耳后復(fù)合組織游離移植在面部黑素細(xì)胞痣治療中的應(yīng)用

任盼 馬富鑫 余震 王璇 方超 趙聰穎

[關(guān)鍵詞]黑素細(xì)胞痣;真皮下血管網(wǎng);面部美容亞單位;復(fù)合組織;游離移植

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）11-0001-03

The Application of Free Transplantation for Postauricular Complex Tissue to Repair Skin and Soft Tissue Defects after Facial Melanocyte Nevus Resection

REN Pan1，MA Fu-xin1，YU Zhen1，WANG Xuan1，F(xiàn)ANG Chao2，ZHAO Cong-ying1

（1.Department of Burn and Plastic Surgery， Tangdu Hospital， Air Force Military Medical University， Xian 710038，Shaanxi，China; 2.School of Pharmacy Department of Pharmacology， Air Force Military Medical University， Xian 710032，Shaanxi，China ）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy of free transplantation for postauricular complex tissue to repair skin and soft tissue defects after facial melanocyte nevus resection. Methods? From 2015 to 2018， 32 cases with facial melanocyte nevus， 15 cases of nasal wing， 12 cases of upper lip， 5 cases of nasal dorsum， and the size of melanocyte nevus was 6-15mm. After the skin biopsy was completely removed， the postauricular complex tissue was resected according to the size and depth of the wound for free transplantation， and the postoperative appearance evaluation table on the scale of 1-10 for color， texture， cicatrix， and the satisfaction survey was conducted. Results? All the complex tissue flaps of 32 patients were survived. After 1 year follow-up， the color and texture of the flaps were close to the surrounding area， no cicatrix hyperplasia， and the evaluation was excellent. The patient satisfaction was 90%.? Conclusion? The free transplantation for postauricular complex tissue can be used to repair the wounds after the removal of melanocytes from the special facial parts. The operation is simple， safe and has high postoperative satisfaction. Its worthy of popularizing.

Key words： melanocyte nevus; subdermal vascular network; facial subunit; complex tissue; free transplantation

黑素細(xì)胞痣（Melanocyte nevus，MN）在皮膚上最為常見(jiàn)，并且通常活檢結(jié)果為良性病變，但是它卻是黑素瘤的危險(xiǎn)因素或者癌前病變[1]。黑素細(xì)胞痣分為先天性和后天性，可分布于體表各個(gè)部位[2-3]。先天性的黑素細(xì)胞痣存在惡變的可能，后天性的黑素細(xì)胞痣則比較穩(wěn)定，稱為獲得性黑素細(xì)胞痣（Acquired melanocytic nevus，AMN），其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，痣細(xì)胞的起源也不確定[4-6]。手術(shù)切除的方法較徹底，但術(shù)后需要解決創(chuàng)面修復(fù)的問(wèn)題，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)面部黑痣直徑<6mm時(shí)可直接縫合，黑痣面積較大者可采用分次切除、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮片移植、擴(kuò)張器置入等手術(shù)方法[7-8]。但這一經(jīng)驗(yàn)也并非絕對(duì)，對(duì)于鼻、眼、上唇等美容亞單位，即使較小面積的缺損，直接縫合往往會(huì)導(dǎo)致局部皮膚軟組織結(jié)構(gòu)牽拉變形，或形成貓耳畸形等，若應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移等方法，則會(huì)增加輔助切口，影響術(shù)后的美容效果，針對(duì)腫瘤擴(kuò)大切除后的修復(fù)大多采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移的修復(fù)。但是對(duì)于痣切除來(lái)說(shuō)，患者往往難以接受較多的手術(shù)輔助切口，因此，在進(jìn)行手術(shù)修復(fù)時(shí)，既要保證功能又要兼顧外觀[9]。本文探討的是位于面部美容亞單位的中等大小顏面部黑痣，采用直接縫合、分次切除或者局部皮瓣轉(zhuǎn)移效果不佳者，筆者應(yīng)用皮膚活檢器環(huán)形切除，并進(jìn)行耳后復(fù)合組織移植，術(shù)后觀察手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年-2018年門(mén)診32例面部黑素細(xì)胞痣患者，年齡為16～55歲，其中男性10例，女性22例。黑痣部位分布如下，其中鼻翼部15例，上唇部12例，鼻背部5例，黑痣大小為6～20mm。若黑痣直徑較小，手術(shù)切除后可以直接縫合，不采取該術(shù)式;術(shù)前需評(píng)估耳后供皮區(qū)皮膚松弛狀態(tài)，若黑痣切除范圍大，供皮區(qū)不能直接拉攏縫合，盡量不采取該術(shù)式，可改由鎖骨上或上臂內(nèi)側(cè)作為供皮區(qū)。

1.2 手術(shù)方法：患者常規(guī)消毒鋪巾后，0.5%利多卡因+1/20萬(wàn)U去甲腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉手術(shù)部位，根據(jù)黑素痣大小，選取合適直徑的圓形皮膚活檢器，在距離黑素痣邊緣1mm處進(jìn)行切取，旋轉(zhuǎn)皮膚活檢器，環(huán)形切除黑素細(xì)胞痣達(dá)皮下脂肪層，基底部以手術(shù)刀剝切的方式進(jìn)行（當(dāng)黑素細(xì)胞痣形狀不規(guī)則時(shí)，可不用皮膚活檢器切取，美蘭劃線標(biāo)記后，以手術(shù)刀直接切除）。隨后使用同一皮膚活檢器于耳后環(huán)形切取復(fù)合組織皮瓣，可依據(jù)黑素痣切除后的創(chuàng)面深度，保留適當(dāng)皮下組織。耳后供區(qū)創(chuàng)面給予拉攏縫合，若形成“貓耳畸形”則要給予修復(fù)。將復(fù)合組織瓣移植于痣切除后的創(chuàng)面處，確保復(fù)合組織瓣與創(chuàng)面貼合緊密，皮緣以7-0尼龍線間斷縫合，并留取打包線，打包固定。術(shù)后耳后傷口給予常規(guī)換藥，7d拆線。復(fù)合組織皮瓣移植處，術(shù)后8d拆除打包縫合線，并給予抗瘢痕治療至少12周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：結(jié)果評(píng)價(jià)主要從外觀和滿意度兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行。外觀方面主要通過(guò)色澤、美觀度、瘢痕以及功能評(píng)分判斷，分值為0～10分，分值越高代表色澤、美觀度等越好。最后再對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，完全滿意：切除完整，外觀良好，無(wú)色差，無(wú)明顯瘢痕增生;比較滿意：完整切除，稍有色差，局部外形存在輕度不對(duì)稱或輕度瘢痕增生;不滿意：切緣復(fù)發(fā)，瘢痕增生明顯，生活和心理受到較大影響。滿意度=（完全滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 外觀評(píng)價(jià)：手術(shù)前后患者面部外觀比較可見(jiàn)術(shù)后皮膚色澤、美觀度以及功能評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患者滿意度調(diào)查：患者術(shù)后半年隨訪滿意度情況：32例患者完全滿意26例，占比81.25%;比較滿意4例，占比12.5%;不滿意2例，占比6.25%。滿意度為93.75%。32例移植復(fù)合組織全部成活，外觀良好，無(wú)臃腫、攣縮、瘢痕增生等，色素及質(zhì)地與面部周圍組織相近。有兩例患者植皮區(qū)域有輕度色素沉著，邊緣輕度瘢痕增生。給予建議后期可行激光治療改善。

2.3 典型病例：某患者鼻背部黑痣20年余，直徑約為6mm，設(shè)計(jì)手術(shù)切除范圍沿痣周圍擴(kuò)大1mm切除，同側(cè)耳后取7mm復(fù)合組織瓣，并移植至創(chuàng)面，打包縫合，耳后創(chuàng)面可直接拉攏后美容縫合。一周后拆除打包紗布，創(chuàng)面完全愈合后給予外涂硅酮凝膠等常規(guī)抗瘢痕治療。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查可見(jiàn)鼻背部植皮區(qū)域愈合良好，無(wú)明顯瘢痕增生，僅有輕度色素沉著。見(jiàn)圖1～2。

注：A.沿黑痣邊緣1mm做切口標(biāo)記;B.環(huán)形切除黑痣到脂肪層;C.耳后取相同直徑復(fù)合組織瓣;D.切除組織的直徑與取皮直徑相同;E.耳后供皮區(qū)直接拉攏縫合;F.鼻背植皮區(qū)域打包縫合

圖1? 術(shù)中黑痣切除并行耳后復(fù)合組織移植

2.4 結(jié)論：采用復(fù)合組織游離移植修復(fù)面部黑素痣，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，且術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍皮膚接近，對(duì)面部的損傷程度達(dá)到最小。加之耳后供皮區(qū)切口瘢痕隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn)。術(shù)后患者滿意度普遍較高，因此該術(shù)式值得被推廣應(yīng)用。

3? 討論

面部黑素細(xì)胞痣是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，基于美觀的需求，大多數(shù)患者具有治療的需求及意愿，且患者對(duì)治療效果的期望值普遍較高。對(duì)于直徑較小、比較表淺的黑素細(xì)胞痣，激光、化學(xué)等治療方法即可取得良好效果，雖然失去了病理檢驗(yàn)的機(jī)會(huì)，但對(duì)于醫(yī)師和患者都是比較容易接受的。但是對(duì)于直徑或者面積較大的黑痣，往往需要采取整形外科手術(shù)的方法來(lái)治療，手術(shù)時(shí)需多方面因素綜合考慮，方可達(dá)到滿意的治療效果。

3.1 適應(yīng)證的選擇：目前切除面部MN的術(shù)式較多，一般根據(jù)MN的寬度和長(zhǎng)寬比進(jìn)行階梯式的手術(shù)方式[10]。但對(duì)于顏面部MN患者，往往美觀方面的心理需求非常強(qiáng)烈，對(duì)術(shù)后的期望值也非常高，傳統(tǒng)的階梯式的手術(shù)方式均存在缺點(diǎn)，對(duì)于心理承受能力較差的患者是不被接受的。如：一般情況下直徑<6mm的MN，可直接切除縫合。但是為了避免術(shù)后“貓耳畸形”的出現(xiàn)，梭形切除后往往會(huì)形成一個(gè)長(zhǎng)約10mm的手術(shù)切口。對(duì)于面部美容亞單位的一些黑素痣，即使直徑更小，直接縫合都會(huì)影響亞單位的美學(xué)結(jié)構(gòu)，從而影響外觀，不被患者接受;采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)也存在以下缺點(diǎn)：①皮瓣臃腫，需二次手術(shù)修復(fù);②增加輔助切口，術(shù)后瘢痕明顯;③MN位于美容亞單位，局部皮瓣轉(zhuǎn)移對(duì)單位內(nèi)組織破壞較多，影響美觀。這些缺點(diǎn)更難被患者所接受。因此尋找一種損傷小、操作簡(jiǎn)單、效果較好的手術(shù)方式是十分必要的。

耳后皮膚色澤、質(zhì)地與面部最為接近，切口隱蔽，可作為MN切除后修復(fù)組織的天然供區(qū)。寧金龍等報(bào)道應(yīng)用帶真皮下血管網(wǎng)的復(fù)合組織修復(fù)耳鼻缺損的最大寬度26mm[11-12]。耳后供皮區(qū)可切取組織量因人而異，一般平均直徑<20mm的耳后創(chuàng)面可直接縫合，且傷口張力較小，術(shù)后遺留瘢痕不明顯。因此該手術(shù)適應(yīng)證可總結(jié)如下：①黑素細(xì)胞痣直徑>6mm，<20mm，形狀規(guī)則或不規(guī)則，需皮瓣或者植皮治療;②眼、鼻、上唇等美容亞單位黑素細(xì)胞痣，雖直徑<6mm，直接縫合影響外觀者;③患者美容要求較高，不能接受輔助切口、或者更大的手術(shù)傷口者。

3.2 病理生理機(jī)制：耳后復(fù)合組織切取包括全層皮膚、真皮下血管網(wǎng)及少量薄層脂肪組織;薄層脂肪組織根據(jù)面部缺損組織量而定。復(fù)合組織移植初期營(yíng)養(yǎng)支持主要依靠面部受區(qū)組織滲液，48h后進(jìn)入血管形成期。血管形成期的血管類型有：①創(chuàng)緣血管與復(fù)合組織血管的直接接觸建立連接;②受區(qū)血管沿移植組織原有內(nèi)皮管道或退變的血管長(zhǎng)入;③受區(qū)血管直接穿入真皮內(nèi)形成血管網(wǎng)。面部黑素痣切除后形成的創(chuàng)面，多為垂直立體圓柱形缺損，擴(kuò)大了與移植組織接觸面積，保證初期組織滲液營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)接觸面，從而保證初期成活;皮膚活檢器環(huán)形切除病變組織和耳后復(fù)合組織，創(chuàng)面銳利、平滑，保證耳后復(fù)合組織與受區(qū)完美貼合，為血管形成期復(fù)合組織的血供建立提供了解剖基礎(chǔ)。另外有研究表明真皮下血管具有強(qiáng)有力的纖維蛋白溶解活力，發(fā)生栓塞的幾率大大減少。周剛等對(duì)血管形成期也進(jìn)行了詳細(xì)的試驗(yàn)研究，術(shù)后12h與受床開(kāi)始建立直接血管關(guān)系;24h皮片中出現(xiàn)血液流通，48～72h真皮下血管網(wǎng)與受區(qū)血管多處吻接，建立了良好的血運(yùn)[13]。

3.3 優(yōu)缺點(diǎn)：面部黑素痣切除后原位修復(fù)，損傷小，尤其是位于美容亞單位的黑痣，不破壞局部結(jié)構(gòu)，不做輔助切口，術(shù)后瘢痕小。耳后復(fù)合組織色素、質(zhì)地與面部接近，切取簡(jiǎn)單，可直接縫合，愈后瘢痕小且隱蔽。耳后復(fù)合組織真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，移植于面部成活率高，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)率。但是耳后復(fù)合組織游離移植的術(shù)式也存在一定的局限性，如受區(qū)可能會(huì)發(fā)生一定程度的色素沉著;若受區(qū)創(chuàng)面較大，皮瓣有可能不能成活;供區(qū)及受區(qū)邊緣瘢痕增生的情況等，因此要把握好手術(shù)的適應(yīng)證。

3.4 注意事項(xiàng)：面部黑素痣細(xì)胞耳后復(fù)合組織移植手術(shù)操作非常簡(jiǎn)單，術(shù)后復(fù)合組織成活率高，但是需要注意細(xì)節(jié)，否則會(huì)影響手術(shù)的效果，甚至引起一些并發(fā)癥。①面部黑素切除范圍距離黑痣約1mm，否則術(shù)后容易復(fù)發(fā);②鼻部皮脂腺豐富，黑痣切除深度達(dá)皮膚全層，否則術(shù)后容易形成皮脂腺囊腫;③鼻部皮膚容易感染，術(shù)中嚴(yán)格消毒，酒精反復(fù)擦洗皮膚，術(shù)后加強(qiáng)換藥;④術(shù)后打包固定力度適中，力度過(guò)大影響復(fù)合組織血管化，力度過(guò)小容易出血影響復(fù)合組織成活。

綜上，復(fù)合組織皮瓣移植修復(fù)面部黑素痣，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，術(shù)后皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍皮膚接近，對(duì)面部的損傷達(dá)到最小，耳后瘢痕隱蔽，不明顯?；颊邼M意度較高，因此是一種值得推廣的手術(shù)方法。

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[收稿日期]2020-10-12

本文引用格式：任盼，馬富鑫，余震，等.耳后復(fù)合組織游離移植在面部黑素細(xì)胞痣治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：1-4.