鞘內(nèi)注射嗎啡治療重度癌性疼痛的效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響

蘇豐鳴，張凱，陳秋平，李宏濤

阜外華中心血管病醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院急診科，鄭州 450000

疼痛作為一種主觀感受和情感體驗(yàn)，是腫瘤患者常見(jiàn)且最難控制的癥狀之一，主要是由腫瘤相關(guān)性病變及抗腫瘤治療導(dǎo)致的，且高發(fā)于腫瘤晚期患者。疼痛在腫瘤患者中被稱為癌性疼痛，晚期患者中約有1/3為重度疼痛，若該癥狀無(wú)法緩解，不僅會(huì)誘發(fā)或加重患者失眠、抑郁、焦慮等不適感，嚴(yán)重者還會(huì)影響其日常生活。阿片類藥物作為癌痛常規(guī)治療藥物，具有給藥途徑多樣、鎮(zhèn)痛表現(xiàn)良好、無(wú)封頂效應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，但也伴隨大量藥物不良反應(yīng)。近年也有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)給藥途徑用藥量大且不良反應(yīng)多，且對(duì)部分患者鎮(zhèn)痛效果有限。隨著近年麻醉醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，鞘內(nèi)注射、硬膜外注射不斷走入人們視野，這兩種新型給藥方式，均通過(guò)小劑量麻醉獲得更佳的麻醉效果。為此，本研究將鞘內(nèi)注射與硬膜外注射治療重度癌性疼痛的效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年12月至2019年12月河南省人民醫(yī)院收治的重度癌性疼痛患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《癌癥疼痛診療上海專家共識(shí)（2017年版）》中癌性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果及組織病理學(xué)檢查結(jié)果均符合腫瘤晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期均為Ⅲ期或Ⅳ期；③日嗎啡用量>200 mg，疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥4分；④三階梯鎮(zhèn)痛時(shí)間>3個(gè)月，治療效果欠佳；⑤一般情況良好，能耐受相關(guān)鎮(zhèn)痛操作，鎮(zhèn)痛后生存期＞1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在脊柱部位感染；②智能障礙，各項(xiàng)臨床操作配合不佳；③合并重要臟器（心、肺、腎等）功能不全、造血及凝血功能障礙、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等；④過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)使用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入84例重度癌性疼痛患者，按鎮(zhèn)痛方式不同分為硬膜外組和鞘內(nèi)組，每組42例。硬膜外組中，男性23例，女性19例；年齡40～75歲，平均（55.34±5.37）歲；腫瘤類型：結(jié)直腸癌14例，胃癌12例，乳腺癌11例，肺癌5例；疼痛部位：腹部19例，胸部14例，盆腔9例。鞘內(nèi)組中，男性25例，女性17例；年齡40～75歲，平均（55.70±5.82）歲；腫瘤類型：結(jié)直腸癌15例，胃癌11例，乳腺癌10例，肺癌6例；疼痛部位：腹部18例，胸部16例，盆腔8例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

入組患者術(shù)前行常規(guī)檢查并禁食、禁飲2 h，仰臥位后連接心電監(jiān)控，穿刺部位為T(mén)，其中硬膜外組實(shí)施硬膜外注射嗎啡鎮(zhèn)痛，鞘內(nèi)組實(shí)施鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛，術(shù)后使用DDB-1（B）型自控鎮(zhèn)痛泵，定期更換螺旋針。

鎮(zhèn)痛方案具體操作：①硬膜外注射嗎啡。常規(guī)消毒鋪巾后注射5 g/L利多卡因局部麻醉，使用專用針穿刺，將導(dǎo)管置入4～5 cm后固定。②鞘內(nèi)注射嗎啡。常規(guī)消毒鋪巾后注射5 g/L利多卡因局部麻醉，使用專用針進(jìn)行硬膜外穿刺，待穿破硬脊膜，流出腦脊液且回流通暢后，置入鞘內(nèi)導(dǎo)管，注射1 ml照影劑，通過(guò)C壁確認(rèn)導(dǎo)管位置、造影分布情況，無(wú)誤后固定導(dǎo)管；將導(dǎo)管與嗎啡泵連接后固定至筋膜，包埋至對(duì)側(cè)弓腋前線水平處，再次確認(rèn)腦脊液注射、回流通暢后縫合。

鎮(zhèn)痛方案用藥情況：入組患者阿片類藥物均轉(zhuǎn)化為嗎啡日用量，其中硬膜外組起始用量為日均量1/30，鞘內(nèi)組起始用量為日用量1/300，均鎖定30 min，追加劑量為各組起始量1/10。注射完成后需監(jiān)測(cè)患者24 h生命體征，待鎮(zhèn)痛起效后均停用其他阿片類鎮(zhèn)痛藥，再根據(jù)患者情況調(diào)整嗎啡用量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 嗎啡用量 統(tǒng)計(jì)兩組患者鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后各時(shí)間段（1周、2周、1個(gè)月）單日嗎啡用量。

1.3.2 疼痛評(píng)分 兩組患者鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后（1周）均采用簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷量表（the short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ）進(jìn)行靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下癌性疼痛評(píng)估。該量表包括：①疼痛分級(jí)指數(shù)（pain rating index，PRI），根據(jù)疼痛感覺(jué)評(píng)分、疼痛情緒評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，共11個(gè)項(xiàng)目，0～3分制，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯；②VSA，紙上畫(huà)10 cm直線，左端為0（無(wú)痛），右端為10（劇痛），再讓患者根據(jù)自身情況選擇疼痛情況；③現(xiàn)在疼痛狀況（present pain intensity，PPI），0～5分制，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。

1.3.3 生活質(zhì)量 兩組患者鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后（1周）采用癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)-普適性量表（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G）對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包括4個(gè)維度，分別為軀體、社會(huì)/家庭、情感、功能，各維度采用0～4分制，分?jǐn)?shù)越高患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、尿潴留、頭疼、瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后嗎啡日用量的比較

鎮(zhèn)痛前，兩組患者嗎啡日用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；鎮(zhèn)痛后1周、2周、1個(gè)月，兩組患者嗎啡日用量均低于鎮(zhèn)痛前（

P

＜0.05），且鞘內(nèi)組均明顯低于硬膜外組（

P

＜0.01）。（表1）

表1 鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后兩組患者嗎啡日用量的比較（mg，x± s）

2.2 鎮(zhèn)痛前后SF-MPQ量表評(píng)分的比較

鎮(zhèn)痛前，兩組患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下和靜息狀態(tài)下SF-MPQ量表PRI、VAS、PPI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；鎮(zhèn)痛后，兩組患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下和靜息狀態(tài)下SF-MPQ量表PRI、VAS、PPI評(píng)分均低于鎮(zhèn)痛前，且鞘內(nèi)組均低于硬膜外組（

P

＜0.05）。（表2、表3）

表2 鎮(zhèn)痛前后兩組患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下SF-MPQ量表評(píng)分的比較

表3 鎮(zhèn)痛前后兩組患者靜息狀態(tài)下SF-MPQ量表評(píng)分的比較

2.3 鎮(zhèn)痛前后FACT-G量表評(píng)分的比較

鎮(zhèn)痛前，兩組患者FACT-G量表軀體、社會(huì)/家庭、情感、功能維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；鎮(zhèn)痛后，兩組患者FACT-G量表各維度評(píng)分均高于鎮(zhèn)痛前，且鞘內(nèi)組均高于硬膜外組（

P

＜0.05）。（表4）

表4 鎮(zhèn)痛前后兩組患者FACT-G量表評(píng)分的比較

2.4 鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

鞘內(nèi)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.05%（8/42），明顯低于硬膜外組的47.62%（20/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=7.714，

P

=0.005）。（表5）

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

癌性疼痛是影響腫瘤患者日常生活質(zhì)量的重要因素之一，不僅傷害患者機(jī)體，還對(duì)患者情緒、生活自理能力、社交能力等造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致其整體生活質(zhì)量不佳。現(xiàn)階段腫瘤患者主要通過(guò)藥物鎮(zhèn)痛，臨床常見(jiàn)鎮(zhèn)痛方案為三階梯止痛，其中嗎啡作為中、重度疼痛治療代表藥物之一，雖具有良好的鎮(zhèn)痛表現(xiàn)，但大量用藥也會(huì)伴有多種藥物不良反應(yīng)。目前，為改善鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，癌痛給藥方式除常規(guī)口服、靜脈通道給藥外，還衍生出多途徑給藥，硬膜外和鞘內(nèi)注射作為其中兩項(xiàng)，也受到較高的臨床關(guān)注度。

本研究對(duì)鞘內(nèi)注射與硬膜外注射嗎啡治療重度癌性疼痛的效果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)使用鞘內(nèi)注射嗎啡給藥后患者嗎啡日用量明顯低于硬膜外注射，并且在運(yùn)動(dòng)和靜息兩種狀態(tài)下止痛效果也優(yōu)于硬膜外注射，這與余慧青等研究結(jié)果基本一致，證明鞘內(nèi)注射嗎啡對(duì)重度癌性疼痛治療效果優(yōu)于硬膜外注射。嗎啡作為阿片類藥物主要作用于大腦皮質(zhì)痛覺(jué)區(qū)，是經(jīng)由腦脊液直接作用于脊髓、大腦，通過(guò)組織P物質(zhì)與阿片受體結(jié)合，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，故其在鞘內(nèi)注射時(shí)能明顯降低嗎啡注射劑量，通過(guò)最小劑量發(fā)揮其鎮(zhèn)痛功效。鞘內(nèi)注射與硬膜外注射相比，可將藥物經(jīng)腦脊液直接作用于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，有效阻斷疼痛信息傳遞，同時(shí)激活嗎啡肽釋放，進(jìn)而發(fā)揮其中樞鎮(zhèn)痛功效，并通過(guò)小劑量持續(xù)給藥方式維持長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛，獲得較為理想的鎮(zhèn)痛效果。

本研究還將重度癌性疼痛患者鎮(zhèn)痛治療后生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)使用鞘內(nèi)注射嗎啡患者FACT-G量表評(píng)分更高，且鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)發(fā)生率也更低，這可能是因鞘內(nèi)注射嗎啡劑量相對(duì)較小，其主要是通過(guò)腦脊液中的高濃度嗎啡，擴(kuò)大鎮(zhèn)痛時(shí)間和功效，產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛功效，進(jìn)而改善患者日常生活質(zhì)量。硬膜外注射嗎啡作為常見(jiàn)止痛手段，嗎啡直接作用于中樞嘔吐化學(xué)受體敏感區(qū)，導(dǎo)致其鎮(zhèn)痛后惡心嘔吐發(fā)生率較高，同時(shí)隨著嗎啡用量增加，鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)發(fā)生率呈遞增狀態(tài)。因此，鞘內(nèi)注射嗎啡減小劑量后可在一定程度上降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，重度癌性疼痛使用鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于硬膜外注射，能在減小嗎啡劑量的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)改善患者生活質(zhì)量，在一定程度上減少藥物不良反應(yīng)。