經(jīng)食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速的影響因素

張煒鑫 王新康 高潔

室上性心動(dòng)過速(supraventricular tachycardia,SVT)多因心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)的折返所致(約占90%)，可自行反復(fù)發(fā)作；由自律性增強(qiáng)或觸發(fā)活動(dòng)所致的室上性心律失常占少數(shù)[1]。其中折返性心動(dòng)過速患者的心臟除正常傳導(dǎo)通路外，還有另外一條或多條異常通路，常見的有房室結(jié)雙(多)徑路、房室旁道。這些異常通路與正常的傳導(dǎo)通路在一定條件下(多為早搏誘發(fā))形成供激動(dòng)折返的閉環(huán)，從而產(chǎn)生折返性心動(dòng)過速。

經(jīng)食管心房調(diào)搏(transesophageal atrial pacing,TEAP)作為一項(xiàng)無創(chuàng)性心臟電生理檢查技術(shù)，除了可應(yīng)用于射頻導(dǎo)管消融術(shù)前的篩選外，通過超速抑制的方式，不僅能有效終止房室折返性心動(dòng)過速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)[2]，而且還可用于終止心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速以及部分藥物無法復(fù)律的心房撲動(dòng)[3-4]。本研究對(duì)可能影響TEAP終止SVT的相關(guān)因素進(jìn)行分析，初步探討刺激參數(shù)與終止SVT的相關(guān)性，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2019年9月至2021年4月在福建省立醫(yī)院行TEAP的78例患者為研究對(duì)象，其中男41例、女37例，年齡3個(gè)月～80(38.23±19.23)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：TEAP檢查過程中有SVT發(fā)作且不能自行終止者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有器質(zhì)性心臟病者；② 起搏器植入術(shù)后者；③ 食管疾病(如食管癌、嚴(yán)重食管靜脈曲張等)患者。本研究入選的78例患者中，順向型(O-)AVRT 49例，慢快型(S-F)AVNRT 26例，其他3例。按超速刺激脈沖數(shù)，將研究對(duì)象分為脈沖數(shù)≤5個(gè)組(41例)和脈沖數(shù)>5個(gè)組(37例)。本研究經(jīng)全部受試者知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 食管心房調(diào)搏檢查方法

采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A心臟電生理刺激儀進(jìn)行TEAP。術(shù)前停用一切治療心臟疾病的藥物72 h，備好搶救藥品及除顫儀供應(yīng)急之用?；颊吆炇鹬橥鈺?，囑患者取平臥位，連接常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，插管深度(cm)=(受檢者身高+200)/10±2，根據(jù)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖心房波(A)、心室波(V)的振幅大小及其二者之比調(diào)整位置。采用一次性食管電極導(dǎo)管，既能預(yù)防交叉感染，又能降低起搏閾值、提高TEAP檢查的準(zhǔn)確性。采用S1S2、S1S1、RS2和(或)蹬腿后S1S1刺激方法誘發(fā)出SVT后，以比自身心動(dòng)過速頻率快10%～30%的3～5次S1S1定數(shù)刺激[5]。若心動(dòng)過速未終止，則增加刺激脈沖個(gè)數(shù)；當(dāng)脈沖個(gè)數(shù)超過10個(gè)仍不能終止心動(dòng)過速時(shí)，則增加刺激頻率。記錄自身心動(dòng)過速的類型和頻率、終止時(shí)S1S1頻率及脈沖數(shù)、SR延長(zhǎng)間期、文氏阻滯點(diǎn)、2 ∶1阻滯點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

一般資料包括年齡、性別、輸出電壓、插管深度。食管電生理資料包括心動(dòng)過速類型及頻率、終止頻率、頻率差值(終止頻率-心動(dòng)過速頻率)、在S1S2程控期前刺激或頻率遞增S1S1刺激時(shí)最長(zhǎng)的SR間期(SR延長(zhǎng)間期)、房室結(jié)文氏阻滯點(diǎn)、房室結(jié)2 ∶1阻滯點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響經(jīng)食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速的單因素分析結(jié)果

脈沖數(shù)>5個(gè)組患者的心動(dòng)過速頻率、終止頻率均明顯高于脈沖數(shù)≤5個(gè)組(P均<0.05)。見表1。

表1 影響經(jīng)食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速的單因素分析結(jié)果

2.2 影響經(jīng)食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速的多因素分析結(jié)果

基于以上單因素分析結(jié)果，篩查出TEAP終止SVT時(shí)的3個(gè)可疑影響因素，即心動(dòng)過速頻率、終止頻率、SR延長(zhǎng)間期。采用二元Logistic回歸進(jìn)一步分析得出，心動(dòng)過速頻率是TEAP終止SVT的影響因素(OR=1.03，P=0.02)；心動(dòng)過速頻率越快，需要的超速抑制脈沖數(shù)越多。見表2。

表2 影響經(jīng)食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速的多因素分析結(jié)果

3 討論

普通人群SVT的患病率約為2.25‰，年發(fā)病率0.35‰[6]。折返導(dǎo)致的SVT具有突發(fā)突止的特點(diǎn)，早搏是最常見的誘因[7]；這類患者往往無器質(zhì)性心臟病，但比其他心血管疾病患者更年輕，且發(fā)作時(shí)心率更快、癥狀出現(xiàn)更早，常因心動(dòng)過速發(fā)作而在急診科確診[8]。有折返性SVT發(fā)作史的婦女在妊娠期間，折返性SVT往往發(fā)作更頻繁[9]。TEAP能夠安全、高效地終止多種類型的SVT，不良反應(yīng)小且能重復(fù)應(yīng)用，對(duì)于藥物難以復(fù)律的SVT患者，尤其是妊娠期婦女具有顯著優(yōu)勢(shì)[10]。

TEAP終止心動(dòng)過速常用的方法有超速刺激法、猝發(fā)刺激法、亞速刺激法[11]。其中，超速刺激法最常用，且對(duì)陣發(fā)性SVT轉(zhuǎn)復(fù)成功率高于猝發(fā)刺激法、亞速刺激法[12-13]。超速刺激法終止心動(dòng)過速的原理如下：若刺激脈沖能夠進(jìn)入折返環(huán)路的可激動(dòng)間隙，即可形成一次新的不應(yīng)期，使折返路徑中出現(xiàn)雙向阻滯，從而終止心動(dòng)過速。因此，刺激脈沖落在心動(dòng)周期的時(shí)間及折返環(huán)路內(nèi)的可激動(dòng)間隙大小，對(duì)TEAP終止SVT至關(guān)重要。刺激持續(xù)時(shí)間并非TEAP終止SVT的直接影響因素，但通過增加超速刺激的脈沖數(shù)，可不斷重整折返環(huán)路上各部位的不應(yīng)期，提高下次刺激進(jìn)入終止區(qū)的概率，從而間接影響TEAP終止SVT的成功率。不恰當(dāng)?shù)拇碳ゎl率不易進(jìn)入折返環(huán)的可激動(dòng)間隙[14]，影響終止效果；過多的刺激脈沖則可能誘發(fā)已終止的心動(dòng)過速[15]，因此，選擇適當(dāng)?shù)拇碳ゎl率與脈沖數(shù)對(duì)終止SVT尤為重要。

陳輝等[16]研究表明，性別、SR延長(zhǎng)間期和文氏阻滯點(diǎn)是TEAP誘發(fā)AVNRT的預(yù)測(cè)因素。本研究中兩組間性別、SR延長(zhǎng)間期和文氏阻滯點(diǎn)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故TEAP誘發(fā)SVT的預(yù)測(cè)因素與TEAP終止SVT的影響因素并不一致。

本研究中兩組的心動(dòng)過速頻率、終止頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中心動(dòng)過速頻率是TEAP終止SVT的影響因素。因此，心動(dòng)過速頻率越快，終止時(shí)需要的刺激脈沖數(shù)就越多，終止頻率也越快。兩組頻率差值的中位數(shù)分別為57.00、58.00次/min，選擇高于自身頻率50～60次/min的頻率或許能更有效地終止心動(dòng)過速。

綜上所述，TEAP終止SVT具有無創(chuàng)、安全性高、起效快、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)，超速刺激法是TEAP檢查中最常用且最有效的終止SVT的方式。心動(dòng)過速頻率是TEAP超速刺激法終止SVT的影響因素：心動(dòng)過速頻率越快，需要的超速抑制脈沖數(shù)越多，且終止頻率越快(建議選擇高于自身頻率50～60次/min的頻率)。然而，本研究樣本量較小，可能存在樣本差異，因此存在一定的局限性，在今后的研究中有待進(jìn)一步改進(jìn)。