VSD 治療骨科軟組織創(chuàng)傷及創(chuàng)面感染的臨床效果分析

張 春，王錦姝，王壽宇，劉 兵，王思懿

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷外科，遼寧 大連 116011）

軟組織創(chuàng)傷（soft tissue trauma）是骨科常見(jiàn)合并傷，多見(jiàn)于開(kāi)放性骨折疾病中，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)面感染的發(fā)生，進(jìn)而影響患者的預(yù)后結(jié)局。傳統(tǒng)清創(chuàng)治療多以創(chuàng)面清理、敷料包扎以及植皮手術(shù)為主，通過(guò)壞死組織及異常分泌物的有效清理，減少創(chuàng)口感染的誘發(fā)因素，同時(shí)配合相應(yīng)的敷料包扎，促進(jìn)軟組織的有效修復(fù)，可為植皮手術(shù)及創(chuàng)面愈合提供良好的基礎(chǔ)條件[1，2]，但該方案療效較慢，且伴有明顯的疼痛感，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，不利于創(chuàng)面的快速愈合[3]。負(fù)壓封閉引流（VSD）是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的創(chuàng)面處理技術(shù)，該方案可在封閉條件下進(jìn)行持續(xù)性負(fù)壓吸引，以促進(jìn)創(chuàng)面的快速愈合，不僅疼痛體驗(yàn)低，且并發(fā)癥少，可有效彌補(bǔ)常規(guī)清創(chuàng)治療的不足，對(duì)各種原因?qū)е碌能浗M織損傷及創(chuàng)面感染均有積極改善作用[4，5]。而VSD 在骨科創(chuàng)面治療中的應(yīng)用尚未推廣，且具體的應(yīng)用療效尚未完全明確。本研究結(jié)合2020 年1月-2021 年1 月我院收治的94 例骨科軟組織創(chuàng)傷伴創(chuàng)面感染病例，分析VSD 治療骨科軟組織創(chuàng)傷及創(chuàng)面感染的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年1 月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的94 例骨科軟組織創(chuàng)傷伴創(chuàng)面感染病例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各47 例。對(duì)照組男26 例，女21 例；年齡23～58歲，平均年齡（35.38±3.86）歲；創(chuàng)面位置：軀體23 例，四肢24 例；創(chuàng)面面積5～18 cm2，平均面積（12.25±3.16）cm2；感染性質(zhì)：淺表感染36 例，深部感染11 例。觀察組男28 例，女19 例；年齡23～57 歲，平均年齡（35.46±3.92）歲；創(chuàng)面位置：軀體22 例，四肢25 例；創(chuàng)面面積5～18 cm2，平均面積（12.50±3.22）cm2；感染性質(zhì)：淺表感染38 例，深部感染9 例。兩組性別、年齡、創(chuàng)面位置、創(chuàng)面面積、感染性質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確，資料完整；②符合國(guó)際傷口感染協(xié)會(huì)（IWII）的創(chuàng)面感染國(guó)際共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[6]；③入組前未行清創(chuàng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他原因引起的軟組織創(chuàng)傷及感染者；②合并凝血功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病者；③合并創(chuàng)面以外感染疾病的患者；④過(guò)敏性膚質(zhì)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)清創(chuàng)治療，取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，隨后采用生理鹽水、雙氧水及碘伏對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗與消毒，徹底清除壞死組織與異物，同時(shí)需注意周?chē)菈K及血管的保護(hù)。完畢后，對(duì)開(kāi)裂部位進(jìn)行縫合，隨后給予創(chuàng)面濕敷，常規(guī)換藥，并依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感性高的抗菌藥物口服治療，直至創(chuàng)面愈合。針對(duì)創(chuàng)面面積較大者，需待創(chuàng)面肉芽組織形成后進(jìn)行植皮手術(shù)，隨后繼續(xù)采用敷料包扎，直至植皮存活、創(chuàng)面愈合。

1.3.2 觀察組 應(yīng)用VSD 治療，創(chuàng)面清理后（處理方式同上），對(duì)創(chuàng)面及其周?chē)鷱氐浊逑?，去除一切污物，包括脂肪組織、肌肉組織，隨后依據(jù)創(chuàng)面面積修剪VSD 敷料，將其覆蓋于創(chuàng)面，保證充分接觸，避免死腔產(chǎn)生。完畢后，采用生物透性膜進(jìn)行粘貼封閉，并連接負(fù)壓吸引裝（廣州負(fù)壓吸引裝置廠家，閩榕械備20152008 號(hào)）將引流管連接負(fù)壓瓶，負(fù)壓值設(shè)置為0.02～0.04 kPa，以敷料收縮變硬，有液體引流出為宜，進(jìn)行24 h 持續(xù)性吸引處理，5～7 d 后，更換其VSD 敷料與半透性薄膜，直至創(chuàng)面愈合。針對(duì)創(chuàng)面較大的患者，可待創(chuàng)面肉芽組織形成后進(jìn)行植皮手術(shù)，隨后繼續(xù)采用VSD 治療，直至植皮存活、創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療效果、愈合情況、不同時(shí)間段（治療后7、14 天）疼痛程度、炎性指標(biāo)[超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、血沉（ESR）] 以及并發(fā)癥情況（創(chuàng)面積液、愈合延遲、水腫）。①治療效果：治愈：創(chuàng)面基本愈合；有效：表皮存活，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面分泌物明顯減少；無(wú)效：創(chuàng)面面積無(wú)縮小，且無(wú)新鮮肉芽出現(xiàn)，分泌物增多。治療有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%；②愈合情況包括換藥次數(shù)、感染控制時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間；感染控制標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面無(wú)分泌物，病原菌檢查陰性，血清炎性指標(biāo)恢復(fù)正常；創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面閉合，上皮覆蓋，適當(dāng)活動(dòng)強(qiáng)度下無(wú)裂開(kāi)、破潰情況；③疼痛程度采用VAS 數(shù)字疼痛評(píng)定量表[7]，無(wú)痛0 分，輕度疼痛1～3 分，中度疼痛4～6 分，重度疼痛7～10 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件分析，計(jì)量資料以（）表示，比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組愈合情況比較 觀察組換藥次數(shù)少于對(duì)照組，且感染控制時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組換藥次數(shù)、感染控制時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（n=47，）

表2 兩組換藥次數(shù)、感染控制時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（n=47，）

2.3 兩組疼痛程度比較 治療后7 天，兩組VAS 評(píng)分較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組；治療后14 天，兩組VAS 評(píng)分較治療后7 天下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組VAS 評(píng)分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療后7 天比較，#P＜0.05

2.4 兩組炎性指標(biāo)比較 治療后，兩組hs-CRP、IL-6、ESR 指標(biāo)較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組hs-CRP、IL-6、ESR 指標(biāo)比較（）

表4 兩組hs-CRP、IL-6、ESR 指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

軟組織創(chuàng)傷與創(chuàng)面感染是骨科常見(jiàn)合并癥，傳統(tǒng)方案多以創(chuàng)面清理、敷料包扎等措施為主，但該方案療效緩慢，且換藥方式多為開(kāi)放式，不僅增加了患者的疼痛體驗(yàn)，且伴有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，易引起炎性階段的異常延長(zhǎng)，不利于創(chuàng)面的快速愈合[8，9]。因此，如何縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，同時(shí)控制其不良風(fēng)險(xiǎn)，已成為骨科創(chuàng)面處理的重要研究方向。VSD 是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的創(chuàng)面處理技術(shù)，該技術(shù)可利用生物半透膜封閉創(chuàng)面，并通過(guò)持續(xù)性的引流操作，促進(jìn)創(chuàng)面炎性物質(zhì)及壞死組織的徹底排出，為其后續(xù)創(chuàng)面的愈合提供良好的環(huán)境條件[10]。同時(shí)，VSD 還可消除多余的間質(zhì)液體，引起創(chuàng)面細(xì)胞骨架的改變，進(jìn)而觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞分裂與肉芽組織的形成，有利于創(chuàng)面的快速愈合[11]。但是目前該技術(shù)治療軟組織創(chuàng)傷與創(chuàng)面感染的臨床效果存在差異，是否具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)和可行性，需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率較對(duì)照組高（P＜0.05），可見(jiàn)VSD 治療骨科軟組織創(chuàng)傷伴創(chuàng)面感染的療效優(yōu)于常規(guī)清創(chuàng)方案，其創(chuàng)面愈合效果更為理想。分析原因?yàn)閂SD 可有效增加毛細(xì)血管的血容量及口徑，同時(shí)刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與血管生成，進(jìn)而改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，提升肉芽的生長(zhǎng)速度，對(duì)創(chuàng)面愈合的加速具有積極的臨床作用[12]。同時(shí)，觀察組的換藥次數(shù)少于對(duì)照組，且感染控制時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示VSD 可減少換藥次數(shù)，縮短其感染控制及創(chuàng)面愈合時(shí)間。在創(chuàng)面疼痛的觀察中，觀察組在治療后7、14 天的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明VSD 可顯著減輕患者的疼痛程度，可能與換藥次數(shù)的減少有關(guān)。研究表明[13]，感染創(chuàng)面多伴有過(guò)度的炎癥反應(yīng)，其hs-CRP、IL-6、ESR 指標(biāo)均呈高表達(dá)狀態(tài)，可阻礙肉芽組織的正常形成，導(dǎo)致傷口愈合的停滯，目前已將此類(lèi)炎性介質(zhì)作為創(chuàng)面治療的重要靶點(diǎn)之一。而本研究中治療后兩組hs-CRP、IL-6、ESR 指標(biāo)較治療前下降，且觀察組較對(duì)照組低（P＜0.05），這與程海霞等[14]研究結(jié)果較為一致，表明VSD 可有效降低創(chuàng)面的炎性指標(biāo)，抑制炎性反應(yīng)的表達(dá)，有利于創(chuàng)面的修復(fù)愈合。另外，觀察組在本次治療中的并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。提示VSD 可有效減少創(chuàng)面積液、愈合延遲以及水腫等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為VSD 可有效縮小內(nèi)皮細(xì)胞空間，促進(jìn)毛細(xì)血管基底膜完整性的恢復(fù)，進(jìn)而降低血管的通透性，減少水腫等病理過(guò)程的出現(xiàn)，與既往研究一致[15]。

綜上所述，VSD 治療骨科軟組織創(chuàng)傷伴創(chuàng)面感染療效肯定，可有效縮短患者的感染控制時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)、降低疼痛程度，同時(shí)下調(diào)機(jī)體的炎性表達(dá)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。