個(gè)體化改良康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中偏癱患者創(chuàng)傷后成長、康復(fù)訓(xùn)練依從性及日常生活能力的影響

項(xiàng)麗敏 趙瑾 張振芳 張凌云

腦卒中是我國老年人中較為普遍的一種疾病，現(xiàn)階段我國出現(xiàn)腦卒中年輕化趨勢(shì)[1]。研究表明[2]，我國每年腦卒中患者發(fā)病致殘率高達(dá)86.50%，生活不能自理的比例達(dá)到43.2%，對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。近年來我國康復(fù)護(hù)理迅速發(fā)展，康復(fù)護(hù)理是一種新型的護(hù)理干預(yù)措施，通過在康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施過程中，護(hù)理人員配合康復(fù)醫(yī)師和其他康復(fù)專業(yè)人員，綜合運(yùn)用護(hù)理理論和康復(fù)護(hù)理專業(yè)技術(shù)幫助患者從被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕易o(hù)理，不僅能恢復(fù)患者肢體功能，還能提升其康復(fù)信心，提高生活質(zhì)量。本研究探討個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中偏癱患者創(chuàng)傷后成長、康復(fù)訓(xùn)練依從性及日常生活能力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年11月—2021年3月我院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的腦卒中偏癱患者120例作為研究對(duì)象，納入條件：年齡≥18歲，首次發(fā)生，急性起病，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體偏癱；頭顱核磁共振（MRI）確診為腦卒中，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]；神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS評(píng)分）≥4分；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥8分；患者及家屬均知情本次研究，且簽署知情同意書。排除條件：年齡<18歲；發(fā)病前mRS評(píng)分>3分；NIHSS評(píng)分<4分；GCS評(píng)分<8分；經(jīng)臨床醫(yī)師判斷不適合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；不配合本次治療和護(hù)理；存在心肝腎等其他嚴(yán)重疾?。荒[瘤、外傷等少見病所致卒中。按照組間匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組中男40例，女20例；平均年齡63.23±5.12歲；平均受教育年限12.31±3.32年；有高血壓34例；有糖尿病19例；有高脂血癥16例；有心房顫動(dòng)14例；有吸煙史14例；偏癱部位：左側(cè)38例，右側(cè)22例；平均家庭年經(jīng)濟(jì)收入5.97±1.43萬元；平均BMI 25.31±1.57；平均入院NIHSS評(píng)分11.51±2.76分。對(duì)照組中男31例，女29例；平均年齡63.44±5.43歲；平均受教育年限12.33±3.51年；有高血壓38例；有糖尿病22例；有高脂血癥20例；有心房顫動(dòng)10例 ；有吸煙史20例；偏癱部位：左側(cè)31例，右側(cè)29例；平均家庭年經(jīng)濟(jì)收入6.03±1.71萬元；平均BMI 25.24±1.51；平均入院NIHSS評(píng)分11.53±2.51分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 住院期間接受常規(guī)護(hù)理，主要包括常規(guī)體檢、癥狀觀察、體征監(jiān)測、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康宣教等，出院時(shí)告知其定期隨訪，半個(gè)月電話隨訪1次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化改良康復(fù)護(hù)理干預(yù)， 首先組建以護(hù)理部為框架、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理單元為小組，根據(jù)收治病種嚴(yán)重程度建立個(gè)體化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員由從事本專業(yè)工作5年以上的護(hù)士組成，均具有神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理背景知識(shí)且經(jīng)過系統(tǒng)化的康復(fù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。具體措施如下：

（1）評(píng)估患者：詳細(xì)了解患者病情進(jìn)展、健康狀況和基本資料，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，分析護(hù)理過程中可能存在的問題，在此基礎(chǔ)上制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。

（2）心理護(hù)理：由于患者發(fā)病急、重，自身生活能力明顯受損，易出現(xiàn)不良心理情緒，不利于疾病康復(fù)，因此做好心理護(hù)理十分重要。護(hù)理人員應(yīng)積極與患者家屬溝通，了解患者的基本情況，掌握其心理問題，對(duì)其存在的問題、疑惑給予詳細(xì)解答，提高護(hù)理滿意度。

（3）認(rèn)知康復(fù)：通過播放音樂、讀書或者聊天、辨別事物等方式刺激患者的認(rèn)知功能和感覺功能，逐步訓(xùn)練其記憶力。

（4）體位護(hù)理：合適的體位可以使患者感到舒適，有利于開展下一步肢體功能鍛煉。腦卒中患者發(fā)病后早期給予良肢位(不同病程腦卒中患者最適宜促進(jìn)其康復(fù)的體位)，有效的康復(fù)干預(yù)能促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，減輕功能殘障，從而降低后續(xù)的護(hù)理成本。先幫助患者取仰臥位以及健側(cè)臥位、患側(cè)臥位等，進(jìn)而可選擇側(cè)臥位，其對(duì)肢體功能的恢復(fù)十分重要，每2 h變換1次體位。指導(dǎo)患者練習(xí)坐位、立位平衡，患側(cè)下肢負(fù)重時(shí)進(jìn)行選擇性活動(dòng)，扶患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)量以患者耐受為宜，每次訓(xùn)練15～30 min，每天2次。

（5）肢體功能鍛煉：肢體功能鍛煉的順序原則是由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、由小幅度至大幅度、由簡單到復(fù)雜、由輕度至中重度等。先選擇一些簡單的、便于患者進(jìn)行鍛煉的方式，如翻身、側(cè)移位坐起及平衡訓(xùn)練等，當(dāng)患者床上運(yùn)動(dòng)效果理想時(shí)，逐步幫助患者進(jìn)行下床活動(dòng)，練習(xí)平衡站立、步行、坡道上行走等，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。

（6）日常生活訓(xùn)練：結(jié)合患者病情和身體狀況制訂日常生活訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者獨(dú)立穿脫衣物、用餐、洗漱以及如廁等，患者進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)有專人看護(hù)，及時(shí)協(xié)助，配合患者完成訓(xùn)練，每次訓(xùn)練1 h，每天1次。酌情應(yīng)用感應(yīng)電和中頻脈沖電進(jìn)行理療康復(fù)。

（7）建立微信管理群：創(chuàng)建微信管理群，定期推送腦卒中及康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)，囑患者院外每周匯報(bào)康復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疾病不確定感：于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月采用疾病不確定感量表(MUIS)評(píng)價(jià)，包括32個(gè)項(xiàng)目，分別為不明確性（13個(gè)項(xiàng)目）、復(fù)雜性（7個(gè)項(xiàng)目）、信息缺乏（7個(gè)項(xiàng)目）、不可預(yù)測性（5個(gè)項(xiàng)目），每個(gè)項(xiàng)目采用1～5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高疾病不確定感越高[4]。

（2）創(chuàng)傷后成長：于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月采用創(chuàng)傷后成長評(píng)定量表(PTGI)評(píng)價(jià)，包括4個(gè)維度19個(gè)條目，分別為人際關(guān)系（3個(gè)條目）、新的可能性（4個(gè)條目）、欣賞生活（9個(gè)條目）和個(gè)人力量（3個(gè)條目），采用0～5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高創(chuàng)傷后成長越高[5]。

（3）康復(fù)鍛煉依從性：采用功能康復(fù)鍛煉依從性量表評(píng)價(jià)，包括肢體鍛煉依從性（22個(gè)條目）、鍛煉監(jiān)測依從性（19個(gè)條目）、主動(dòng)尋求建議依從性（18個(gè)條目）3個(gè)維度，采用1～4級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高康復(fù)鍛煉依從性越好[6]。

（4）日常生活能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)，包括兩便、活動(dòng)、進(jìn)食、修飾、上下樓等10個(gè)維度，滿分100分，評(píng)分越高日常生活能力越好[7]。

（5）滿意度：采用自制的滿意度量表評(píng)價(jià)，包括不滿意、一般、滿意、非常滿意4項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月兩組患者疾病不確定感評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者疾病不確定感各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，觀察組不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏及不可預(yù)測性評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ，見表1。

表1 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月兩組患者疾病不確定感評(píng)分比較(分)

2.2 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月兩組患者創(chuàng)傷后成長評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者創(chuàng)傷后成長各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，觀察組人際關(guān)系、新的可能性、欣賞生活和個(gè)人力量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月兩組患者創(chuàng)傷后成長評(píng)分比較（分）

2.3 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月兩組患者康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，觀察組肢體鍛煉依從性、鍛煉監(jiān)測依從性、主動(dòng)尋求建議依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月兩組患者康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分比較(分）

2.4 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月兩組患者日常生活能力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月兩組患者日常生活能力評(píng)分比較(分)

2.5 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者滿意度比較

3 討論

目前我國已經(jīng)加強(qiáng)了腦卒中三級(jí)預(yù)防措施，但由于環(huán)境、社會(huì)、飲食等因素影響，腦卒中的發(fā)生率仍呈逐年上升趨勢(shì)。腦卒中最大的危害在于其有較高的致殘率，研究發(fā)現(xiàn)[8]，復(fù)發(fā)的腦卒中致殘風(fēng)險(xiǎn)較未復(fù)發(fā)的患者增加了9.4倍。腦卒中的致殘率不僅體現(xiàn)在肢體運(yùn)動(dòng)功能方面，認(rèn)知、心理等功能同樣嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，因此提高溶栓、取栓成功率的同時(shí)，康復(fù)護(hù)理干預(yù)同樣至關(guān)重要。

3.1 個(gè)體化改良康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)疾病不確定感的影響

疾病不確定感是個(gè)體對(duì)一種疾病的認(rèn)識(shí)缺乏科學(xué)性、合理性而得出錯(cuò)誤判斷的自我認(rèn)知[9]，其受疾病本身嚴(yán)重程度、受教育程度等影響，當(dāng)獲取的相關(guān)知識(shí)不足時(shí)，個(gè)體對(duì)疾病的不確定感越明顯，甚至可能導(dǎo)致個(gè)體拒絕對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)。腦卒中有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高致死率，因此在疾病不明確性、復(fù)雜性等方面的不確定感較高。宋靜等[10]研究亦發(fā)現(xiàn)，腦卒中后偏癱患者疾病不確定感為中等水平，其中得分最高為疾病不明確性，其次為復(fù)雜性，與本研究結(jié)果相似，但本研究中信息缺乏得分較文獻(xiàn)報(bào)道高，推測與納入患者的城市化水平和受教育程度不同相關(guān)。分析認(rèn)為觀察組患者采用個(gè)體化的健康宣教及心理康復(fù)，可以根據(jù)不同患者所處的階段進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，使其根據(jù)自身情況逐步了解腦卒中相關(guān)知識(shí)，并有效降低其疾病不確定感。

3.2 個(gè)體化改良康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)創(chuàng)傷后成長的影響

創(chuàng)傷后成長是指個(gè)體在遇到創(chuàng)傷生活事件或情境進(jìn)行抗?fàn)庍^后所體會(huì)到的心理方面的積極變化[11]，相反則可出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。本研究發(fā)現(xiàn)給予個(gè)體化改良康復(fù)護(hù)理干預(yù)后患者的創(chuàng)傷后成長明顯。分析認(rèn)為科學(xué)、合理的心理干預(yù)，使患者體會(huì)積極的心理變化，降低因偏癱引起的痛苦情緒，增強(qiáng)患者消極情緒的耐受性，更好地促進(jìn)患者因腦卒中偏癱創(chuàng)傷后的成長。

3.3 個(gè)體化改良康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)康復(fù)鍛煉依從性的影響

研究認(rèn)為[12-13]，偏癱癥狀的改善與否均會(huì)影響腦卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉依從性，首先隨著腦卒中患者偏癱癥狀改善，患者容易出現(xiàn)主動(dòng)性缺乏、放松鍛煉要求等，因此依從性逐漸降低；其次對(duì)于偏癱癥狀無明顯改善的患者，其自信心逐漸被打擊，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，甚至產(chǎn)生抵抗心理而降低康復(fù)訓(xùn)練依從性。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，出院后接受延續(xù)護(hù)理、心理輔導(dǎo)是腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響因素。因此針對(duì)第一種情況本研究觀察組建立微信群進(jìn)行院外延續(xù)性護(hù)理，定期監(jiān)督可促進(jìn)患者維持較好的依從性；針對(duì)第二種情況本研究觀察組建立了心理護(hù)理及認(rèn)知康復(fù)模塊，讓患者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)疾病的認(rèn)知歪曲，并通過制定相應(yīng)的解決方案，改變其錯(cuò)誤認(rèn)知，且讓其客觀感受到疾病的控制，提高其康復(fù)鍛煉積極性。

3.4 個(gè)體化改良康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)日常生活能力及滿意度的影響

Barthel指數(shù)是指對(duì)日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測量的評(píng)估工具，因此可以較好反映偏癱患者日常生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1個(gè)月觀察組患者Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，提示個(gè)體化改良康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以有效提高患者的日常生活能力和滿意度。

綜上所述，個(gè)體化改良康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以有效降低腦卒中偏癱患者疾病不確定感，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長，維持較好的康復(fù)鍛煉依從性，提高日常生活能力和滿意度。