血液惡性腫瘤患者化療后血流感染發(fā)生率、病原菌分布情況及其影響因素分析

李月，張廣迎，蔣引娣，劉接班，焦雯靜

咸陽市中心醫(yī)院血液內(nèi)科，陜西 咸陽 712000

血液惡性腫瘤是指發(fā)生在血液和骨髓的惡性 克隆性疾病，主要起源于造血干細(xì)胞，具有分化程度高、進(jìn)展快、易復(fù)發(fā)等特點，臨床上主要包括白血病、淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤，近些年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，其發(fā)病例數(shù)越來越多，不僅影響了患者的生活質(zhì)量，還占用了大量的醫(yī)療資源，加重了患者家庭及社會的負(fù)擔(dān)。目前，臨床醫(yī)師對于血液惡性腫瘤患者的治療多選擇化療，雖然可以在一定程度上改善患者的癥狀，但治療周期較長，往往會引起一些不良反應(yīng)，包括骨髓抑制、免疫力降低、臟器損害等，其中免疫力下降是化療過程中對患者影響最大的不良反應(yīng)，隨著免疫力下降，機(jī)體對病原微生物的抵抗力下降，真菌病毒等病原體對機(jī)體侵襲的概率也會增加。而靜脈輸入是化療藥物攝取的主要途徑，這不僅增加了病原體進(jìn)入血液的機(jī)會，而且極大增加了患者化療后血流感染的發(fā)生率，給患者的生命帶來嚴(yán)重威脅。血流感染是一種血液感染性疾病，一旦發(fā)生，病原體會隨著血液循環(huán)到達(dá)全身，進(jìn)而引起全身性感染，若治療不及時，便會顯著增加患者的病死率。本研究旨在探討血液惡性腫瘤患者化療后血流感染發(fā)生情況、病原菌分布情況并分析其影響因素，以期為血液惡性腫瘤患者化療后血流感染的預(yù)防治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月咸陽市中心醫(yī)院治療的血液惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于血液惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受化療；年齡18歲及以上；能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：化療前已發(fā)生感染；入組前預(yù)防或治療性抗菌藥物應(yīng)用史；化療期間失訪或死亡。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入60例血液惡性腫瘤患者，其中男36例，女24例；年齡20～70歲，平均（58.58±17.73）歲；美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分中≥2分42例，＜2分18例；白血病25例，淋巴瘤21例，多發(fā)性骨髓瘤14例。所有患者均完成化療，且血流感染均發(fā)生于化療開始后。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 在患者發(fā)熱寒戰(zhàn)時，于抗生素使用前抽取患者靜脈血，抽取過程嚴(yán)格遵循無菌操作原則，成年患者抽取10 ml，兒童5 ml，24 h內(nèi)在不同位置抽取靜脈血3次，將采集到的血液標(biāo)本注入專用血培養(yǎng)瓶中。

1.2.2 細(xì)菌的培養(yǎng)與分離 將血培養(yǎng)瓶編號，振搖80次后取瓶中的樣本適量接種于瓊脂培養(yǎng)基，并放入Versa trek96全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)中進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)箱為5% CO的培養(yǎng)箱，溫度37℃，培養(yǎng)24～48 h儀器報告陽性后取出培養(yǎng)瓶，分離菌株。

1.2.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 使用VITEK2 compact 30全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，采用紙片法（溫州市康泰生物科技有限公司）進(jìn)行藥敏試驗，藥敏結(jié)果判定參照2019年美國臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853、陰溝腸桿菌ATCC700323、糞腸球菌ATCC29212、肺炎鏈球菌ATCC49619、頭狀地霉ATCC28576均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.3 血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①菌血癥持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日以上，伴有畏寒、寒戰(zhàn)、體溫＞38℃或＜36℃，且伴有以下情況之一：a.有入侵門戶或遷徙病灶；b.伴全身中毒癥狀，但無明顯感染灶；c.有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無原因可解釋；d.收縮壓低于 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或下降超過40 mmHg。②病原學(xué)檢查結(jié)果顯示，血液中檢測出病原微生物或抗原物質(zhì)。在條件①的診斷基礎(chǔ)上符合條件②即可確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流感染的發(fā)生率

60例血液惡性腫瘤患者化療后，發(fā)生血流感染22例，占36.67%。

2.2 病原菌分布

22例血液惡性腫瘤血流感染患者中，革蘭陽性菌感染7例，占31.82%；革蘭陰性菌感染14例，占63.64%；真菌感染1例，占4.55%。（表1）

表1 60例血液惡性腫瘤患者病原菌分布情況

2.3 常見病原菌耐藥性情況

以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌進(jìn)行藥敏試驗，糞腸球菌對萬古霉素最為敏感，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南最為敏感。（表2）

表2 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌耐藥性情況

2.4 60例血液惡性腫瘤患者發(fā)生血流感染的單因素分析

年齡≥60歲、化療周期＞5個、中心靜脈置管時間＞20天、有基礎(chǔ)疾病、臟器功能衰竭數(shù)目≥2個、住院時間≥20天血液惡性腫瘤患者血流感染的發(fā)生率均高于年齡＜60歲、化療周期≤5個、中心靜脈置管時間≤20天、無基礎(chǔ)疾病、臟器功能衰竭數(shù)目＜2個、住院時間＜20天的患者（

P

＜0.05）；不同性別、凝血功能障礙情況血液惡性腫瘤患者血流感染率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 60例血液惡性腫瘤患者發(fā)生血流感染的單因素分析

2.5 血液惡性腫瘤患者發(fā)生血流感染的多因素分析

以是否發(fā)生血流感染為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡（＜60歲=0，≥60歲=1）、化療周期（≤5個=0，＞5個=1）、置管時間（≤20天=0，＞20天=1）、基礎(chǔ)疾?。o=0，有=1）、臟器功能衰竭數(shù)目（＜2個=0，≥2個=1）及住院天數(shù)（＜20天=0，≥20天=1）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、化療周期＞5個、中心靜脈置管時間＞20天、有基礎(chǔ)疾病、臟器功能衰竭數(shù)目≥2個、住院時間≥20天均是血液惡性腫瘤患者化療后發(fā)生血流感染的獨立危險因素（

P

＜0.05）。（表4）

表4 血液惡性腫瘤患者發(fā)生血流感染的多因素分析

3 討論

血液惡性腫瘤患者由于身體素質(zhì)的下降，免疫抑制劑的使用，化療導(dǎo)致粒細(xì)胞減少等，是導(dǎo)致血流感染最常見的疾病之一。血流感染屬于一種全身性疾病，不僅會導(dǎo)致膿毒血癥，更有甚者還會出現(xiàn)彌漫性血管凝血，導(dǎo)致患者休克，具有較高的病死率。有研究顯示，血液科患者發(fā)生血流感染的病死率高于其他科室。因此，對血液惡性腫瘤患者的血流感染進(jìn)行防控顯得尤為重要。

血培養(yǎng)是血流感染的重要診斷方式，并且正規(guī)的培養(yǎng)方法可有效降低標(biāo)本的污染率。有研究報道顯示，血液惡性腫瘤患者的血流感染病原菌陽性率高達(dá)20%～40%，主要為細(xì)菌感染；在中國，血流感染以革蘭陰性菌為主，而西方國家則以革蘭陽性菌為主。本研究結(jié)果顯示，血液惡性腫瘤患者血流感染發(fā)生率為36.67%，稍高于陳少楨與朱齊兵等研究結(jié)果，分析原因，一方面血液惡性腫瘤化療后常會出現(xiàn)黏膜屏障損壞、骨髓抑制和免疫力下降，這增加了血流感染的發(fā)生率；另一方面，化療患者通常需要進(jìn)行深靜脈置管，為病原菌侵入患者血液循環(huán)提供了可能性，進(jìn)而增加血流感染率；另外，當(dāng)前臨床醫(yī)師高度重視血流感染的診治工作，對疑似血流感染的患者常采取多次送檢血培養(yǎng)，提高了血培養(yǎng)陽性率，從某種程度上也增加了血流感染的診斷率。因此，采取有效的臨床預(yù)防措施是降低血流感染的重點工作，例如對于靜脈置管化療患者，醫(yī)院要做好臨床看護(hù)，加強(qiáng)健康教育宣傳，提高患者對置管的相關(guān)知識了解、置管日常管理、注意事項及應(yīng)急處理等，改善患者的健康行為，保持置管側(cè)皮膚清潔，盡量減少或避免導(dǎo)管重置或病原菌感染；另外，對于疑似血流感染者要考慮拔除導(dǎo)管，并對導(dǎo)管進(jìn)行尖端培養(yǎng)，常用的診斷方法為Maki半定量培養(yǎng)，留取導(dǎo)管尖端5 cm，若細(xì)菌生長＞15 cfu或?qū)Ч苋鉁颗囵B(yǎng)細(xì)菌生長＞102 cfu應(yīng)考慮導(dǎo)管病原體定植，至少1次經(jīng)皮血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出相同病原體便可確診。在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時，應(yīng)進(jìn)行初始經(jīng)驗性抗感染治療，需覆蓋葡萄球菌及革蘭陰性桿菌。此外，有股靜脈置管的危重患者，當(dāng)懷疑血流感染時，經(jīng)驗性治療還應(yīng)覆蓋念珠菌。一旦明確病原體，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，靜脈置管保留與否、抗菌藥物類型、抗菌藥物封管及療程均取決于病原體的種類。

本研究結(jié)果顯示，血流感染患者病原菌主要為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽性菌，真菌極少，這與王麗萍等報道的研究結(jié)果一致，大腸埃希菌（27.27%）、肺炎克雷伯菌（18.18%）最為常見，表明血液惡性腫瘤在化療時容易受大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌的感染?？咕幬锏膹V泛使用和更新?lián)Q代使得大量細(xì)菌產(chǎn)生變異，導(dǎo)致大量耐藥菌株的產(chǎn)生，且從低耐藥發(fā)展至高耐藥，單一耐藥發(fā)展至多重耐藥。本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對美羅培南、亞胺培南最為敏感，原因可能歸咎于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)生大量超廣譜β內(nèi)酰胺酶；革蘭陽性菌對萬古霉素最為敏感，故革蘭陰性菌感染應(yīng)首選美羅培南、亞胺培南，革蘭陽性菌感染優(yōu)先選擇萬古霉素。

結(jié)合單因素與Logistic多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、化療周期＞5個、中心靜脈置管時間＞20天、有基礎(chǔ)疾病、臟器功能衰竭數(shù)目≥2個、住院時間≥20天均是血液惡性腫瘤患者化療后發(fā)生血流感染的獨立危險因素。分析原因，隨著患者年齡的增長及基礎(chǔ)疾病發(fā)生，其身體素質(zhì)下降，體液免疫和細(xì)胞免疫功能均會降低，機(jī)體抵御病原菌侵襲的能力下降，因此更容易感染病原菌而發(fā)生血流感染；且隨著化療周期的延長，患者免疫功能也會受到影響，加之靜脈注射次數(shù)增多，增加了血流感染的發(fā)生率。

綜上所述，血液惡性腫瘤患者化療后容易發(fā)生血流感染，且以革蘭陰性菌感染為主，臨床用藥首選美羅培南、亞胺培南，對于革蘭陽性菌的感染臨床用藥首選萬古霉素。其中血流感染發(fā)生與年齡、化療周期、置管時間、基礎(chǔ)疾病、臟器衰竭個數(shù)、住院時間等因素密切相關(guān)，臨床治療時應(yīng)積極預(yù)防，早期干預(yù)，控制血流感染的發(fā)生發(fā)展。