多重耐藥菌醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展

王丹，朱丹，鄒妮

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海201620、

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism,MDRO）指對(duì)通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的MDRO 包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CR-PA）等[2]。近年來，隨著抗生素濫用、各種有創(chuàng)診療操作的增加，MDRO導(dǎo)致的醫(yī)院感染日益增多，特別是ICU 老年患者，因?yàn)榛A(chǔ)疾病多、臟器功能低下、機(jī)體免疫力差等特點(diǎn)，其發(fā)生MDRO 醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，嚴(yán)重威脅醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，不僅延長住院日數(shù)，增加患者痛苦，還會(huì)增加額外醫(yī)療支出，給患者、醫(yī)院和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。據(jù)WHO 報(bào)道，歐洲每年約有2.5 萬人死于MDRO 感染，造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約15 億歐元；美國每年有超過200 萬人感染耐藥菌，2.3 萬人死于MDRO 感染，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約24～34 億美元[4]。據(jù)估計(jì)，到2050年全世界將有3 億人死于耐藥菌感染，并從世界國內(nèi)生產(chǎn)總值中消耗高達(dá)100萬億美元[5]。

目前國內(nèi)外對(duì)MDRO 醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究主要針對(duì)直接經(jīng)濟(jì)損失，即與醫(yī)院感染事件直接相關(guān)、能用貨幣計(jì)算的損失，如用于控制感染而產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)和由于感染加重基礎(chǔ)疾病所增加的基礎(chǔ)疾病診療費(fèi)用，沒有包括醫(yī)院感染造成的死亡、缺勤、家屬陪護(hù)及其它間接費(fèi)用[6]。本研究擬通過文獻(xiàn)回顧，了解國內(nèi)外MDRO 醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)MDRO 醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，為醫(yī)院采取有效防控措施預(yù)防MDRO 感染、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

1 國外研究現(xiàn)狀

對(duì)醫(yī)院感染的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究最早來自美國20 世紀(jì)70年代。近年來，隨著人們對(duì)醫(yī)院感染防控的不斷重視，很多國家都陸續(xù)開展了對(duì)醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。國外對(duì)MDRO 醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究多采用回顧性隊(duì)列研究、回顧性病例對(duì)照研究、前瞻性隊(duì)列研究等，多為針對(duì)某一種耐藥菌種類如MRSA、CR-AB、CR-PA 等，通過比較MDRO 感染者與敏感菌感染者或非感染者的住院費(fèi)用和住院日數(shù)來估計(jì)MDRO 造成的經(jīng)濟(jì)損失。由于研究方法及經(jīng)濟(jì)損失判定標(biāo)準(zhǔn)的差異，對(duì)MDRO 醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的估計(jì)存在較大差異[6]。

Sara E Cosgrove 等[7]一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，MRSA 醫(yī)院感染的歸因住院日中位數(shù)是2 d，歸因住院費(fèi)用中位數(shù)是6 916 美元。Patrick D.Mauldin 等[8]一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究比較了革蘭氏陰性耐藥菌感染患者和敏感菌感染患者的住院費(fèi)用和住院日數(shù)，結(jié)果顯示，與敏感菌感染患者相比，耐藥菌感染患者的住院費(fèi)用增加29.3%，住院日數(shù)延長23.8%。Nan-Yao Lee 等[9]采用1∶1 匹配病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示，CR-AB 感染者較非CR-AB 感染者延長住院日數(shù)13.4 d，增加住院費(fèi)用3 758 美元。Eva Morales 等[10]一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CR-PA 感染患者的住院費(fèi)用是非感染者的1.7 倍。Eyal Zimlichman 等[11]通過Meta分析估計(jì)了每例MRSA手術(shù)部位感染所致的住院費(fèi)用是42 300 美元，MRSA 中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染所致的住院費(fèi)用是58 614.1 美元。凌玲等[3]一項(xiàng)Meta 分析研究表明，MDRO 感染所致的直接經(jīng)濟(jì)損嚴(yán)重，MDRO 感染組的直接經(jīng)濟(jì)支出遠(yuǎn)高于未感染組和敏感組，每例MRSA 感染者的直接經(jīng)濟(jì)損失為919.6～62 908.0 美元，每例CR-AB 感染者的直接經(jīng)濟(jì)損失為4 644.0～98 575.0 美元。

多數(shù)研究只估計(jì)了MDRO 醫(yī)院感染患者住院期間的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近年來有研究開始關(guān)注MDRO 感染給患者出院后帶來的長期影響。Richard E.Nelson 等[12]一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)369 743 例住院患者出院后的衛(wèi)生服務(wù)利用情況進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，運(yùn)用傾向指數(shù)匹配法（PSM）和多因素回歸模型，估計(jì)了MRSA 患者出院后衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用支出，結(jié)果顯示，MRSA 陽性患者較MRSA 陰性患者出院后藥費(fèi)增加776 美元，再次入院的住院費(fèi)增加12 167 美元。

在研究設(shè)計(jì)上，國外的研究在對(duì)照的選擇、混雜因素的控制等方面探討的比較深入。多數(shù)研究采用匹配病例對(duì)照研究，如何控制偏倚，確保兩比較組間的均衡可比，對(duì)于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的準(zhǔn)確估計(jì)尤為重要。在醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中最常見的是時(shí)間依賴性偏倚。醫(yī)院感染發(fā)生在入院48 h后，是隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，具有時(shí)間依賴性。由于只有感染發(fā)生后的額外住院天數(shù)才能歸因于感染，基于全部住院時(shí)間在感染組和非感染組之間進(jìn)行比較，會(huì)產(chǎn)生時(shí)間依賴性偏倚，從而高估醫(yī)院感染造成的額外住院日數(shù)和住院費(fèi)用。避免此偏倚有效的解決方法是：匹配感染前住院日數(shù)，即對(duì)照組的住院時(shí)間要長于病例組醫(yī)院感染發(fā)生前的住院時(shí)間；或在數(shù)據(jù)分析階段采用多狀態(tài)模型[13]。

2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)開展的MDRO 醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失研究，多運(yùn)用回顧性病例對(duì)照研究方法，以MDRO 醫(yī)院感染者為病例組，以未感染者或敏感菌感染者為對(duì)照組，比較2 組之間醫(yī)療費(fèi)用和住院日數(shù)的差別，以差值來估計(jì)MDRO 醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟(jì)損失。研究結(jié)果因研究對(duì)象、調(diào)查時(shí)間、研究方法、所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等不同而存在一定的差異[6]。

多數(shù)研究采用1∶1 匹配的病例對(duì)照研究，匹配條件基本為性別相同、年齡相差5 歲、主要診斷、疾病嚴(yán)重程度相同等：Huixue Jia等[14]一項(xiàng)在中國68 所醫(yī)院開展的MDRO醫(yī)院感染所致直接醫(yī)療費(fèi)用的研究顯示，MDRO 醫(yī)院感染者較非感染者增加住院費(fèi)用3 853.63 美元；邢敏等[15]連續(xù)3年MDRO 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，MDRO 感染患者住院日數(shù)較非感染者長20 d，住院總費(fèi)用增加89 822.7 元；姜雪錦等[16]研究顯示，MDRO 患者的平均住院日數(shù)較非感染患者延長5 d，平均住院費(fèi)用增加26 310.3 元。ICU 的住院費(fèi)用和住院日數(shù)高于普通病房：王丹等[17]調(diào)查綜合ICU MDRO 醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示MDRO 感染者較非感染者住院日數(shù)延長26.0 d，住院總費(fèi)用增加116 147.0 元；王玉沐等[18]研究發(fā)現(xiàn)，綜合ICU MDRO 感染組較對(duì)照組的住院時(shí)間延長27.5 d，總住院費(fèi)用多支出51 281.0元。住院費(fèi)用增加的主要原因是藥費(fèi)增加，其次是治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)[14,17]。比較不同耐藥菌種類導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，CR-AB、CRE-KPN 和CR-PA 感染患者的住院費(fèi)用增加最多[14]，ICU 以CR-PA 感染患者的住院日數(shù)最長、住院費(fèi)用最高[17]。

部分研究通過比較耐藥菌和敏感菌估計(jì)經(jīng)濟(jì)損失。傅建國等[19]比較MRSA 感染組和MSSA 感染組的住院費(fèi)用和住院日數(shù)，結(jié)果顯示MRSA 感染組、MSSA 感染組的住院費(fèi)用分別增加82 694.8 元和18 735.3 元，住院日數(shù)分別延長14.1 d 和5.9 d，其中ICU 的MRSA 感染費(fèi)用增加最高，為15 344.5 元。徐必生等[20]按照目標(biāo)菌株類別，分為MDRO 組和非耐藥組，結(jié)果顯示多重耐藥的銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌組患者平均住院日分別為64 d、29 d 和26 d，較非耐藥組患者（均為18 d）顯著增加，住院費(fèi)用分別為86 063 元、48 500 元、56 221 元，較非耐藥組均顯著增多。Xiujuan Meng 等[21]比較碳青霉烯類耐藥大腸桿菌（CREC）組、碳青霉烯類敏感大腸桿菌（CSEC）組和非感染組的醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)果顯示CREC 組的總費(fèi)用、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和藥費(fèi)顯著高于非感染組，CREC組的檢查費(fèi)和藥費(fèi)顯著高于CSEC 組。

在對(duì)照選擇、偏倚控制方面，國內(nèi)有研究將PSM 用于醫(yī)院感染的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，此方法在國外被廣泛用于非隨機(jī)對(duì)照的觀察性研究，可通過均衡混雜協(xié)變量分布控制組間偏倚，使研究結(jié)果更加可信[22]。譚善娟等[23]采用PSM對(duì)ICU 患者中MDRO 組和非MDRO 組進(jìn)行1∶1 匹配，估計(jì)出MDRO 醫(yī)院感染的歸因住院日數(shù)為18 d，歸因住院費(fèi)用為126 825.0 元。此外，國內(nèi)的研究對(duì)于匹配對(duì)照的選擇，均未考慮感染前住院天數(shù)的影響，存在時(shí)間依賴性偏倚，后續(xù)研究應(yīng)予以關(guān)注。

3 MDRO 醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究展望

近年來，隨著新醫(yī)改的不斷深化，全國正加快推行按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related groups，DRGs）付費(fèi)，實(shí)行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式[24]。在新的付費(fèi)模式下，MDRO 醫(yī)院感染所產(chǎn)生的額外費(fèi)用將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，對(duì)MDRO 醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究需要更加系統(tǒng)化、科學(xué)化和精細(xì)化，以期為醫(yī)院感染防控決策提供數(shù)據(jù)支持。今后的研究還應(yīng)在以下幾個(gè)方面加強(qiáng)。第一，豐富和完善MDRO 醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的理論和方法，探索將更多的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法應(yīng)用于MDRO 醫(yī)院感染領(lǐng)域；第二，國內(nèi)醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)學(xué)研究多為回顧性研究，應(yīng)積極開展前瞻性隊(duì)列研究，提供更高證據(jù)等級(jí)的數(shù)據(jù)；第三，在研究設(shè)計(jì)階段，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注對(duì)照的選擇和偏倚的控制，采用科學(xué)的方法控制偏倚，使經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的估計(jì)更為準(zhǔn)確；第四，國內(nèi)尚無針對(duì)MDRO 醫(yī)院感染間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究，需進(jìn)一步探討；第五，在經(jīng)濟(jì)損失估計(jì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開展感染控制投入的成本效益研究；第六，重點(diǎn)開展對(duì)MDRO 醫(yī)院感染高危人群如ICU 及老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究；第七，增加MDRO 醫(yī)院感染與MDRO 社區(qū)感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相關(guān)對(duì)照研究，這也是今后需要進(jìn)一步研究的方向。