龔小妹 黃雪梅 梅英
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見的急性腦血管疾病,主要由顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不良、顱壓增高等原因所致,腦血管造影顯示為動(dòng)脈管壁異常突起[1-2]。前交通動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要類型,約占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%以上。前交通動(dòng)脈瘤破裂后,通常會引起蛛網(wǎng)膜下腔出血,造成顱內(nèi)腦組織嚴(yán)重?fù)p傷,易出現(xiàn)腦積水、再出血、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),是導(dǎo)致急性腦血管病患者殘疾、死亡的主要原因之一[3-4]。有統(tǒng)計(jì)顯示,下肢深靜脈血栓在蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)生率為1.5%~25%[5]。經(jīng)眉弓鎖孔入路夾閉手術(shù)是治療前交通動(dòng)脈瘤的有效方式,具有創(chuàng)傷小、安全性高、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]。但手術(shù)時(shí)間較長,術(shù)后患者存在一定的下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓一方面會影響治療效果,延長住院時(shí)間,另一方面會增加肺水腫、肺部感染、血管痙攣等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者預(yù)后及臨床結(jié)局[7]。有文獻(xiàn)顯示[8],在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期采取合適的護(hù)理干預(yù)措施對于控制深靜脈血栓形成具有積極影響。本研究主要探討清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù)對該類患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的影響,以期為深靜脈血栓的防治提供參考。
選取2019年6月—2020年6月在我院擬行經(jīng)眉弓鎖孔入路夾閉術(shù)的前交通動(dòng)脈瘤患者140例,納入條件:經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查確診為前交通動(dòng)脈瘤;發(fā)病至入院時(shí)間間隔≤6 h;行經(jīng)眉弓鎖孔入路夾閉術(shù)治療;術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)>13分,Hunt-Hess分級<Ⅲ級;術(shù)前無肢體運(yùn)動(dòng)障礙,四肢肌力Ⅳ~V級,關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常;術(shù)前B超檢查證實(shí)無深靜脈血栓形成;近期未服用過影響凝血功能的藥物。排除條件:合并心肝腎等器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)異常;存在麻醉或手術(shù)禁忌證;精神系統(tǒng)疾?。缓喜⒛X腫瘤;有腦外傷、腦梗死病史。按組間匹配的原則分為對照組和觀察組,每組70例。對照組中男41例,女29例;年齡44~77歲,平均64.10±9.64歲。觀察組中男38例,女32例;年齡45~74歲,平均63.82±9.59歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn),入選患者或家屬均簽訂知情同意書。
對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,即患者入院后常規(guī)宣教、協(xié)助完成各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作,術(shù)后做好病房日常消毒,告知術(shù)后應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng),密切監(jiān)測患者生命體征變化,若有不適感,及時(shí)告知主管醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予對癥處理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù),具體方法如下:
1.2.1 成立護(hù)理管理小組 由本科室護(hù)士長任組長,5年以上護(hù)齡、溝通能力強(qiáng)的6名??谱o(hù)士為組員。管理小組根據(jù)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者病情特點(diǎn)及科室實(shí)際情況,共同參與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期護(hù)理清單的設(shè)計(jì),并征求相關(guān)專家意見后,最終定稿。
1.2.2 術(shù)前護(hù)理
(1)術(shù)前評估:患者入院后護(hù)士采用Caprini評估,評分1~2分為低危,3~4分為中危,≥5分為高危、極高危,根據(jù)評估情況進(jìn)行分級干預(yù)。低危及中危患者行D-二聚體檢測,D-二聚體檢測陰性者可排除血栓風(fēng)險(xiǎn);檢測陽性者視為存在血栓風(fēng)險(xiǎn),繼續(xù)行雙下肢靜脈彩超。高危、極高危患者,護(hù)士床旁標(biāo)識并上報(bào)醫(yī)生,協(xié)助醫(yī)生行Wells-DVT和Wells -PE評估,Wells評分<2分者給予D-二聚體檢測,Wells-DVT評分≥2分者行雙下肢靜脈彩超,Wells-PE評分≥2分者行肺部CTA檢測,并根據(jù)檢測結(jié)果給予相應(yīng)預(yù)防、治療處理。
(2)健康教育:借助紙質(zhì)資料、圖片、視頻文件等方式,向患者講解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病原因、誘發(fā)因素等,發(fā)放健康教育知識手冊,提醒患者戒煙戒酒,提高患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)識,養(yǎng)成健康行為習(xí)慣,同時(shí)介紹手術(shù)流程方法、優(yōu)勢、手術(shù)配合方法、注意事項(xiàng)等,幫助患者認(rèn)識到接受治療的必要性。
(3)心理干預(yù):由于該病起病急、發(fā)展快,患者發(fā)病后一般表現(xiàn)出劇烈頭痛,對此患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。因此,應(yīng)主動(dòng)與患者及其家屬溝通,了解患者的心理狀態(tài)及主觀訴求,針對患者進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理,可通過邀請術(shù)后康復(fù)較好的患者現(xiàn)身說法,分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn),幫助患者樹立康復(fù)信心,減輕負(fù)性情緒。
(4)病情觀察:密切觀察患者意識狀態(tài)、肢體活動(dòng)、瞳孔、各項(xiàng)體征狀況,監(jiān)測動(dòng)脈瘤破裂的高危因素,如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)張、惡心、嘔吐、頭疼等癥狀,需立即報(bào)告醫(yī)生,并遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)檢查及處理,必要時(shí)合理使用甘露醇降低顱壓。
(5)胃腸道準(zhǔn)備 :術(shù)前1d忌食辛辣油膩食物,術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲。
1.2.3 術(shù)后護(hù)理
(1)體位護(hù)理:術(shù)后患者返回病房后,調(diào)節(jié)體位為平臥位,在此期間密切觀察患者血壓、血氧飽和度變化,待麻醉清醒后抬高患者頭部,但不得超過30°。
(2)心理干預(yù):待患者蘇醒后第一時(shí)間到床旁問候,對患者術(shù)中表現(xiàn)給予積極評價(jià),介紹手術(shù)結(jié)果,詢問主觀感受及訴求,給予針對性的解釋和指導(dǎo),交談過程中注意患者語氣、表情等細(xì)節(jié),分析患者心理狀態(tài),并提供相應(yīng)心理疏導(dǎo)。
(3)飲食護(hù)理:術(shù)后6 h根據(jù)患者恢復(fù)情況,開始進(jìn)流質(zhì)飲食,并逐步過渡至正常飲食,術(shù)后以低脂、高纖維、清淡、易消化食物為主,適當(dāng)增加飲水量,根據(jù)患者身體狀況、體質(zhì)量計(jì)算每日所需熱量,堅(jiān)持按時(shí)按量、少食多餐原則,多進(jìn)食水果、蔬菜,適當(dāng)補(bǔ)充維生素等微量元素,盡可能減少高脂、高膽固醇食物攝入,對于糖尿病、高血壓、肥胖等患者,應(yīng)充分考慮其限制因素,適當(dāng)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。
(4)術(shù)后評估:術(shù)后及時(shí)檢測患者D-二聚體,D-二聚體檢測陽性者行雙下肢靜脈彩超,D-二聚體檢測陰性者行量化的踝泵運(yùn)動(dòng)+空氣壓力波。
(5)運(yùn)動(dòng)護(hù)理:術(shù)后意識障礙(GCS評分≤13分)患者,由醫(yī)護(hù)人員幫助調(diào)整體位,每2 h調(diào)整1次,同時(shí)給予肢體按摩、牽拉等被動(dòng)活動(dòng),待患者恢復(fù)清醒(GCS評分>13分)后,向其講解術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性,鼓勵(lì)患者在病情允許的前提下,鼓勵(lì)其盡早下床運(yùn)動(dòng)。對于不能下床患者可指導(dǎo)在床上進(jìn)行包括屈伸運(yùn)動(dòng)、繞環(huán)運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的踝泵運(yùn)動(dòng)。①屈伸運(yùn)動(dòng):患者平臥位或協(xié)助患者坐在床上,伸展下肢,大腿放松,緩慢勾起腳尖,使腳尖朝向自己,達(dá)到最大限度時(shí)保持5~10 s,然后緩慢下壓腳尖,至最大限度時(shí)保持5~10 s,然后放松。②繞環(huán)運(yùn)動(dòng):以踝關(guān)節(jié)為中心,腳趾做360℃繞環(huán),盡力保持動(dòng)作幅度最大繞環(huán),可使更多的肌肉得到運(yùn)動(dòng)?;顒?dòng)強(qiáng)度以不引起疼痛、不感到疲勞為宜,每組15次,每日3~5組。術(shù)后2~3 d根據(jù)患者病情及小腿周徑選擇合適的梯度壓力彈力襪,松緊以能伸進(jìn)1指為宜,以促進(jìn)肢體深靜脈回流。
(1)深靜脈血栓:記錄兩組患者從術(shù)后至出院期間深靜脈血栓發(fā)生情況。
(2)護(hù)理滿意度:患者出院時(shí)采用Thomas等編制的紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)[9]評價(jià)滿意度,包括護(hù)士對患者的關(guān)注度、專業(yè)知識儲備、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理的可及性等19個(gè)項(xiàng)目,采用Likert 5級評分法,1~5分依次代表非常不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意??偡?9~95分,80~95分為滿意,60~79分為比較滿意,<60分為不滿意。
(3)生活質(zhì)量:患者出院時(shí)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[10]評價(jià)患者生活質(zhì)量,該量表包括心理、生理、環(huán)境、社會關(guān)系領(lǐng)域4個(gè)維度26個(gè)條目,每個(gè)條目1~5分,總分26~130分,得分越高代表生活質(zhì)量越好。量表Cronbach’s α系數(shù)范圍為0.863~0.920。
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗(yàn);等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率及護(hù)理滿意度比較
觀察組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評分及總分均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分)
深靜脈血栓形成的主要原因是血液黏度高、靜脈內(nèi)膜損傷及血流緩慢[11]。在傳統(tǒng)護(hù)理模式下,前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后需長期臥床修養(yǎng),缺少肢體運(yùn)動(dòng),加上治療期間的靜脈置管因素,致使血流緩慢,同時(shí)部分高齡患者合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病,血液常處于高凝狀態(tài),導(dǎo)致患者術(shù)后易形成下肢深靜脈血栓,給患者身心健康及預(yù)后康復(fù)造成嚴(yán)重不良影響[12-13]。因此,加強(qiáng)前交通動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù),及時(shí)預(yù)防深靜脈血栓形成具有重要意義。
本研究將清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到前交通動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期的臨床干預(yù)中,結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組,說明清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù)能有效降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。原因可能是:護(hù)理管理小組根據(jù)動(dòng)脈瘤患者病情特點(diǎn)及護(hù)理需求設(shè)計(jì)了針對性的護(hù)理清單,包括術(shù)前評估、健康教育、心理護(hù)理、病情觀察、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)護(hù)理等內(nèi)容,其中,術(shù)前評估有助于早期識別術(shù)后深靜脈血栓的高危人群,進(jìn)而根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素提出應(yīng)對策略,提升護(hù)理的針對性及安全性;術(shù)前健康宣教有助于提升患者的健康知識掌握程度,糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,提升圍術(shù)期治療、護(hù)理的依從性;術(shù)前、術(shù)后均注重對患者的心理干預(yù),及時(shí)幫助其減輕負(fù)性情緒,能有效降低患者的心理及生理應(yīng)激反應(yīng),減少相關(guān)刺激性因子的分泌,降低血液高凝狀態(tài);術(shù)后飲食干預(yù)不僅能提供給機(jī)體恢復(fù)所需的營養(yǎng),滿足新陳代謝需要,改善體質(zhì),而且能避免因刺激性食物或高脂食物所致的深靜脈血栓形成;術(shù)后告知早期活動(dòng)的重要性,指導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動(dòng),一方面能促進(jìn)患者術(shù)后肢體功能恢復(fù),減少神經(jīng)損傷所致的后遺癥,另一方面有助于肢體血液循環(huán),改善血液高凝狀態(tài),降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究結(jié)果還顯示,觀察組患者護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量評分均高于對照組,說明清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù)能有效提升護(hù)理滿意度,改善患者的生活質(zhì)量。該護(hù)理模式提供的護(hù)理項(xiàng)目按時(shí)間順序依次實(shí)施,較常規(guī)護(hù)理?xiàng)l目更加清晰,避免了因個(gè)人能力差異或工作繁忙所致的護(hù)理遺漏,有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改善,同時(shí),通過對患者進(jìn)行全方位的針對性護(hù)理,增強(qiáng)了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任,提高了患者的自我護(hù)理能力及治療依從性,促進(jìn)了自身健康行為改變,生活質(zhì)量也隨之提升[16]。
綜上所述,清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù)能有效降低前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率,提升護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量。