積極腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案在胎齡小于34周早產(chǎn)兒中的遠(yuǎn)期效果研究

蔣仁薈 申玉潔 劉曉晨 李祿全 程茜

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，重慶 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒中心，重慶 400014；3.兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014；4.國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，重慶 400014；5.兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014；6.兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，重慶 400014）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及診療技術(shù)水平提高，早產(chǎn)兒的存活率有明顯上升，因此其生存質(zhì)量成為廣大醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。研究表明低出生體重早產(chǎn)兒往往是最容易發(fā)生宮外發(fā)育遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR） 的高危人群［1］。而EUGR不僅導(dǎo)致患兒生后體格生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，也與易患支氣管肺發(fā)育不良、院內(nèi)感染及院內(nèi)病死率增加有關(guān)，也增加了壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩、腦性癱瘓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。宮外神經(jīng)發(fā)育遲緩會(huì)嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，威脅早產(chǎn)兒的健康安全［3］。低出生體重早產(chǎn)兒在生后很多領(lǐng)域都表現(xiàn)出困難，包括認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、語言和行為功能。這些困難加重了兒童及其家庭的負(fù)擔(dān)，并增加了與早期干預(yù)和特殊教育服務(wù)相關(guān)的社會(huì)成本［4］。

早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果受到多方面的影響，營(yíng)養(yǎng)可能起著關(guān)鍵作用［5］。優(yōu)化早期營(yíng)養(yǎng)支持已被證明可以改善早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育［6］。2006 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定了《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》以指導(dǎo)臨床規(guī)范應(yīng)用［7］：早產(chǎn)兒脂肪乳初始劑量為0.5～1 g/（kg·d），每日增加 0.5 g/kg，最大劑量 3 g/（kg·d）；氨基酸初始劑量為 1 g/（kg·d），每日增加 0.5 g/kg，最大劑量3 g/（kg·d）。2013 年新的指南［8］指出早產(chǎn)兒脂肪乳初始劑量為1 g/（kg·d），最大劑量3 g/（kg·d）；氨基酸初始劑量為1.5～2 g/（kg·d），最大劑量3.5～4 g/（kg·d）。但最近兩次國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查表明：早產(chǎn)兒在生后早期營(yíng)養(yǎng)狀況改善并不理想。2009 年，全國(guó)多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)EUGR 的發(fā)生率高達(dá)56.8%［9］。2015年，多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)出生體重大于第10 百分位數(shù)的早產(chǎn)兒中有74.1%出院時(shí)體重小于第10 百分位數(shù)，其中有36.4%早產(chǎn)兒出院體重小于第3百分位數(shù)；出生體重小于第10 百分位數(shù)的早產(chǎn)兒中有96.0%出院時(shí)體重仍小于第10 百分位數(shù)［10］。這些發(fā)現(xiàn)表明，盡管目前強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化早期營(yíng)養(yǎng)支持，但營(yíng)養(yǎng)不良仍然是低出生體重早產(chǎn)兒的一個(gè)重要問題。

本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)在胎齡小于34 周早產(chǎn)兒生后24 h 內(nèi)同時(shí)給予高劑量的脂肪乳和氨基酸的積極腸外營(yíng)養(yǎng)支持策略近期效果顯著：可顯著減少靜脈營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間并促進(jìn)近期體重較快增長(zhǎng)，且未增加敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率［11］。本研究采用前瞻性研究方法，進(jìn)一步分析該方案的遠(yuǎn)期療效，為該方案的推廣應(yīng)用提供更詳實(shí)的依據(jù)，以改善患兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性選取我院2019 年5～12 月收治的胎齡在34 周以下、生后24 h 內(nèi)入院患兒為研究對(duì)象，排除疑似或確診消化道畸形者、肝腎功能異常暫不宜實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)支持者、嚴(yán)重窒息無法開奶者、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持期間死亡者、家長(zhǎng)不同意參加本研究者。根據(jù)早期脂肪乳和氨基酸輸注量不同將研究對(duì)象分為常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組和積極腸外營(yíng)養(yǎng)組，每組各50 例。本研究獲得我院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［（2018）年倫審（研）第（41）號(hào)］。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方案

生后24 h內(nèi)對(duì)兩組患兒進(jìn)行臍靜脈置管，給予脂肪乳、氨基酸制劑。（1）積極腸外營(yíng)養(yǎng)支持：初始劑量參照歐洲兒科胃腸肝病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)等制定的兒科腸外營(yíng)養(yǎng)指南（2016版）［12］，脂肪乳：初始劑量為 2.0 g/（kg·d），次日 3 g/（kg·d），第 3 日達(dá)最大劑量 3.5 g/（kg·d）并維持；氨基酸：初始劑量為2.5 g/（kg·d）， 每 日 增 加 1.0 g/kg， 達(dá) 最 大 劑 量4 g/（kg·d）并維持。（2）常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)支持：初始劑量參照2013 年《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》執(zhí)行［8］，脂肪乳：初始劑量為1 g/（kg·d），總量不超過 3 g/（kg·d）并維持；氨基酸：初始劑量為2 g/（kg·d），每日增加0.5 g/kg，總量不超過4 g/（kg·d）并維持。（3）兩組患兒均予以盡早開奶，奶量的增加方式參照2013 年《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》 執(zhí)行［8］?？偀崃?130～150 kcal/（kg·d），隨奶量的增加，逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)支持至完全實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 Gesell發(fā)育量表檢測(cè)

使用Gesell發(fā)育量表，對(duì)每個(gè)早產(chǎn)兒進(jìn)行發(fā)育評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為、語言、個(gè)人-社會(huì)性行為5 個(gè)能區(qū)，以正常行為模式為標(biāo)準(zhǔn)來鑒定觀察到的行為模式，用年齡來表示，然后與實(shí)際年齡相比，算出發(fā)育商（developmental quotient，DQ），即DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100。由兒童保健門診同一位專業(yè)人員進(jìn)行Gesell發(fā)育量表評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患兒隨訪時(shí)的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，包括生后6 月齡及12 月齡的體重、身長(zhǎng)、頭圍的增長(zhǎng)情況，以及兩組患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育指標(biāo)，包括生后6 月齡及12 月齡的Gesell 發(fā)育量表的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)行球形檢驗(yàn)，P＜0.1 說明多次測(cè)量結(jié)果間存在相關(guān)性，應(yīng)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料

6 月齡時(shí)，成功隨訪80 例，其中男40 例，女40 例，平均胎齡（31.3±1.7）周，平均出生體重（1 546±354）g；積極腸外營(yíng)養(yǎng)組46例，常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組34 例。兩組患兒入院時(shí)性別、胎齡、出生體重、羊水污染、胎膜早破＞18 h、母親妊娠高血壓、母親妊娠糖尿病、產(chǎn)前激素暴露、Apgar 評(píng)分、腸外營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重并發(fā)癥等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組有15 例（44%）在第4 日達(dá)到氨基酸、脂肪乳最大劑量，有14例（41%）在第5日達(dá)到氨基酸、脂肪乳最大劑量；積極腸外營(yíng)養(yǎng)組有23例（50%）在第3日達(dá)到氨基酸、脂肪乳最大劑量，有13 例（28%）在第4日達(dá)到氨基酸、脂肪乳最大劑量。常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組患兒腸外氨基酸、脂肪乳達(dá)到最大劑量的時(shí)間長(zhǎng)于積極腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05），但總腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料、腸外營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重并發(fā)癥及腸外營(yíng)養(yǎng)情況比較

分別對(duì)兩組患兒生后1 周內(nèi)的腸外營(yíng)養(yǎng)熱量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量、總熱量數(shù)據(jù)進(jìn)行球形檢驗(yàn)，均P＜0.05，提示數(shù)據(jù)間存在相關(guān)性，采用重復(fù)測(cè)量方差分析。結(jié)果顯示：兩組患兒生后1周內(nèi)的腸外營(yíng)養(yǎng)熱量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量、總熱量數(shù)據(jù)在時(shí)間和分組上均無交互作用（P＞0.05）；兩組患兒在生后1周內(nèi)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），積極腸外營(yíng)養(yǎng)組生后1周內(nèi)的腸外營(yíng)養(yǎng)熱量及總熱量均顯著高于積極腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)熱量比較 ［，kcal/（kg·d）］

表2 兩組患兒腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)熱量比較 ［，kcal/（kg·d）］

注：a示與常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組比較，P＜0.05。

images/BZ_39_237_414_445_632.pngimages/BZ_39_445_414_1068_473.pngimages/BZ_39_1068_414_1649_473.png總熱量images/BZ_39_445_473_653_632.pngimages/BZ_39_653_473_861_632.pngimages/BZ_39_861_473_1068_632.pngimages/BZ_39_1068_473_1276_632.pngimages/BZ_39_1276_473_1484_632.pngimages/BZ_39_1484_473_1649_632.pngimages/BZ_39_1649_473_1856_632.pngimages/BZ_39_1856_473_2063_632.pngt值images/BZ_39_237_691_445_750.png第1天第3天第5天第7天images/BZ_39_653_691_861_750.png2.480a 2.613a 2.150a 2.572a 3.070a 3.035a 2.607aimages/BZ_39_1649_691_1856_750.pngimages/BZ_39_861_691_1068_750.pngimages/BZ_39_445_691_653_750.pngimages/BZ_39_1856_691_2063_750.png31±22 44±27 51±29 53±27images/BZ_39_1484_809_1649_868.pngimages/BZ_39_445_809_653_868.pngimages/BZ_39_1649_809_1856_868.pngimages/BZ_39_653_809_861_868.png61±8 78±16 84±13 83±20images/BZ_39_861_809_1068_868.pngimages/BZ_39_1856_809_2063_868.pngimages/BZ_39_1068_809_1276_868.pngimages/BZ_39_1484_691_1649_750.pngimages/BZ_39_1068_927_1276_986.pngimages/BZ_39_237_809_445_868.pngimages/BZ_39_1276_809_1484_868.pngimages/BZ_39_653_927_861_986.pngimages/BZ_39_1068_691_1276_750.png74±15 88±10 97±8 93±9images/BZ_39_861_927_1068_986.pngimages/BZ_39_237_927_445_986.pngimages/BZ_39_445_927_653_986.png3.417a 2.427a 3.717a 2.140a 26±20 35±21 35±20 43±12images/BZ_39_1276_691_1484_750.pngimages/BZ_39_1276_927_1484_986.pngimages/BZ_39_1484_927_1649_986.png0.769 1.134 1.887 1.449images/BZ_39_1649_927_1856_986.png87±20 113±30 120±28 126±19images/BZ_39_1856_927_2063_986.png105±26 132±26 148±30 146±28

2.2 兩組患兒6月齡體格指標(biāo)及DQ值變化

兩組患兒的體重、身長(zhǎng)、頭圍在6月齡時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。6 月齡時(shí)，積極腸外營(yíng)養(yǎng)組患兒在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社會(huì)性行為3 個(gè)能區(qū)的DQ 值均高于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）；兩組適應(yīng)性行為、語言2 個(gè)能區(qū)的DQ值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒6月齡時(shí)體格指標(biāo)及DQ值比較 （）

表3 兩組患兒6月齡時(shí)體格指標(biāo)及DQ值比較 （）

注：［DQ］發(fā)育商。

images/BZ_39_237_1787_583_1947.pngimages/BZ_39_583_1787_763_1947.pngimages/BZ_39_763_1787_942_1947.pngimages/BZ_39_942_1787_1069_1947.pngP值images/BZ_39_237_2006_583_2065.pngimages/BZ_39_583_2006_763_2065.png隨訪年齡（月）身長(zhǎng) （cm）適應(yīng)性行為DQ精細(xì)運(yùn)動(dòng)DQ個(gè)人-社會(huì)性行為DQimages/BZ_39_763_2006_942_2065.pngimages/BZ_39_237_2124_583_2183.pngimages/BZ_39_942_2006_1069_2065.pngimages/BZ_39_583_2124_763_2183.pngimages/BZ_39_763_2124_942_2183.pngimages/BZ_39_583_2242_763_2301.pngimages/BZ_39_942_2124_1069_2183.pngimages/BZ_39_763_2242_942_2301.png0.011 0.589 0.596 0.791 0.912 0.024 0.018 0.161 0.020images/BZ_39_237_2242_583_2301.pngimages/BZ_39_942_2242_1069_2301.pngimages/BZ_39_237_2360_583_2419.pngimages/BZ_39_583_2360_763_2419.png6.2±0.5 61.6±2.6 62±14 63±13 58±11 6.0±0.5 61.3±2.8 62±12 70±14 63±9images/BZ_39_763_2360_942_2419.pngimages/BZ_39_942_2360_1069_2419.png1.612 0.532 0.111 2.416 2.378

由于2020 年突如其來的新型冠狀病毒疫情流行，人員流動(dòng)受到較大限制，導(dǎo)致部分患兒失訪，80 例患兒在第2 次隨訪時(shí)僅剩余44 例，其中男22例，女22 例，平均胎齡（31.0±1.6）周，平均出生體重（1 568±340）g；常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組19 例，積極腸外營(yíng)養(yǎng)組25 例。兩組患兒入院時(shí)性別、胎齡、出生體重、羊水污染、胎膜早破＞18 h、母親妊娠高血壓、母親妊娠糖尿病、產(chǎn)前激素暴露、Apgar 評(píng)分、腸外營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重并發(fā)癥等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。積極腸外營(yíng)養(yǎng)組患兒6月齡時(shí)在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社會(huì)性行為3個(gè)能區(qū)的DQ值高于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）；兩組患兒在適應(yīng)性行為、語言能區(qū)的DQ值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 第2次隨訪成功兩組患兒6月齡時(shí)一般臨床資料、腸外營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重并發(fā)癥及隨訪結(jié)果比較

表4（續(xù)）

2.3 兩組患兒13月齡體格指標(biāo)及DQ值變化

原計(jì)劃于患兒12 月齡時(shí)進(jìn)行第2 次隨訪，因受2020 年新型冠狀病毒疫情影響，人員流動(dòng)受到較大限制，導(dǎo)致患兒第2次隨訪時(shí)間有延遲，故第2 次隨訪時(shí)間實(shí)際為患兒13 月齡。兩組患兒的體重、身長(zhǎng)、頭圍在13 月齡時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。積極腸外營(yíng)養(yǎng)組患兒在適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社會(huì)性行為3個(gè)能區(qū)的DQ值高于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）；兩組精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言2個(gè)能區(qū)的DQ值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患兒13月齡體格指標(biāo)及DQ值比較 （）

表5 兩組患兒13月齡體格指標(biāo)及DQ值比較 （）

注：［DQ］發(fā)育商。

images/BZ_40_237_2189_583_2349.pngimages/BZ_40_583_2189_775_2349.pngimages/BZ_40_775_2189_966_2349.pngimages/BZ_40_966_2189_1081_2349.pngP值images/BZ_40_237_2408_583_2467.pngimages/BZ_40_966_2526_1081_2585.pngimages/BZ_40_583_2526_775_2585.pngimages/BZ_40_583_2408_775_2467.pngimages/BZ_40_966_2644_1081_2703.pngimages/BZ_40_775_2526_966_2585.pngimages/BZ_40_237_2526_583_2585.png0.930 0.926 0.794 0.194 0.025 0.001 0.647 0.448 0.018images/BZ_40_583_2644_775_2703.png隨訪年齡（月）身長(zhǎng) （cm）適應(yīng)性行為DQ精細(xì)動(dòng)作DQ個(gè)人-社會(huì)性行為DQimages/BZ_40_966_2408_1081_2467.pngimages/BZ_40_775_2408_966_2467.pngimages/BZ_40_237_2644_583_2703.pngimages/BZ_40_775_2644_966_2703.pngimages/BZ_40_237_2762_583_2821.pngimages/BZ_40_583_2762_775_2821.png13.5±1.0 73.7±2.3 78±6 83±7 82±8images/BZ_40_775_2762_966_2821.png13.5±0.7 73.9±2.6 82±7 84±6 89±11images/BZ_40_966_2762_1081_2821.png0.088 0.263 2.329 0.462 2.471

3 討論

改善低出生體重早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果是現(xiàn)代新生兒護(hù)理的主要挑戰(zhàn)［6］。大量研究表明，出生后幾周的營(yíng)養(yǎng)狀況與長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局有關(guān)［6，13-16］。由于早產(chǎn)兒早期腸道發(fā)育不成熟，最初通過胃腸道喂養(yǎng)不足以滿足這些需求，通過腸外途徑提供營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是一種安全的選擇［17］。臨床調(diào)查表明腸外營(yíng)養(yǎng)支持中初始予以當(dāng)前常規(guī)劑量脂肪乳及氨基酸常導(dǎo)致較高的EUGR 發(fā)生率［18］。有研究表明，積極的營(yíng)養(yǎng)支持方案能改善早產(chǎn)兒的宮外神經(jīng)發(fā)育遲緩情況，改善預(yù)后［19］。

Stephens等［20］發(fā)現(xiàn)極低出生體重兒出生后第1周蛋白質(zhì)攝入量每增加1 g/（kg·d），18個(gè)月時(shí)BayleyⅡ評(píng)估的智力發(fā)展指數(shù)得分就會(huì)提高8 分。Yang等［16］在評(píng)估生后4 周能量和氨基酸攝入對(duì)2 歲極低出生體重早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，出生第 2 周腸外氨基酸攝入量 ［1.3～3.7 g/（kg·d）］與其矯正年齡2歲時(shí)Bayley Ⅲ評(píng)估的語言和運(yùn)動(dòng)得分較高相關(guān)：每給予 1 g/（kg·d）氨基酸增加 2 分。Cormack 等［21］發(fā) 現(xiàn) 在 攝 入 不 同 劑 量 蛋 白 質(zhì)［（3.2±0.6） g/（kg·d） vs（2.4±0.5） g/（kg·d）］ 的兩組低出生體重兒之間，出生后前兩周的平均腸道蛋白攝入量與18 個(gè)月時(shí)BayleyⅢ的認(rèn)知評(píng)分和運(yùn)動(dòng)評(píng)分呈正相關(guān)。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒能耐受生后早期（即24 h 內(nèi)）予以高劑量氨基酸［22-23］。歐洲兒科胃腸肝病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)等制定的兒科腸外營(yíng)養(yǎng)指南（2016 版） 推薦脂肪乳：初始劑量為 2.0 g/（kg·d），逐日增加0.5～1.0 g/（kg·d），到達(dá)最大劑量3.5 g/（kg·d）并維持；氨基酸：初始劑量為2.5 g/（kg·d），逐日增加 0.5～1.0 g/（kg·d）， 到 達(dá) 最 大 劑 量 4 g/（kg·d） 并維持［12］。

Vlaardingerbroek 等［24］將 144 例極低出生體重兒隨機(jī)分為氨基酸2.4 g/（kg·d）（對(duì)照組）、氨基酸2.4 g/（kg·d）加脂肪乳2～3 g/（kg·d）（氨基酸+脂肪乳組）、氨基酸3.6 g/（kg·d）加脂肪乳2～3 g/（kg·d）（高氨基酸+脂肪乳組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩個(gè)干預(yù)組第2天的氮平衡均顯著高于對(duì)照組。該研究表明，對(duì)于體重＜1 500 g 的新生兒，從出生第1 天開始攝入較多的蛋白質(zhì)和脂肪 ［分別為 2.4 g/（kg·d）和 2 g/（kg·d）］是安全的。

本研究發(fā)現(xiàn)使用積極腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案（即生后24 h 內(nèi)便給予高劑量的脂肪乳和氨基酸）使積極腸外營(yíng)養(yǎng)組早產(chǎn)兒在6月齡、13月齡時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育水平都明顯優(yōu)于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組，尤其是在6月齡時(shí)，積極腸外營(yíng)養(yǎng)組的隨訪年齡顯著小于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組時(shí)，積極腸外營(yíng)養(yǎng)組的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育水平仍顯著優(yōu)于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組。在本研究采用的腸外營(yíng)養(yǎng)方案中，使用的是19A 氨基酸，其中含有?；撬?，?；撬峥梢源龠M(jìn)嬰幼兒腦組織和智力發(fā)育。?；撬嵩谀X內(nèi)的含量豐富、分布廣泛，能明顯促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育和細(xì)胞增殖、分化，且呈劑量依賴性，在腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育過程中起重要作用。研究表明：早產(chǎn)兒腦中的?；撬岷棵黠@低于足月兒，這是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒體內(nèi)的半胱氨酸亞磺酸脫氫酶尚未發(fā)育成熟，合成?；撬岵蛔阋詽M足機(jī)體的需要，需要額外補(bǔ)充。如果補(bǔ)充不足，將會(huì)使幼兒生長(zhǎng)發(fā)育緩慢、智力發(fā)育遲緩［25］。因此，本研究積極腸外營(yíng)養(yǎng)組的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組，或許與本研究中的?；撬釀┝肯嚓P(guān)。同時(shí)，新一代多組分腸外脂肪乳劑為大腦生長(zhǎng)發(fā)育提供了關(guān)鍵脂肪酸，如二十二碳六烯酸和花生四烯酸。脂質(zhì)是新生兒的關(guān)鍵能量來源，也提供重要的長(zhǎng)鏈必需多不飽和脂肪酸，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官系統(tǒng)的正常發(fā)育至關(guān)重要。所以兩組患兒早期腸外脂肪乳劑量的不同，可能影響了神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局［26-27］。

一方面由于Gesell 發(fā)育量表的局限性，在6 月齡時(shí)，適應(yīng)性的檢測(cè)項(xiàng)目偏少，所以難以體現(xiàn)出差異。另一方面，由于嬰兒的社會(huì)性玩耍開始于8～9月齡，此時(shí)嬰兒間的適應(yīng)性開始出現(xiàn)差異，并且嬰兒的認(rèn)知情緒在1歲前后達(dá)一個(gè)新高峰，所以兩組13月齡早產(chǎn)兒的適應(yīng)性行為DQ值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而6月齡時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而嬰兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)在6月齡時(shí)的評(píng)估項(xiàng)目更為豐富，更能體現(xiàn)差異，6月齡前后精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育進(jìn)程較快，不同月齡之間能力差別顯著，到13 月齡時(shí)差異相對(duì)不明顯。

綜上所述，對(duì)早產(chǎn)兒采用積極的腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案可以有效地改善早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，減少早產(chǎn)兒宮外神經(jīng)發(fā)育遲緩的發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本試驗(yàn)由于樣本量偏小且為單中心研究，有待進(jìn)一步增加樣本量及開展多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。且由于本研究隨訪時(shí)間有限，尚不足以使兩組早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的差異表現(xiàn)的更為明顯，因此有待進(jìn)一步的隨訪研究。