顳部眼輪匝肌蒂皮瓣修復(fù)大面積下瞼前層缺損的臨床效果研究

劉兆川 史俊虎 賈鑫 王慧星 白萍

[摘要]目的：觀察顳部眼輪匝肌蒂皮瓣在眼瞼全層重建術(shù)中修復(fù)大面積下瞼前層缺損的遠(yuǎn)期效果，并對下瞼解剖和功能指標(biāo)進行定量分析。方法：收集2016年1月-2020年1月在河北省眼科醫(yī)院診治的大面積下瞼前層缺損患者共43例。所有患者眼瞼后層根據(jù)瞼板缺損情況做不同處理，前層均使用顳部眼輪匝肌蒂皮瓣修復(fù)，術(shù)后隨訪時間12～36個月。觀察指標(biāo)包括一期愈合情況、皮瓣存活率、皮瓣顏色和平整性，在下瞼位置和解剖功能方面通過下瞼緣角膜映光點距離（MRD2）、鞏膜暴露高度、瞼裂閉合不全高度進行定量評價。結(jié)果：術(shù)后1年復(fù)查，43例患者皮瓣均成活良好，顏色和質(zhì)地與周圍皮膚無明顯差異，供區(qū)瘢痕隱蔽;2例患者出現(xiàn)輕度眼瞼內(nèi)翻，2例患者出現(xiàn)眼瞼退縮伴眼瞼閉合不全，3例皮瓣肌蒂扭轉(zhuǎn)部位出現(xiàn)臃腫。術(shù)后1年MRD2、鞏膜暴露、眼瞼閉合均較術(shù)前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：顳部眼輪匝肌蒂皮瓣具有血供豐富、應(yīng)用靈活、瘢痕隱蔽等優(yōu)點，術(shù)后遠(yuǎn)期下瞼形態(tài)及功能均可達到滿意效果，是眼瞼重建手術(shù)中修復(fù)大面積下瞼前層缺損的可靠手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]皮瓣;眼輪匝肌;眼瞼腫瘤;眼瞼缺損;眼瞼重建;解剖功能

[中圖分類號]R622+.1? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0038-04

Quantitative Study on the Long-term Effect of Temporal Orbicularis Oculi Myocutaneous Flap in Repairing Large Anterior Layer Defect of Lower Eyelid

LIU Zhao-chuan1，SHI Jun-hu2，JIA Xin2，WANG Hui-xing2，BAI Ping2

（1.Beijing Tongren Eye Center，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China;2.Department of Ophthalmic Plastic and Lacrimal Disease，Hebei Provincial Eye Hospital，Xingtai 054001，Hebei，China）

Abstract： Objective? To observe and quantitatively evaluate the long-term effect of temporal orbicularis oculi myocutaneous flap in repairing the anterior layer defect of lower eyelid. Methods? A total of 43 patients with large anterior lower eyelid defect diagnosed and treated in Hebei Eye Hospital from January 2016 to January 2020 were collected. The posterior layer of the eyelid of all patients was treated differently according to the tarsal defect， and the anterior layer was repaired with a temporal orbicularis oculi muscle pedicle flap. The postoperative follow-up time was 12 to 36 months. Observation indicators included primary healing， flap survival rate， flap color， and flatness. Moreover， the position and functional recovery of the lower eyelid were quantitatively evaluated using margin reflex distance 2 （MRD2）， scleral show and lagophthalmos. Results? One year after surgery， the skin flaps of 43 patients survived well， the color and texture were not significantly different from the surrounding skin， and the donor site scar was hidden; 2 patients had mild eyelid inversion， 2 patients had eyelid retraction with incomplete eyelid closure， 3 flap muscle pedicle The torsion area was bloated. MRD2， sclera exposure， and eyelid closure at 1 year after surgery were all lower than those before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? The temporal orbicularis oculi myocutaneous flap manifested several advantages， such as rich blood supply， flexible application and hidden scar. Meanwhile， the anatomical， functional cosmetic effect of lower eyelid reached satisfied outcome postoperatively. In summery， it is a reliable surgical method to repair the anterior layer defect of lower eyelid.

Key words： flap; orbicularis oculi; eyelid defect; eyelid reconstruction; eyelid tumor; anatomical function

大面積下瞼缺損是指眼瞼缺損橫徑大于眼瞼全長1/2，縱向累及眼瞼全寬或者超出眼瞼寬度者[1]。大面積下瞼缺損的臨床修復(fù)難度極具挑戰(zhàn)性，除修復(fù)眼瞼缺損、恢復(fù)面部美學(xué)效果外，最大程度恢復(fù)眼瞼解剖和功能更為重要[2]。本研究系統(tǒng)性回顧2016年1月-2020年1月河北省眼科醫(yī)院眼整形科應(yīng)用顳部眼輪匝肌蒂皮瓣修復(fù)大面積下瞼前層缺損43例，并對下瞼解剖和功能的遠(yuǎn)期恢復(fù)效果進行定量分析，現(xiàn)報告如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2020年1月河北省眼科醫(yī)院眼整形科就診的大面積下瞼缺損患者43例（43只眼）。其中男性22例，女性21例，年齡45～90歲;基底細(xì)胞癌23例，皮脂腺癌15例，鱗狀細(xì)胞癌3例，外傷性全層缺損2例;眼瞼前層缺損范圍均大于1/2眼瞼長度，寬度達眶緣部或超過下眶緣部。本研究遵守《赫爾辛基宣言》的宗旨，并得到河北省眼科醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。本文所有病例的圖片和資料均獲得了患者的書面知情同意。

1.2 手術(shù)方法：全部患者眼瞼前層均使用顳部眼輪匝肌蒂皮瓣修復(fù)，后層缺損根據(jù)缺損范圍選擇拉攏縫合、瞼板結(jié)膜滑行移位和異體鞏膜、硬腭黏膜、鼻中隔黏膜修復(fù)。

1.2.1 顳部眼輪匝肌蒂皮瓣設(shè)計和步驟：①皮瓣設(shè)計時應(yīng)根據(jù)眼瞼前層缺損的部位、大小、形態(tài)及鄰近組織的松弛程度、患者的年齡和對外形的要求設(shè)計;②在顳區(qū)沿皮膚紋理方向水平向設(shè)計皮瓣，其形態(tài)與缺損區(qū)相同、各徑線均大于缺損區(qū)約2.0mm;③肌蒂位于皮瓣的中央部或近端，根據(jù)缺損面積和位置設(shè)計肌蒂寬度，其寬度一般為皮瓣長度的1/3，剝離時先從皮瓣遠(yuǎn)側(cè)端（顳側(cè)端）開始，自皮下脂肪層下剝離至蒂部后在肌層下分離至眶下緣中央部后將蒂部掀起;④在缺損區(qū)與供皮區(qū)間做皮下隧道或直接切開，將皮瓣水平或做≤180°旋轉(zhuǎn)移至皮膚缺損區(qū)，無張力對位縫合。

1.2.2 供皮區(qū)處理：采用創(chuàng)面邊緣皮膚及肌層潛行分離、拉攏縫合的方法關(guān)閉傷口，需分層縫合、避免死腔形成。

1.2.3 眼瞼后層修復(fù)：瞼板缺損范圍小于1/4可直接拉攏縫合;缺損范圍在1/4至1/2使用同側(cè)瞼板結(jié)膜滑行瓣、Hughes手術(shù)、外眥韌帶松解、異體鞏膜移植聯(lián)合穹隆部或球結(jié)膜修復(fù)[1];缺損范圍大于1/2者可行硬腭黏膜或鼻中隔黏膜移植修復(fù)。

1.2.4 手術(shù)后處理：輕加壓包扎7～10d，術(shù)后3d首次換藥，7d拆線。

1.3 隨訪及評估指標(biāo)：所有患者術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月門診復(fù)查，之后每半年復(fù)查1次。隨訪時評估皮瓣顏色、質(zhì)地、平整性和成活率，供皮區(qū)瘢痕情況以及患者滿意度。對下瞼功能和解剖的評估指標(biāo)包括下瞼緣角膜映光點距離（Margin reflex distance 2，MRD2）、鞏膜暴露高度、瞼裂閉合不全高度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以x?±s的方式表達，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）的方式表達。采用配對t檢驗比較治療前后MRD2、鞏膜暴露高度和瞼裂閉合不全高度差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 隨訪和手術(shù)外觀效果：所用患者隨訪12～36個月，平均隨訪26個月，術(shù)后1年復(fù)查時，43例患者皮瓣均成活良好，色澤和質(zhì)地與周圍皮膚無明顯差異，下瞼外觀平整且瘢痕淡化，供皮區(qū)皮膚瘢痕隱蔽;其中，3例患者皮瓣肌蒂扭轉(zhuǎn)部位出現(xiàn)臃腫、術(shù)后3月復(fù)查時行皮下組織修薄手術(shù)，下瞼外觀恢復(fù)平整;2例患者出現(xiàn)輕度眼瞼內(nèi)翻，因瞼緣皮膚與角膜無明顯磨擦接觸，予觀察處理;2例患者出現(xiàn)眼瞼退縮伴2mm眼瞼閉合不全，閉眼時角膜無暴露，未行處理。

2.2 下瞼解剖和功能定量評估：術(shù)后1年MRD2較術(shù)前平均值減小1.22mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年鞏膜暴露高度較術(shù)前平均值減小0.87mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年眼瞼閉合不全高度較術(shù)前平均值減小0.74mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，78歲，右眼下瞼腫物生長5年，反復(fù)破潰半年。病理診斷為右眼下瞼基底細(xì)胞癌。眼科檢查：右眼下瞼中央潰瘍累及瞼緣，病灶約8mm×8mm大小，病灶表現(xiàn)為邊緣隆起、潰瘍基地不平堅硬，瞼緣缺損。術(shù)中采取Mohs氏法[1]切除后，約4/5下瞼皮膚及外眥部皮膚缺損。術(shù)中在行眼瞼重建時，采用顳部眼輪匝肌蒂皮瓣通過皮下隧道旋轉(zhuǎn)180°至下瞼皮膚缺損區(qū)，同時供體區(qū)直接對位縫合。術(shù)后隨訪2年，患者術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，皮瓣顏色同周邊組織相近，雙側(cè)下瞼對稱 （見圖1） 。

3.2 病例2：某女，67歲，右眼下瞼腫物生長2年。眼科?？茩z查：右眼下瞼瞼緣部約6mm×8mm灰白色隆起，質(zhì)地較硬，其下緣可見潰瘍形成，邊界清楚，基底不平，有少量色素沉著。采用Mohs法切除病變組織，冰凍病理切片診斷為右眼下瞼基底細(xì)胞癌。右眼下瞼外側(cè)1/2全層缺損合并外眥部皮膚缺損。術(shù)中分前、后兩層修復(fù)全層缺損，利用缺損下方殘留的瞼板邊緣、下瞼縮肌和結(jié)膜形成復(fù)合瓣垂直向上滑行修復(fù)下瞼內(nèi)層，外層皮膚缺損則采用顳部眼輪匝肌蒂皮瓣修復(fù)。術(shù)后1年復(fù)查時可見術(shù)區(qū)眼瞼整體外觀良好、皮瓣顏色與周圍組織相近、皮膚表面平整、供皮區(qū)瘢痕隱蔽（見圖2）。

3.3 病例3：某女，68歲，右眼下瞼腫物生長5年，反復(fù)破潰半年。病理診斷為右眼下瞼基底細(xì)胞癌。眼科檢查：右眼下瞼中央潰瘍累及瞼緣，病灶大小約10mm×10mm，病灶表現(xiàn)為邊緣隆起、潰瘍基地不平堅硬，瞼緣缺損;術(shù)中采取Mohs氏法切除后，下瞼前層缺損約4/5。術(shù)中采用垂直滑行瞼板-結(jié)膜修復(fù)瞼緣缺損，顳部眼輪匝肌蒂皮瓣通過旋轉(zhuǎn)180°至下瞼皮膚缺損區(qū)，供體區(qū)直接對位縫合。術(shù)后隨訪2年，患者獲得良好的外觀，皮瓣成活、顏色同周邊組織相近，眼瞼瞬目正常（見圖3）。

4? 討論

大面積眼瞼組織缺損除引起容貌缺陷外，還可引起干眼、暴露性角膜炎、瞬目異常、眼瞼閉合不全等多種不良后果，如何對其實現(xiàn)外觀及功能的最大程度修復(fù)是眼整形醫(yī)生關(guān)注的熱點和難點之一[3]。成功修復(fù)眼瞼前層缺損需達到以下目標(biāo)[4]：①恢復(fù)眼瞼的解剖結(jié)構(gòu)和保護眼球，保持閉目良好;②重建眼瞼特有瞬目功能使淚膜能夠得到充分替換;③美容上達到令人可以接受的效果。臨床上常用的局部皮瓣[5]、“風(fēng)箏”皮瓣[6]、滑行皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣等對大面積眼瞼前層缺損達不到預(yù)期手術(shù)效果，傳統(tǒng)的游離皮片移植法存在血管再生與血運重建、皮膚早期及晚期收縮、皮片的色澤改變、皮膚的附屬器不能再生、神經(jīng)末梢長入緩慢等缺點[7]。

同傳統(tǒng)的游離皮片移植術(shù)相比，顳部眼輪匝肌蒂皮瓣修復(fù)大面積下瞼皮膚缺損具有一定的優(yōu)點：①形態(tài)學(xué)方面：顳部眼輪匝肌皮瓣是眼瞼周邊最理想的供皮區(qū)，且可提供面積相對其他區(qū)域充足、位置更加隱蔽[8];②解剖學(xué)方面：眼輪匝肌為一環(huán)形扁肌，分為眶部、眶隔前部和瞼板前部。McCord等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥部眼輪匝肌對維持眼瞼的正常張力和位置、促使淚液排流及瞬目反射起主要作用。相反，內(nèi)眥部以外的眼輪匝肌上述作用非常少、主要在用力閉眼時起作用。因此，只要保留內(nèi)眥部眼輪匝肌、切除眶隔前部及眶部或甚至切除瞼板前部眼輪匝肌，患者眼瞼仍保留正常的瞬目反射及排淚功能。此外，Difrancesco等[10]認(rèn)為下瞼眼輪匝肌不是由面神經(jīng)顴支單一支配，面神經(jīng)頰支也起著重要的支配作用，內(nèi)眥部眼輪匝肌主要由面神經(jīng)頰支支配。顳部眼輪匝肌蒂皮瓣分離切取的是外側(cè)眶隔前部及眶部眼輪匝肌，保留了瞼板前部及功能重要的內(nèi)眥部眼輪匝肌。同時蒂部分離至眶下孔垂線后一般不往內(nèi)側(cè)分離，手術(shù)不會損傷頰支分支。因此，手術(shù)不會因為眼輪匝肌的切取及其個別支配神經(jīng)分支的損傷而導(dǎo)致眼瞼閉合異常及下瞼位置異常;③皮瓣蒂部的制作方面：眼輪匝肌寬而薄、分布廣泛且表淺，使蒂部制作簡單靈活，便于修復(fù)眼瞼內(nèi)側(cè)組織缺損。

手術(shù)要點及注意事項：①術(shù)前要評估顳部供皮區(qū)可取皮瓣大小，外眥至顳區(qū)發(fā)際線的距離為該區(qū)可提供的最大皮瓣長度，用拇指與食指在平行瞼裂方向夾捏、所能捏起的皮膚為可提供的最大皮瓣寬度。皮瓣切取的形狀要與下瞼缺損區(qū)域的形狀相適宜、一般各徑線超過缺損面積邊緣2mm;②如供皮區(qū)皮膚緊張，必要時可先行皮膚擴張以增加皮瓣面積;③皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點以不超過下瞼中線為宜，若旋轉(zhuǎn)軸點需超過眶下孔而向內(nèi)移時，應(yīng)盡量將眼輪匝肌表面的皮下組織一并游離，防止損傷皮下組織和眼輪匝肌之間的血管網(wǎng)蒂;④皮瓣的蒂部寬度應(yīng)不少于1/4皮瓣長度，當(dāng)行眼瞼全層再造時，為了最大限度獲取血供，顳側(cè)皮瓣部分可考慮連同SMAS（面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)，Superficial musculo-aponeurotic system）筋膜一并切取[11];⑤術(shù)后早期出現(xiàn)的皮瓣青紫、水腫，與蒂部腫脹血液回流不暢有關(guān)，故術(shù)后對皮瓣區(qū)給予適當(dāng)?shù)貕毫Π?，能有利于血液回流，減輕皮瓣水腫;⑥術(shù)中逐層對位縫合、術(shù)后加壓包扎要適度，防止因壓迫過度引起缺血性壞死，過松易引起出血及瓣膜下腔隙，引起愈合不良。

正常情況下，下瞼緣位于角膜下緣水平，無鞏膜暴露和閉合不全。對于老年患者，由于皮膚松弛、瞼板和內(nèi)外眥韌帶張力下降，下瞼緣位置可發(fā)生下移。而眼瞼惡性腫瘤患者常伴瞼緣和近瞼緣部組織潰爛、缺失，臨床上可表現(xiàn)為鞏膜暴露和閉合不全。本研究患者術(shù)后2例出現(xiàn)輕度眼瞼內(nèi)翻和2例眼瞼閉合不全的患者均為內(nèi)層采用異體鞏膜-結(jié)膜修復(fù)下瞼的全層缺損，考慮是術(shù)后下瞼后層瘢痕攣縮所致，由于眼緣皮膚與角膜無明顯磨擦接觸以及眼瞼閉合不全患者無明顯角膜暴露，均未行特殊處理。此處可看出，手術(shù)臨床效果佳。

本研究中手術(shù)前、后的下瞼解剖和功能定量評估數(shù)據(jù)顯示：術(shù)后1年MRD2較術(shù)前平均值減小1.22mm，術(shù)后1年鞏膜暴露高度較術(shù)前平均值減小0.87mm，術(shù)后1年眼瞼閉合不全高度較術(shù)前平均值減小0.74mm，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明：重建后的下瞼除能完全恢復(fù)正常解剖位置外，且與術(shù)前相比還有明顯改善。

綜上所述，顳部眼輪匝肌蒂皮瓣具有血運豐富、成活率高，瘢痕隱蔽和術(shù)后遠(yuǎn)期眼瞼形態(tài)及功能良好的優(yōu)點。在大面積下瞼缺損重建中，顳部眼輪匝肌蒂皮瓣修復(fù)前層缺損聯(lián)合個性化眼瞼后層缺損修復(fù)可獲得良好的解剖重建和生理功能以及美學(xué)效果。

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[收稿日期]2021-05-12

本文引用格式：劉兆川，史俊虎，賈鑫，等.顳部眼輪匝肌蒂皮瓣修復(fù)大面積下瞼前層缺損的臨床效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：38-41.