肺癌術(shù)后靜脈血栓栓塞影響因素的Logistic回歸模型構(gòu)建及臨床預(yù)測(cè)價(jià)值

陳國(guó)連 張小芳 趙志瑩 葉將霞 陳瑩瑩 石佑玉 黃鈺清

靜脈血栓栓塞（VTE）是臨床常見(jiàn)靜脈回流障礙性疾病，包括下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）兩種類型，屬于同一疾病在不同階段和部位形成的兩種表現(xiàn)形式[1]。研究證實(shí)，VTE是外科手術(shù)患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，但相比其他實(shí)質(zhì)臟器腫瘤患者，肺癌手術(shù)患者更易發(fā)生VTE[2-3]，發(fā)生率達(dá)0.2%～20.0%，增加治療難度，成為影響預(yù)后的重要因素之一[4-5]。另有研究顯示，多數(shù)VTE出現(xiàn)在術(shù)后早期，可能持續(xù)至術(shù)后30 d[6]。由于肺部切除術(shù)后患者住院時(shí)間較短，出院后依然存在VTE風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，本研究分析肺癌術(shù)后VTE的影響因素，并進(jìn)一步探索其臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為防控肺癌術(shù)后VTE的發(fā)生提供理論及數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2017年1月—2020年10月肺癌患者226例作為研究對(duì)象，選取條件：均為于醫(yī)院接受治療的肺癌患者，病例資料完整，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。排除條件:合并其他惡性腫瘤者；確診肺癌1個(gè)月內(nèi)有VTE史者；肝腎功能嚴(yán)重障礙者。

1.2 研究方法

（1）一般資料調(diào)查：征得相關(guān)部門同意，查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集本組病例的性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、發(fā)病位置、病理類型、表皮生長(zhǎng)因子受體（EFGR）突變情況、臨床分期、吸煙史、飲酒史、冠心病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、術(shù)前是否接受放療、術(shù)前是否接受化療、術(shù)前卡氏功能狀態(tài)量表（KPS）評(píng)分、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血小板（PLT）、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、術(shù)前D-二聚體（D-D）。

（2）VTE診斷：DVT診斷參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[7],表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛,下肢深靜脈造影和下肢深靜脈多普勒超聲證實(shí)為DVT；PE診斷參照《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[8]，經(jīng)肺泡灌注掃描與CT診斷為PE。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，肺癌術(shù)后VTE的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析，采用似然比χ2、Waldχ2、擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)Logistic回歸模型，受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)Logistic回歸模型預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌術(shù)后VTE的單因素分析

226例均順利完成肺癌根治術(shù)，其中198例術(shù)后未發(fā)生VTE，為非VTE組；28例術(shù)后發(fā)生VTE，發(fā)生率為12.39%（28/226），為VTE組。兩組年齡、高血壓、術(shù)前接受化療、COPD、術(shù)前D-D、肺癌臨床分期、手術(shù)時(shí)間是肺癌術(shù)后VTE的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 肺癌術(shù)后VTE的單因素分析

續(xù)表

2.2 肺癌術(shù)后VTE的多因素分析

以肺癌術(shù)后是否發(fā)生VTE作為因變量（否=0，是=1），將單因素分析中P<0.05的年齡、高血壓、術(shù)前接受化療、COPD、術(shù)前D-D、臨床分期、手術(shù)時(shí)間作為自變量（賦值方法見(jiàn)表2），構(gòu)建Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、手術(shù)時(shí)間≥3 h不是肺癌術(shù)后VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P>0.05）；高血壓（OR=3.585，95%CI為1.065～12.071）、術(shù) 前 接受化療（OR=1.896，95%CI為1.168～3.075）、COPD（OR=20.334，95%CI為4.023～102.772）、術(shù)前D-D異 常（OR=25.636，95%CI為5.784～115.038）、肺癌臨床分期Ⅲ～Ⅳ期（OR=18.145，95%CI為3.751～94.209）是肺癌術(shù)后VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。Logistic回歸方程：Logistic（P）=-14.155+1.277×高血壓+0.640×術(shù)前接受化療+3.012×COPD+4.750×術(shù)前D-D+4.231×臨床分期。

表2 自變量賦值方法

表3 肺癌術(shù)后VTE的多因素Logistic分析

2.3 Logistic回歸模型評(píng)價(jià)對(duì)Logistic回歸模型進(jìn)行評(píng)價(jià)

似然比χ2（Likelihood ratio chi-square）=122.463，DF=8，P<0.001，即模型建立具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Waldχ2（Wald chi-square）=130.779，DF=6，P<0.001，即回歸方程的系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=8.762，DF=6，P=0.629。

2.4 Logistic回歸模型對(duì)肺癌術(shù)后VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值

采用Logistic回歸模型統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)集，得到個(gè)體肺癌術(shù)后VTE的預(yù)測(cè)概率P。根據(jù)預(yù)測(cè)值和真實(shí)值繪制ROC曲線，當(dāng)Logistic（P）>0.206時(shí)，AUC為0.906，95%CI為0.830～0.982，Z統(tǒng) 計(jì)=10.470，P<0.001，預(yù)測(cè)敏感度為78.57%，特異度為96.46%，見(jiàn)圖1。

圖1 Logistic回歸模型對(duì)肺癌術(shù)后VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快、對(duì)人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，也是VTE發(fā)生率較高的腫瘤。研究證實(shí)[9]，肺癌患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高出22倍。杜暉等[10]研究顯示，肺癌患者VTE發(fā)生率達(dá)13.9%。本研究顯示，肺癌術(shù)后VTE發(fā)生率為12.39%，與上述研究相近。為此，本研究探討肺癌術(shù)后患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，進(jìn)一步為VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者早期防治提供理論依據(jù)。

腫瘤與心血管疾病存在多種共同危險(xiǎn)因素，腫瘤患者通常合并一種甚至多種心血管疾病，研究報(bào)道，43%的肺癌伴有不同類型和不同程度的心血管疾病[11]。高血壓是臨床較為常見(jiàn)的心血管疾病，本研究中57.14%的VTE患者存在高血壓，表明高血壓是肺癌患者常見(jiàn)合并癥，但對(duì)于高血壓是否會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)，一直存在不同觀點(diǎn)。袁會(huì)軍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓與VTE事件的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。但另有研究指出，高血壓是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。本研究經(jīng)多因素分析顯示，高血壓屬于肺癌患者出現(xiàn)VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究相近，但高血壓病與VTE相關(guān)性還需從不同危險(xiǎn)分層和角度進(jìn)一步深入探討和論證。中心靜脈置管（CVC）是腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持、化療常選擇的靜脈輸液方式，已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤治療中，而VTE是CVC常見(jiàn)并發(fā)癥之一[15-16]。本研究證實(shí)，術(shù)前化療是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素。靜脈穿刺造成的血管內(nèi)皮損傷、腫瘤患者長(zhǎng)期臥床伴高凝狀態(tài)、腫瘤本身所釋放的有關(guān)血栓形成因子均是促進(jìn)血栓形成的常見(jiàn)原因。CVC應(yīng)用為患者提供了方便，但隨之而來(lái)的導(dǎo)管相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予以充分重視，需加強(qiáng)置管患者的導(dǎo)管規(guī)范性維護(hù)，有效降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確保患者的臨床治療安全。此外，D-D是含有2個(gè)交聯(lián)D片段的纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)D-D濃度會(huì)明顯增高，是評(píng)估凝血機(jī)能和血栓形成的有效生物標(biāo)志物之一[17-18]。研究報(bào)道，接受化療的肺癌患者D-D水平≥1.5 mg/L時(shí)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，且VTE患者的D-D水平隨病程延長(zhǎng)而濃度逐漸增加[19]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前D-D異常是肺癌患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視肺癌患者治療期間D-D動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，警惕高水平D-D患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)采取抗凝防治措施，以降低VTE發(fā)生率。研究顯示，Ⅳ期患者VTE發(fā)生率71.7%明顯高于I期、Ⅱ期和Ⅲ期患者的28.3%，屬于VTE的高危因素[20]。本研究結(jié)果同樣提示Ⅲ～Ⅳ期是肺癌患者VTE的危險(xiǎn)因素，晚期肺癌患者常出現(xiàn)多臟器轉(zhuǎn)移，加之臥床時(shí)間長(zhǎng)，處于高凝狀態(tài)，成為VTE的高危因素，臨床應(yīng)給予足夠重視，及時(shí)防治。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，COPD是肺癌術(shù)后患者VTE事件的危險(xiǎn)因素，加重VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床對(duì)于合并COPD的肺癌患者需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，給予合理的防控措施，避免VTE的形成。

本研究根據(jù)預(yù)測(cè)值與真實(shí)值繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)VTE發(fā)生的敏感度為78.57%，特異度為96.46%，Logistic回歸模型在早期肺癌術(shù)后是一種無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)單易行，但漏診率較高（21%），臨床應(yīng)用還存在一些問(wèn)題。本研究只是初步應(yīng)用和探討，諸多問(wèn)題有待進(jìn)一步研究和探討。

綜上所述，高血壓、術(shù)前接受化療、COPD、術(shù)前D-D異常、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期是肺癌術(shù)后VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床工作中，對(duì)于存在上述風(fēng)險(xiǎn)的高危肺癌患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者VTE形成的預(yù)防，以降低我國(guó)肺癌患者VTE發(fā)生率。