè)頭靜脈管徑可以滿足PICC導(dǎo)管通過，然而研究中發(fā)現(xiàn)有2條頭靜脈管徑僅為1.00 mm，因而在插管時(shí)需加以注意。

頭靜脈注入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角是影響上肢淺靜脈穿刺經(jīng)頭靜脈進(jìn)入上腔靜脈的關(guān)鍵因素。本課題發(fā)現(xiàn)，頭靜脈在第1肋附近匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈的前外側(cè)壁，與腋靜脈或鎖骨下靜脈側(cè)壁之間夾角較為恒定，而與腋靜脈或鎖骨下靜脈前壁之間夾角容易受到胸大肌和胸小肌以及皮下脂肪厚度等影響，因而在頭靜脈入路的PICC操作時(shí)應(yīng)注意這些影響因素，盡可能使頭靜脈末端長(zhǎng)軸與腋靜脈或鎖骨下靜脈長(zhǎng)軸在同一平面。本課題發(fā)現(xiàn)，上肢外展0°時(shí)，頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角為（47.14±27.02）°，其95%可信區(qū)間為40.97°～63.32°，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[7,8]；而上肢外展90°時(shí)，頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角變大，而且夾角大于60°的例數(shù)增多，提示選擇頭靜脈入路的PICC術(shù)時(shí)，上肢外展90°可能不利于導(dǎo)管經(jīng)夾角進(jìn)入上腔靜脈，但有報(bào)道認(rèn)為外展上肢可以改變頭靜脈末段在喙突內(nèi)上方形成的彎曲從而使插管更加容易，因而建議PICC置管過程中導(dǎo)管經(jīng)過喙突內(nèi)上方時(shí)外展上肢以消除頭靜脈末段彎曲，而導(dǎo)管通過夾角時(shí)不宜外展，以免增加操作難度[8]。

為了解性別因素對(duì)頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角的影響，本課題比較發(fā)現(xiàn)上肢外展0°時(shí)，男、女性?shī)A角無明顯差別，但上肢外展90°時(shí)男性?shī)A角明顯大于女性。對(duì)左、右側(cè)頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角比較分析發(fā)現(xiàn)上肢外展0°或90°時(shí)，兩側(cè)夾角大小及不同分布情況均未見差別，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10]，提示頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈夾角基本左右對(duì)稱，故當(dāng)一側(cè)經(jīng)頭靜脈PICC術(shù)失敗時(shí)，改用對(duì)側(cè)頭靜脈置管時(shí)應(yīng)慎重。本課題同時(shí)發(fā)現(xiàn)無論上肢外展0°或90°，有少數(shù)人頭靜脈注入腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角為直角或鈍角，這有可能增加頭靜脈入路PICC術(shù)導(dǎo)管通過夾角的難度甚或使導(dǎo)管逆行進(jìn)入肱靜脈，因而臨床操作中要注意頭靜脈與腋靜脈或鎖骨下靜脈的夾角存在個(gè)體差異。