P波指數(shù)對(duì)房顫相關(guān)缺血性卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值

韓宇臣 郭軍

房顫是臨床中最常見的心律失常之一，在成年人中患病率2%～4%[1]，且隨著年齡的增長(zhǎng)不斷升高。房顫患者卒中的發(fā)生率比竇性心律(竇律)人群高4倍[2-3]。心源性卒中和隱源性卒中占缺血性卒中的35%～70%，而房顫與79%以上的心源性卒中相關(guān)[2]，隱源性卒中患者中房顫的檢出率隨監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)而升高[4-5]。因此，缺血性卒中與房顫有極高的相關(guān)性，對(duì)房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估至關(guān)重要。

心電圖P波特征指標(biāo)(圖1[6])作為最易獲取的無創(chuàng)檢查指標(biāo)之一，在陣發(fā)性房顫的預(yù)測(cè)方面有重要的作用[7]，同時(shí)在房顫相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面也有舉足輕重的地位。P波指數(shù)為反映心房活動(dòng)的重要指標(biāo)，包括P波時(shí)限、P波離散度、P波面積、P波電軸、V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(P-wave terminal force in lead V1，PtfV1)。多項(xiàng)研究表明，P波時(shí)限延長(zhǎng)、P波離散度增大、P波面積增大、P波電軸異常、PtfV1>40 mm·ms均與房顫相關(guān)卒中的發(fā)生密切相關(guān)。

引自文獻(xiàn)[6]。

1 P波時(shí)限與缺血性卒中

P波時(shí)限是反映心房電活動(dòng)的主要指標(biāo)，臨床上P波時(shí)限<110 ms表明心房電活動(dòng)正常[8]。研究表明，在校正其他混雜因素后，P波時(shí)限>110 ms為缺血性卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR=1.57，95%CI1.16～2.13)，且進(jìn)一步的亞組分析顯示，P波間期>110 ms與心源性卒中有更強(qiáng)的相關(guān)性(OR=5.40，95%CI1.61～18.13)[9]。薈萃分析顯示，P波時(shí)限(>110～120 ms)作為分類變量時(shí)，可顯著增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.86，95%CI1.37～2.52)[10]。Ariyarajah等[11]對(duì)199例12導(dǎo)聯(lián)心電圖為竇律的卒中患者的心電數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果表明心源性卒中組P波時(shí)限>110 ms的發(fā)生率顯著高于非心源性卒中組；P波時(shí)限>110 ms 是房顫以外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.32，95%CI1.27～4.24)。此外，P波時(shí)限>120 ms提示心房阻滯。O’neal等[12]在社區(qū)動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)研究中，對(duì)14 716例參與者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)房間阻滯患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房間阻滯患者的2倍以上(HR=2.56)；在校正其他混雜因素后，房間阻滯仍顯著增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.63，95%CI1.13～2.34)。以上研究結(jié)果均表明，P波時(shí)限延長(zhǎng)及其所致的房間阻滯與缺血性卒中的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。而P波時(shí)限的優(yōu)勢(shì)在于測(cè)量簡(jiǎn)便、誤差較小(人工卡尺結(jié)合放大技術(shù)測(cè)量時(shí))、可重復(fù)性較強(qiáng)，為臨床中最易獲得的心電指標(biāo)之一。利用P波時(shí)限可快速評(píng)估患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

2 P波離散度與缺血性卒中

P波離散度是指同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖上一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)不同導(dǎo)聯(lián)P波最長(zhǎng)與最短時(shí)長(zhǎng)的差值[13]，是心源性栓塞的重要標(biāo)志[14]。P波在不同導(dǎo)聯(lián)中持續(xù)時(shí)間的不同，反映了心房局部去極化的時(shí)程各異。由于心肌細(xì)胞之間的不均勻和各向異性分布，導(dǎo)致不連續(xù)、不均勻的心房傳導(dǎo)，致使P波離散度增大。研究表明，房顫患者的P波離散度顯著高于非房顫患者(t=12.128，P<0.05)[15]。P波離散度增大可能是房顫形成的基礎(chǔ)。

另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，P波離散度>40 ms與高敏C反應(yīng)蛋白濃度呈顯著正相關(guān)(r=0.35，P<0.000 1)，而較高的P波離散度與缺血性卒中相關(guān)[16]。P波離散度作為缺血性卒中的預(yù)測(cè)因子，可能是目前發(fā)現(xiàn)的唯一與炎癥因子顯著相關(guān)的指標(biāo)。但實(shí)際臨床工作中，患者常有心力衰竭、感染等多種疾病，高敏C反應(yīng)蛋白濃度易受到影響，因此，將上述發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于臨床前仍需進(jìn)一步的研究。

3 P波面積與缺血性卒中

P波面積是指心電圖上P波下的面積，為P波振幅(mm)與持續(xù)時(shí)間(ms)的乘積[16]。較大的P波面積是左心房擴(kuò)大及結(jié)構(gòu)異常的標(biāo)志。有研究表明，在校正已知危險(xiǎn)因素后，平均P波面積可作為房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.83，95%CI1.57～5.09)[17]；較大的最大P波面積可使卒中風(fēng)險(xiǎn)升高約10%(OR=1.10，95%CI1.04～1.17)[10]。

4 P波電軸與缺血性卒中

P波電軸可通過測(cè)量同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖上肢體導(dǎo)聯(lián)P波正向或負(fù)向的振幅，并通過額面6軸系統(tǒng)計(jì)算心房電活動(dòng)大小(長(zhǎng)度)和方向(角度)得出，其參考值范圍為0°～+75°[18-19]。研究表明，P波電軸<30°對(duì)左心房擴(kuò)大有較高的診斷價(jià)值，特異性達(dá)90%[20]。Maheshwari等[21]對(duì)15 102例房顫患者的研究發(fā)現(xiàn)，P波電軸異常顯著增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.50，95%CI1.22～1.85)；進(jìn)一步的亞組分析發(fā)現(xiàn)，P波電軸異常與心源性卒中相關(guān)性更高(HR=2.04，95%CI1.42～2.95)。近期，Maheshwari等[22]對(duì)2 229例和700例被不同中心診斷為房顫且未行抗凝治療的患者進(jìn)行研究，采用Cox回歸分析校正混雜因素后，發(fā)現(xiàn)P波電軸異常為缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=1.84，95%CI1.33～2.55)；將P波電軸與CHA2DS2-VASc評(píng)分相結(jié)合，得出P2-CHA2DS2-VASc(將“P波電軸異?！痹u(píng)為2分)評(píng)分系統(tǒng)，并認(rèn)為該新型評(píng)分系統(tǒng)可顯著改善房顫患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)制定治療策略的指導(dǎo)性更強(qiáng)。

P波電軸與卒中的相關(guān)研究結(jié)論多基于國(guó)外數(shù)據(jù)分析所得，不能排除國(guó)內(nèi)外種族差異的影響。關(guān)于該指標(biāo)是否適用于我國(guó)人群，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 P波終末電勢(shì)與房顫卒中

P波終末電勢(shì)(圖2[10])通常是指V1導(dǎo)聯(lián)P波終末部分振幅(mm)與持續(xù)時(shí)間(ms)的乘積[23]，簡(jiǎn)記為PtfV1。將PtfV1>40 mm·ms定義為PtfV1異常。該指標(biāo)反映左心房增大與否，也反映左心房是否存在傳導(dǎo)延遲和纖維化[24]。

在心源性卒中患者中，房顫相關(guān)缺血性卒中占79%以上[2]， Pirinen等[25]分析了690例缺血性卒中患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)在所有類型的卒中之中，PtfV1與心源性卒中相關(guān)性最高(OR=44.32，95%CI10.51～186.83)，而Pirinen等[9]的另一項(xiàng)研究也同樣表明PtfV1與心源性卒中顯著相關(guān)(OR=31.92，95%CI3.27～311.16)。一項(xiàng)結(jié)合心臟磁共振檢查的研究發(fā)現(xiàn)，PtfV1診斷左心房重構(gòu)較心臟磁共振檢查更敏感，并認(rèn)為該指標(biāo)是房顫患者合并缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.23，95%CI1.08～1.40)[26]。該研究將PtfV1的ROC曲線與CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)PtfV1的曲線下面積大于CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)(AUC：0.715vs. 0.658)，提示PtfV1預(yù)測(cè)心源性卒中的準(zhǔn)確性更高。同時(shí)，該研究進(jìn)一步將PtfV1與CHA2DS2-VASc評(píng)分相結(jié)合，形成基于PtfV1的CHA2DS2-VASc評(píng)分(CHA2DS2-VASc+ PtfV1)，并比較上述二者的ROC曲線。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與CHA2DS2-VASc相比，CHA2DS2-VASc+ PtfV1的曲線下面積更大，且為上述三者中最大(AUC: 0.658vs. 0.772)，進(jìn)一步說明了PtfV1對(duì)心源性卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PtfV1異常與缺血性卒中呈非線性相關(guān)關(guān)系，采用局部加權(quán)回歸確定最佳截?cái)帱c(diǎn)，且與正常人相比，PtfV1每升至一個(gè)最佳截?cái)帱c(diǎn)(900、2 000、3 000、4 000、5 000、6 000 mm·ms)，發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)就升高18%[27]。以上研究結(jié)果均表明PtfV1與房顫患者發(fā)生缺血性卒中顯著相關(guān)。而一項(xiàng)分析房顫、PtfV1與缺血性卒中關(guān)系的研究表明，PtfV1與缺血性卒中的相關(guān)性高于PtfV1與房顫的相關(guān)性(HR: 1.21vs. 1.11)，在PtfV1和缺血性卒中之間，由房顫介導(dǎo)的比例為11%；進(jìn)一步去除診斷為房顫的患者后，PtfV1與缺血性卒中之間的相關(guān)性并未改變(HR=1.25，95%CI1.02～1.52)[28]。

引自文獻(xiàn)[10]。

綜上所述，PtfV1的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在對(duì)非房顫患者和房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)都有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此可以通過加強(qiáng)PtfV1監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)房顫和非房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

6 小結(jié)

P波指數(shù)作為一種可行性強(qiáng)且無創(chuàng)的檢查指標(biāo)，可為臨床診斷和治療提供許多重要線索。特別是P波指數(shù)在卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面有著舉足輕重的地位，P波指數(shù)異?？勺鳛槿毖宰渲?特別是房顫相關(guān)卒中)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在今后的研究中，可以考慮將P波指數(shù)與不同的生化指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)相聯(lián)合，同樣也可將上述三者與CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合起來，從而更加精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高P波指數(shù)的臨床價(jià)值。當(dāng)然，該指標(biāo)也有一定的局限性，如房顫發(fā)作時(shí)，心電圖可能無法采集到P波；P波形態(tài)改變也會(huì)對(duì)相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量帶來較大的影響。

目前，P波指數(shù)的相關(guān)研究多為回顧性研究，前瞻性、多中心的研究較少，臨床證據(jù)等級(jí)較低。P波指數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值尚需更多的前瞻性、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，關(guān)于竇律但存在P波異常的患者是否需要采取預(yù)防性治療，仍有待進(jìn)一步研究。