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    醫(yī)護(hù)聯(lián)合精細(xì)化管理在門診小兒包皮環(huán)切術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果

    2021-12-22 03:00:24羅麗呂凜生楊曉健
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2021年24期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    羅麗 呂凜生 楊曉健

    包皮過長(zhǎng)或包莖是小兒泌尿外科最常見的疾病,沒有翻開或不能翻開包皮清洗龜頭,會(huì)導(dǎo)致包皮垢長(zhǎng)時(shí)間滯留包皮內(nèi),包皮龜頭炎常反復(fù)發(fā)生。嚴(yán)重的包皮過長(zhǎng)或包莖甚至?xí)绊懟純宏幥o的發(fā)育[1]。因此在適合的年齡,患兒應(yīng)盡早行包皮環(huán)切手術(shù)治療[2]。相對(duì)于成人患者,患兒因懼怕手術(shù),不能很好配合術(shù)者,阻礙手術(shù)的順利進(jìn)行。依據(jù)手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間,從醫(yī)療角度或是家庭經(jīng)濟(jì)角度考慮,可在門診局部麻醉下完成手術(shù)。因此,優(yōu)化門診手術(shù)流程,提高手術(shù)技巧,對(duì)于開展門診手術(shù)業(yè)務(wù)和提高患者就診舒適度具有很大的實(shí)用性。本文對(duì)門診小兒包皮環(huán)切術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用醫(yī)護(hù)聯(lián)合的精細(xì)化管理措施,以期探討門診小兒包皮環(huán)切術(shù)的優(yōu)化流程,縮短手術(shù)時(shí)間,減輕患兒術(shù)中和術(shù)后疼痛感,提高患兒手術(shù)舒適感。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇2019年7月—2020年1月我院泌尿外科門診收治包皮過長(zhǎng)或包莖患兒226例為研究對(duì)象。納入條件:6~12歲學(xué)齡期患兒,智力交流無障礙,愿意接受評(píng)估及術(shù)后隨訪者。排除條件:隱匿性陰莖或合并其他陰莖及尿道畸形者;凝血功能障礙者;嚴(yán)重的認(rèn)知能力障礙或精神疾病者;不能遵醫(yī)囑返院復(fù)診或沒有按時(shí)接受隨訪者。按照組間資料均衡可比的原則將患兒分為對(duì)照組和觀察組,各113例。對(duì)照組患兒平均年齡8.9±2.0歲;術(shù)前心率75.4±8.8次/min;術(shù)前收縮壓96.1±8.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。觀察組患兒平均年齡9.0±2.1歲;術(shù)前心率74.3±8.8次/min;術(shù)前收縮壓98.1±8.3 mmHg。兩組患兒上述資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 干預(yù)方法

    1.2.1 對(duì)照組 患兒術(shù)前無特殊處理措施,術(shù)中進(jìn)行利多卡因注射液針刺陰莖根部(腹側(cè)及背側(cè)進(jìn)針點(diǎn)各一)局部麻醉,按常規(guī)程序手術(shù),術(shù)后使用布洛芬混懸液予以止痛,囑患兒次日復(fù)診,并隔天更換切口紗布,術(shù)后5 d拆除紗布。

    1.2.2 觀察組 患兒術(shù)前半小時(shí)采用利多卡因乳膏涂抹龜頭至陰莖根部,術(shù)中再使用利多卡因注射液針刺局部麻醉(具體方法同對(duì)照組),術(shù)中放置平板電腦于患兒頭側(cè),由患兒選擇播放內(nèi)容(動(dòng)畫片或兒童音樂),患兒觀看視頻內(nèi)容3 min后,按常規(guī)程序進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后予以布洛芬混懸液口服及利多卡因乳膏涂抹龜頭及陰莖根部止痛,囑患兒次日返院復(fù)診觀察切口,但不更換紗布,給予患兒家長(zhǎng)三型安爾碘溶液,囑其每日浸泡切口5~10 min消毒1次,術(shù)后5 d返院復(fù)診并拆除紗布。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)術(shù)中循環(huán)指標(biāo):術(shù)中進(jìn)行包皮環(huán)切步驟時(shí)測(cè)量1次收縮壓和心率。

    (2)手術(shù)時(shí)間:消毒鋪巾至術(shù)后切口包扎完畢。

    (3)疼痛程度:使用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)評(píng)估,具體方法為:在紙上面劃1條10 cm的橫線,橫線的一端為0,表示無痛;另一端為10,表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患兒根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào),表示疼痛的程度。術(shù)中及術(shù)后1 h由醫(yī)護(hù)人員詢問患兒自主評(píng)分,術(shù)后24、72 h對(duì)照組由患兒復(fù)診時(shí)獲取評(píng)分,觀察組通過隨訪患兒家長(zhǎng)得到評(píng)分反饋。

    (4)并發(fā)癥:術(shù)后5 d內(nèi)包皮有無水腫或血腫、切口有無感染等并發(fā)癥。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗(yàn) 。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)中循環(huán)指標(biāo)比較

    觀察組患兒術(shù)中心率、收縮壓均明顯低于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)中循環(huán)指標(biāo)比較

    2.2 兩組患兒術(shù)中及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較

    觀察組患兒術(shù)中及術(shù)后1 h、24 h、72 h VAS疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患兒術(shù)中及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較(分)

    2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    兩組患兒均未發(fā)生包皮血腫或切口感染的并發(fā)癥。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    3 討論

    包皮過長(zhǎng)或包莖是小兒泌尿外科的最常見疾病,學(xué)齡期是適合的手術(shù)年齡[3]。 對(duì)于包皮手術(shù),許多研究從不同方面探討提高手術(shù)效率的方法,主要有手術(shù)方式的改良[4-5]、麻醉方式的選擇[6-7]及術(shù)中護(hù)理的優(yōu)化[8]等。目前一次性包皮環(huán)切器在小兒包皮手術(shù)中的使用,相比傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)已大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間[9-11]。對(duì)于患兒,由于對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼和對(duì)疼痛的懼怕,阻礙手術(shù)的順利進(jìn)行。近年來,我院提出并倡導(dǎo)基于目標(biāo)導(dǎo)向的精細(xì)化護(hù)理質(zhì)量管理[12],將此理念實(shí)施于臨床,便是將精細(xì)化的干預(yù)措施應(yīng)用于臨床診療和護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)。對(duì)于門診小兒包皮環(huán)切術(shù),對(duì)其圍術(shù)期進(jìn)行合適的精細(xì)化綜合處理,能夠降低患兒疼痛程度,優(yōu)化手術(shù)流程,對(duì)提高患兒及家屬的就診滿意程度非常重要。

    疼痛處理對(duì)于小兒包皮手術(shù)十分關(guān)鍵,其中術(shù)中是否疼痛對(duì)手術(shù)能否順利進(jìn)行最為關(guān)鍵,術(shù)后疼痛的有效緩解則是手術(shù)是否舒適的重要指標(biāo)之一[13]。術(shù)中疼痛的處理,主要從減輕患兒實(shí)際疼痛程度和舒緩患兒疼痛感知程度兩方面入手。麻醉方式是術(shù)中疼痛處理的重要一環(huán)。近年來學(xué)者提出,術(shù)前應(yīng)用利多卡因乳膏涂抹手術(shù)部位代替針刺麻醉可達(dá)到較佳的麻醉效果[14]。但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn),單純使用利多卡因乳膏術(shù)前涂抹麻醉的方法,實(shí)際效果并不十分理想,原因可能是三甲醫(yī)院手術(shù)量大,實(shí)際醫(yī)患人力情況無法做到理想的術(shù)前麻醉,如有些患兒等候手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),涂抹麻醉藥時(shí)間過長(zhǎng)或過短,使麻醉效果下降等。同時(shí)發(fā)現(xiàn),在利多卡因乳膏預(yù)先涂抹后,術(shù)中使用利多卡因注射液針刺麻醉,刺入進(jìn)針點(diǎn)時(shí)患兒普遍不會(huì)有太大痛覺,在利多卡因術(shù)前乳膏與術(shù)中注射液聯(lián)合麻醉下,麻醉效果更加理想。在疼痛感知方面,患兒對(duì)手術(shù)的恐懼感則是放大手術(shù)疼痛程度的重要因素。年齡較小的患兒在術(shù)中很難做到全程不動(dòng)而配合完成手術(shù),術(shù)中應(yīng)用方法轉(zhuǎn)移患兒注意力而降低疼痛感知程度,對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行有促進(jìn)作用。本研究為患兒準(zhǔn)備平板電腦,可讓患兒在術(shù)中自由選擇觀看或收聽喜歡的動(dòng)畫片或歌曲,通過干預(yù)大大提高了患兒配合程度。研究表明,通過改進(jìn)麻醉方法及術(shù)中視聽干預(yù)的聯(lián)合措施,觀察組患兒術(shù)中心率及收縮壓均較對(duì)照組有所下降,疼痛評(píng)分有所下降,說明措施有助于患兒疼痛的減輕和緊張的舒緩,并最終縮短了手術(shù)時(shí)間。術(shù)后疼痛的處理方法包括術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用及換藥方法的簡(jiǎn)化。術(shù)后口服布洛芬混懸液對(duì)于患兒來說是安全的,加上利多卡因乳膏術(shù)后涂抹龜頭及陰莖根部,能最大限度地降低龜頭敏感性,陰莖根部的麻醉藥浸潤(rùn)能達(dá)到更好的止痛效果。術(shù)后切口予彈力繃帶加壓包扎,敷料容易粘連切口,換藥更換敷料時(shí)引起陰莖皮膚切口牽拉撕裂。而且陰莖皮膚各處及龜頭的神經(jīng)分布廣泛, 尤以包皮系帶處的神經(jīng)最為敏感。特別是包莖患兒,龜頭長(zhǎng)期無法暴露而變得十分敏感,換藥帶來的敏感性刺激非常強(qiáng)烈。傳統(tǒng)的切口觀察方法為定期更換紗布,患兒因龜頭敏感及拆紗布時(shí)的疼痛難忍,是患兒術(shù)后疼痛的主要原因之一;再者更換紗布后,由于患兒不能很好配合,還會(huì)造成紗布更換后包扎不緊,導(dǎo)致術(shù)后包皮水腫率的增高。我們嘗試不予更換紗布,改用安爾碘等碘伏溶液浸泡消毒,適當(dāng)時(shí)候直接拆除紗布不再更換,結(jié)果表明并沒有增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì),而且解決了更換紗布后容易包扎不緊的問題,加快了術(shù)后恢復(fù),患兒術(shù)后隨訪的疼痛評(píng)分均較傳統(tǒng)處理組有較大的下降。以上圍術(shù)期疼痛干預(yù)的各種精細(xì)化管理措施的實(shí)施,有效提高了患兒的手術(shù)舒適度,優(yōu)化了手術(shù)流程。

    綜上所述,小兒包皮環(huán)切術(shù)圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理措施對(duì)患兒手術(shù)的順利進(jìn)行及康復(fù)有重要意義。聯(lián)合麻醉、術(shù)中視聽干預(yù)、術(shù)后聯(lián)合止痛及術(shù)后簡(jiǎn)化換藥程序等圍術(shù)期精細(xì)化管理措施,能有效減輕患兒術(shù)中和術(shù)后疼痛程度,加快患兒術(shù)后恢復(fù),提高了患兒手術(shù)的舒適度。

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