關(guān)于醫(yī)院封閉管理期間新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院感染防控應(yīng)急處置流程優(yōu)化的思考

王劍云,鄒妮

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海200080

2021年1月20日，某市兩所三級(jí)醫(yī)院同時(shí)在醫(yī)院例行全員新型冠狀病毒肺炎核酸檢測(cè)主動(dòng)篩查中各發(fā)現(xiàn)了1 例新型冠狀病毒肺炎確診病例。其中1 例患者為醫(yī)院工勤轉(zhuǎn)運(yùn)人員，1 例患者為病區(qū)的護(hù)工。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公告,將2019-nCoV 感染的肺炎納入乙類傳染病,采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。根據(jù)市級(jí)新型冠狀病毒肺炎防控指揮中心的要求，立即將此2 例患者轉(zhuǎn)診至市新型冠狀病毒肺炎診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1月21日對(duì)兩所醫(yī)院實(shí)施封閉管理?；颊叽_診當(dāng)日下午即委派市新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織由市級(jí)管理、醫(yī)療、醫(yī)院感染防控專家及疾控專家組成的工作組和專家組進(jìn)駐醫(yī)院，協(xié)同醫(yī)院共同做好各項(xiàng)疫情防控工作。本文介紹醫(yī)院感染專家組依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的有關(guān)診療方案[2-4],結(jié)合醫(yī)院疫情防控工作實(shí)際制定了相關(guān)的制度以及流程，為疫情防控工作提供意見和指導(dǎo)。

1 醫(yī)院感染應(yīng)急管理運(yùn)行現(xiàn)狀分析

醫(yī)院感染應(yīng)急管理流程是為實(shí)現(xiàn)管控醫(yī)院感染突發(fā)事件而進(jìn)行的領(lǐng)導(dǎo)體制、工作模式、應(yīng)急措施的總稱，其包括指揮機(jī)制、響應(yīng)機(jī)制以及保障機(jī)制。從現(xiàn)階段流程的建立和實(shí)施上來看，具有了很大進(jìn)步，其主要體現(xiàn)在，重大醫(yī)院感染事件醫(yī)院統(tǒng)一指揮，醫(yī)院感染工作統(tǒng)一規(guī)劃、應(yīng)急流程統(tǒng)一實(shí)施，采取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院工作小組和醫(yī)院感染管理科三級(jí)部署。應(yīng)急管理系統(tǒng)建設(shè)中，強(qiáng)化各類公共衛(wèi)生突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)信息的分析與評(píng)估，針對(duì)疫情和醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)采用相應(yīng)的應(yīng)急措施等；在保障機(jī)制建設(shè)中，建立了一些物資保障制度等。但是隨著新型冠狀病毒肺炎相關(guān)醫(yī)院突發(fā)事件發(fā)生的范圍、誘因、影響擴(kuò)大等因素的影響，當(dāng)前的醫(yī)院感染控制運(yùn)行流程已經(jīng)不能夠適應(yīng)于新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院封閉管理期間醫(yī)院感染管理的要求[5]。

1.1 傳染病（新型冠狀病毒肺炎）醫(yī)院封閉期間的醫(yī)院感染控制應(yīng)急組織體系并沒有建立 由于新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院封閉管理期間醫(yī)院運(yùn)行的特殊性，在對(duì)醫(yī)院感染工作的突發(fā)性、廣泛性上并沒有形成足夠的認(rèn)識(shí)，平時(shí)注重細(xì)菌感染防控能力建設(shè)，缺少醫(yī)院閉環(huán)管理新型冠狀病毒肺炎病毒感染應(yīng)急處置預(yù)案，這就直接造成新型冠狀病毒肺炎病毒感染防控相關(guān)工作連續(xù)性的缺失；造成在醫(yī)院封閉管理期間新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院感染應(yīng)急管理工作的被動(dòng)及滯后[6]。

1.2 傳染?。ㄐ滦凸跔畈《痉窝祝┽t(yī)院封閉期間應(yīng)急管理流程不完善 雖然近年來強(qiáng)化了醫(yī)院應(yīng)急管理流程的建設(shè)，但是現(xiàn)有的流程仍舊存在突發(fā)傳染?。ㄈ缧滦凸跔畈《痉窝祝┻m應(yīng)性不強(qiáng)以及全院聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)缺失的現(xiàn)象。其一，實(shí)行醫(yī)院感染防控工作指導(dǎo)性管理是現(xiàn)行醫(yī)院感染管理工作的主要方式，但是，隨著新型冠狀病毒肺炎疫情波及醫(yī)院的事件頻頻發(fā)生，促使醫(yī)院感染管理部門在突發(fā)新型冠狀病毒肺炎事件管理中的作用提升，而現(xiàn)階段醫(yī)院感染管理部門未組織及建立相應(yīng)的應(yīng)急采樣、消殺監(jiān)管、應(yīng)急檢測(cè)隊(duì)伍，則是造成醫(yī)院感染管理部門不能適應(yīng)于新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院封閉管理期間緊急處置的關(guān)鍵性因素。其二，在醫(yī)院感染管理部門自身應(yīng)急流程建設(shè)中，未根據(jù)新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院閉環(huán)管理的特殊性進(jìn)行整合，實(shí)行信息統(tǒng)計(jì)、改造協(xié)調(diào)和采樣監(jiān)管“三合一”的改革，在實(shí)際整合中，并沒有形成工作合力。

2 優(yōu)化傳染病（如新型冠狀病毒肺炎）醫(yī)院閉環(huán)管理期間醫(yī)院感染應(yīng)急管理流程的建議

2.1 建立相關(guān)機(jī)制性保障 其一，建立健全傳染病（如新型冠狀病毒肺炎）醫(yī)院閉環(huán)管理期間醫(yī)院感染防控應(yīng)急管理相關(guān)流程，為突發(fā)事件管理提供相關(guān)制度、流程，充分調(diào)配各種資源，強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。其二，加強(qiáng)預(yù)案建設(shè)，各臨床科室、部門制定相應(yīng)的預(yù)案并進(jìn)行演練，提升應(yīng)急事件的防御能力。其三，落實(shí)相應(yīng)傳染病應(yīng)急醫(yī)院感染防控工作的統(tǒng)一性，建立應(yīng)急環(huán)境采樣、消殺、監(jiān)管、檢測(cè)隊(duì)伍，保證醫(yī)院封閉管理應(yīng)急情況下的的強(qiáng)制性以及科學(xué)性。

2.2 優(yōu)化相關(guān)流程

2.2.1 醫(yī)院封閉管理期間醫(yī)院感染管理小組及工作機(jī)制在市疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一派出的市級(jí)工作組和專家組領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院封閉管理期間醫(yī)院感染管理共組，制訂、部署落實(shí)了系列防控策略,重視全員宣傳和培訓(xùn),制訂各種新型冠狀病毒肺炎相關(guān)管理規(guī)定、流程和方案15 項(xiàng)[7-9]。從醫(yī)院制度制定、醫(yī)院感染防控流程方面，對(duì)全院醫(yī)院感染工作落實(shí)進(jìn)行督查，協(xié)調(diào)全院醫(yī)院感染管理相關(guān)工作，對(duì)每日工作匯總形成簡(jiǎn)報(bào)，匯總反饋問題，及時(shí)解決。醫(yī)院感染管理工作分組：可為協(xié)調(diào)組、督察組、材料組、消殺、采樣組、培訓(xùn)組

2.2.2 醫(yī)院封閉管理期間全員醫(yī)院感染緊急培訓(xùn)流程為提高封閉隔離期間全員防控意識(shí)，個(gè)人防護(hù)到位，保證消殺效果，正確處理醫(yī)療廢物，組織進(jìn)行分層次多形式培訓(xùn)。（1）所有隔離人員均需要接受隔離期間感染防控緊急培訓(xùn)。（2）臨床醫(yī)護(hù)由各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科主任負(fù)責(zé)落實(shí)。（3）行政人員和第三方人員由各自主任或第三方對(duì)接部門負(fù)責(zé)落實(shí)[10]。

2.2.3 醫(yī)院封閉管理期間隔離病房預(yù)留和騰挪流程 醫(yī)院封閉管理期間，為應(yīng)對(duì)全院數(shù)千人的封閉管理在院人員可能的健康監(jiān)測(cè)異常，需要在鑒別診斷流程時(shí)使用單間隔離病房，或?yàn)橐咔榭赡艿臄U(kuò)散準(zhǔn)備隔離預(yù)留房間，甚至預(yù)留房間不足以應(yīng)對(duì)，需要騰挪達(dá)到患者單人單間的要求。

一是需要建立區(qū)域騰空預(yù)案和規(guī)劃，對(duì)騰空的病房、選定的門診或輔助檢查科室進(jìn)行“三區(qū)兩通道”改造，分區(qū)明確，潔污不交叉。二是需要將可疑或高危患者進(jìn)行從原病區(qū)騰挪至隔離區(qū)域的挪移，建立相應(yīng)流程和方案，確保不造成患者間及環(huán)境的交叉感染?；颊呒芭阕o(hù)家屬戴好外科口罩，高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)患者和家屬集中監(jiān)測(cè)管理。

2.2.4 醫(yī)院封閉管理期間分級(jí)分區(qū)個(gè)人防護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)消毒和人員健康監(jiān)測(cè)流程 依據(jù)院區(qū)實(shí)際情況，評(píng)估院內(nèi)各區(qū)域的感染風(fēng)險(xiǎn),所有人員根據(jù)院內(nèi)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)區(qū)域劃分采取相應(yīng)級(jí)別的個(gè)人防護(hù)措施和相應(yīng)的現(xiàn)場(chǎng)消毒隔離方案[11]。嚴(yán)格管控人員區(qū)域內(nèi)的流動(dòng)；對(duì)排摸出高風(fēng)險(xiǎn)患者安置單間隔離治療，加強(qiáng)健康監(jiān)測(cè)及核酸檢測(cè)頻度；每日全部隔離人員健康監(jiān)測(cè)。按防控要求依次組織開展全員核酸檢測(cè)，原則上閉環(huán)管理期間第1 周每隔1 d、第2 周每隔2 d 進(jìn)行鼻咽部及口咽部核酸采樣檢測(cè)。

2.2.5 醫(yī)院封閉管理期間全院區(qū)及重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境采樣監(jiān)測(cè)流程

2.2.5.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 （1）全院區(qū)的清潔消毒監(jiān)測(cè)。（2）確診或疑似患者活動(dòng)涉及范圍點(diǎn)，在疾控2 次采樣后（確診后和消毒處理后）的后續(xù)消毒監(jiān)測(cè)。

2.2.5.2 監(jiān)測(cè)頻次 （1）確診患者活動(dòng)范圍涉及地點(diǎn)，間隔疾控部門采樣1～2 d 后復(fù)測(cè)1 次。（2）高風(fēng)險(xiǎn)患者、確診或疑似患者使用的手術(shù)室、介入室和CT 室，消殺后采樣1 次。（3）醫(yī)院其他區(qū)域：每天抽查采樣20 件。

2.2.5.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容及方法 （1）清潔質(zhì)量監(jiān)測(cè)：采用便攜式ATP 熒光檢測(cè)儀，監(jiān)測(cè)清潔效果質(zhì)量。（2）新型冠狀病毒核酸檢測(cè)：環(huán)境物體表面采樣管為內(nèi)含病毒采樣管保存液的病毒采樣管，采樣拭子為咽部采樣拭子。用浸有采樣保存液的拭子1 支，在環(huán)境物體表面橫豎涂抹各5 次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣拭子，折去手接觸部位，將拭子放入裝有采樣保存液的試管中，送至PCR 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

2.2.6 醫(yī)院封閉管理期間手術(shù)治療醫(yī)院感染管理流程封閉管理期間如需手術(shù)需經(jīng)醫(yī)院審批同意，方可開展手術(shù)。

2.2.6.1 手術(shù)室恢復(fù)使用前準(zhǔn)備 預(yù)先徹底清潔消毒，包括空調(diào)出風(fēng)口、回風(fēng)口、濾網(wǎng)、地面、物表和手術(shù)室內(nèi)設(shè)備；更換初效濾網(wǎng)，開啟層流系統(tǒng)；如有條件，對(duì)使用前手術(shù)室進(jìn)行環(huán)境評(píng)估，可應(yīng)用新型冠狀病毒環(huán)境采樣或/和ATP 清潔效果檢測(cè)。

2.2.6.2 手術(shù)室恢復(fù)使用后在常規(guī)術(shù)前管理要求基礎(chǔ)上增加如下要求 急需手術(shù)患者，科主任審核術(shù)前1d 的陰性核酸檢測(cè)報(bào)告，上報(bào)醫(yī)務(wù)處；手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)審核參加手術(shù)人員術(shù)前1 d 的陰性核酸檢測(cè)結(jié)果；每次手術(shù)時(shí)間安排按科室進(jìn)行，避免不同科室醫(yī)師交集。患者手術(shù)結(jié)束后確?；颊卟唤患?，麻醉復(fù)蘇室不啟用；手術(shù)人員做好個(gè)人防護(hù)，手術(shù)常規(guī)穿戴基礎(chǔ)上加面屏或護(hù)目鏡；填寫手術(shù)信息登記表，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)保存。非一次性手術(shù)器械供給轉(zhuǎn)運(yùn): 消毒預(yù)處理后，密閉運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心消毒。手術(shù)結(jié)束后終末消毒：手術(shù)后患者按原專用線路和電梯運(yùn)送，人員做好防護(hù)，患者術(shù)后全程進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)[12]。

2.2.7 其他相關(guān)流程 制定完善符合本院區(qū)的醫(yī)院封閉管理期間醫(yī)療廢棄物處理流程、醫(yī)院解封醫(yī)院感染管理預(yù)案等[13]。

3 總結(jié)

針對(duì)新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院封閉管理期間醫(yī)院感染的防控要求，采用網(wǎng)格化、區(qū)域化的立體醫(yī)院感染管理模式，對(duì)病房以及集中隔離區(qū)域、特殊區(qū)域例如手術(shù)室、導(dǎo)管室等區(qū)域、以及其他低危區(qū)域進(jìn)行閉環(huán)網(wǎng)格化運(yùn)行流程管理，來全面減少新型冠狀病毒肺炎病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)不同崗位、不同區(qū)域、不同人員的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)醫(yī)院感染分級(jí)分區(qū)防控的基本原則采取不同的醫(yī)院感染防控要求，制定了封閉管理期間應(yīng)急醫(yī)院感染防控的相應(yīng)制度及流程，為醫(yī)院在此特殊時(shí)期的醫(yī)院感染管理提供專業(yè)指導(dǎo)和建議。同時(shí)不斷強(qiáng)化培訓(xùn)，包括后勤的工勤人員都應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格加強(qiáng)人員監(jiān)督。優(yōu)化醫(yī)院封閉管理期間的醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程、制度，運(yùn)行網(wǎng)格化，個(gè)性化的感控體系，最終做到在醫(yī)院封閉管理期間管控醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，未見迭代病例出現(xiàn)。